吸氧疗法北京协和医院.ppt

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1、氧疗,北京协和医院杜斌,QUIZ,鼻导管吸氧1 lpm时FiO2=21%+4 x 1%=25%鼻导管吸氧10 lpm时FiO2=21%+4 x 10%=61%?鼻导管吸氧20 lpm时FiO2=21%+4 x 20%=101%!,Quiz,请正确命名以下氧疗装置,Quiz,在标定的吸氧流量下,以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少?,氧疗的现状,住院患者最普遍应用的治疗 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗,Small D,Duha A,Wieskopf B,et al.Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients.Am J Med 1992;9

2、2:591-595,氧疗的现状,Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801,氧疗的目的,纠正低氧血症或可疑的组织缺氧降低呼吸功缓解慢性缺氧的临床症状预防或减轻心肺负荷,氧疗的适应症,ACCP/NHLBI推荐意见心跳呼吸骤停低氧血症(PaO2 24 bpm),氧疗的适应症,吸入空气时,PaO2 60 mmHg或SaO2 90%PaO2或SaO2低于预期水平对于新生儿,PaO2 50 mmHg或SaO2 88%,氧疗的适应症,低氧血症,低血压,呼吸窘迫创伤或其他急性病,CO中毒,严重贫血围手

3、术期应用抑制呼吸的药物,如阿片,需要氧疗的其他情况,急性心肌梗塞心源性肺水肿肺心病CO中毒围手术期肺间质纤维化,梗阻性气道疾病急性加重哮喘COPD支气管扩张囊性纤维化ARDS,组织缺氧,决定组织氧输送的因素充分的通气气体交换循环功能,组织缺氧的类型,低氧性缺氧(hypoxemic hypoxia)FiO2或PiO2过低低通气V/Q失调:肺炎(通气减少而灌注不变)COPD(发热时灌注大量增加,而通气增加有限)弥散障碍:如ARDS分流:包括肺内或肺外分流,组织缺氧的类型,贫血性缺氧(anemic hypoxia)血红蛋白水平降低CO中毒失血过多高铁血红蛋白,组织缺氧的类型,循环性缺氧(circul

4、atory hypoxia)心率减慢心输出量降低休克栓塞,组织缺氧的类型,组织中毒性缺氧(histotoxic hypoxia)氰化物中毒酒精中毒,组织缺氧的原因,动脉低氧血症吸入氧分压过低(高海拔)肺泡低通气(睡眠呼吸暂停,阿片过量)通气血流比例失调(急性哮喘,肺不张)右向左分流氧合血红蛋白输送系统功能衰竭组织灌注不足血红蛋白低氧解离曲线异常(血红蛋白病,高碳氧血红蛋白)细胞内酶的异常(氰化物中毒,全身性感染),组织缺氧的诊断,临床表现缺乏特异性意识改变呼吸困难紫绀呼吸频数心律失常昏迷,组织含氧总量,动脉缺氧的耐受性,在静息患者,即使呼吸功能衰竭导致最严重的临床低氧血症,也不会引起全身组织厌

5、氧代谢,吸氧与动脉氧合及氧输送,动脉氧分压,氧输送,吸氧时PaO2升高 组织氧输送增加,氧减少全身血流,除肺循环外,氧对其他血管床均为血管收缩剂吸氧常伴随心输出量降低低氧对心脏的刺激作用氧具有负性肌力作用,氧疗装置的分类,低流量装置,高流量装置,低流量吸氧装置,提供固定的氧流量不一定高于患者的分钟通气量FiO2可变患者用力吸气时,同时吸入部分空气,鼻导管,恒定氧流量鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir)平均容积50 ml相当于解剖死腔的1/3,鼻导管,吸入氧浓度不确定24 32%(吸氧流量1 6 lpm)高流量可能引起患者不适导致鼻腔粘膜干燥氧流量 5 lpm时,FiO2不再增加,鼻导管

6、,Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801,低流量吸氧装置,Tidal volume500mlRespiratory rate 20bpmInspiratory time 1secExpiratory time 2secAnatomic reservoir*50ml*nose,nasopharynx,oropharynx*1/3 of the anatomic deadspace,低流量吸氧装置,Nasal cannulaOxygen flow6lpm(100 ml/sec)True

7、Texp1.5sec,低流量吸氧装置,鼻导管,Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801,FiO2=0.21+0.04 x 氧流量(lpm)?,低流量吸氧装置,Tidal volume250mlRespiratory rate 20bpmInspiratory time 1secExpiratory time 2secAnatomic reservoir*50ml*nose,nasopharynx,oropharynx*1/3 of the anatomic deadspace,低流量吸

8、氧装置,Nasal cannulaOxygen flow6lpm(100 ml/sec)True Texp1.5sec,低流量吸氧装置,分钟通气量与FiO2,Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801,分钟通气量与FiO2,Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801,鼻导管,优点使用方便耐受良好活动自如,方便吃饭及交谈,缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(0.40)不能用

9、于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或粘膜干燥容易移位,鼻导管:注意事项,氧流量最大5 6 lpm如需 5 lpm,应更换其他吸氧装置可能引起皮肤刺激或破溃避免固定过紧检查鼻孔或耳廓有无压迫无需湿化瓶氧流量 4 lpm时,使用湿化瓶可使患者感觉舒适,普通面罩,最常用的吸氧装置密闭性差,通气孔较大 利于空气进入储氧部分(reservoir)FiO2高于鼻导管,但仍不固定FiO2 0.60若患者为低通气,CO2可能蓄积在reservoir内,造成高碳酸血症,普通面罩,普通面罩,普通面罩,优点吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60差别不显著,缺点分钟通气量大的患者很难达到高FiO2保持密闭是提高FiO2的前提

10、影响饮食及交谈可能导致皮肤刺激不适于长期使用不准确,普通面罩:注意事项,氧流量至少6 lpm冲走呼出气中的CO2防止重复吸入CO2不应使用湿化瓶将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适,储氧面罩(部分重复吸入),=普通面罩+储氧气囊外观与非重复吸入面罩相似储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣储氧气囊内充满氧气 提高FiO2呼出气与气囊中氧气混合呼气流量大于氧流量时,储氧面罩(部分重复吸入),面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高FiO2患者发生CO2潴留的可能性大,储氧气囊面罩(部分重复吸入),储氧面罩(非重复吸入),=普通面罩

11、+储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣一侧 vs.两侧,储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩,优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2短期应用有效不会导致粘膜干燥,缺点需要密闭可能导致不适可能刺激皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗不应长期使用,储氧气囊面罩:注意事项,任何时候储气囊必须保持充满状态如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶,低流量吸氧装置,FiO2可变适用范围病情稳定,呼吸形态正常分钟通气量 1

12、0 lpm呼吸频率 20 25 bpm潮气量 700 800 ml,低流量吸氧装置:适应症,潮气量300 700 ml呼吸频率 25 bpm呼吸形式规律,一致,高流量吸氧装置,提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍 40 lpm保证患者所吸入的氧气不被空气稀释FiO2维持恒定,麻醉气囊,Bag-mask-valve,anesthesia bag面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气吸气时,由气囊提供氧气,不与空气混合FiO2固定,Venturi面罩,利用机械Venturi原理增加面罩的氧气流量限制进入面罩的空气流量不同种类的venturi面罩FiO2 24 28%(4 lpm)FiO2 35 40%(

13、8 lpm),Venturi面罩与普通面罩,Venturi面罩,Venturi面罩,Bernoulli effect1/2 2+p=constant:密度:速度p:压力,吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响气流流速 最大吸气流速,Venturi面罩,Venturi面罩,Venturi面罩,优点提供恒定的FiO2适用于COPD患者,缺点不能提供高的FiO2,Venturi面罩:注意事项,确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确不应使用湿化瓶,空气氧气混合器,利用中央供气系统50 psi的空气及氧气可连接呼吸机FiO2 0.21 1.00可连接流量表(flow meter),气雾装

14、置,例如:雾化面罩(aerosol mask),面帐(face tent),T管(T-piece),气管切开面罩(tracheostomy collar,tracheostomy mask)氧气通过湿化瓶,从另一端将空气吸入需调节氧流量,提供超过分钟通气量,维持FiO2恒定的氧流量,气雾装置:雾化面罩,气雾装置:氧气帐,多用于儿童FiO2难以控制氧流量8 15 lpm用途哮吼会厌炎,气雾装置:T管,气雾装置:气管切开面罩,高流量吸氧装置,适用范围需要固定FiO2:如肺气肿需要高浓度FiO2:如ARDS,不同吸氧装置的比较,吸气峰流速,分钟通气量约为15 L/min假设为恒定流速(MV 15 l

15、pm)鼻导管吸氧2 L/min,同时吸空气13 L/minFiO2=(1 x 2+0.21 x 13)/15=0.31假设为恒定流速(MV 30 lpm)鼻导管吸氧2 L/min,同时吸空气28 L/minFiO2=(1 x 2+0.21 x 28)/30=0.26,低流量面罩,最大流量仅为15 L/min吸氧浓度不固定,氧疗初始设置,不同吸氧装置的用途,不同吸氧装置的用途,氧疗的并发症,呼吸抑制吸收性肺不张晶状体后纤维组织形成粘膜纤毛活动减弱氧中毒火灾危险湿化或雾化系统微生物污染,二氧化碳分压升高,CO2潴留(carbon dioxide retention)氧疗所致PaCO2升高COPD,

16、脊柱侧凸高碳酸性呼吸功能衰竭(hypercapnic respiratory failure)其他原因所致PaCO2升高,通气功能衰竭,呼吸肌肉力量减弱颅内病变(头颅创伤和药物过量)神经肌肉接头病变(重症肌无力,Guillain-Barre,神经原病)肌肉病变(严重低钾),呼吸肌肉负荷增加阻力增加(气道梗阻)顺应性降低(感染,水肿,肋骨骨折,肥胖)任何原因引起的呼吸频率加快,氧疗所致二氧化碳潴留,罕见传统解释并不成立分钟通气量和呼吸频率并不改变可能原因氧疗缓解缺氧性血管收缩,从而导致死腔通气增加低氧及高碳酸时呼吸驱动力反应下降Haldane效应(血红蛋白被O2饱和后,携带CO2的能力下降),R

17、obinson TD,Freiberg DB,Regnis JA,Young IH.The role of hypoventilation and ventilation-perfusion redistribution in oxygen-induced hypercapnia during acute exacerbations of COPD.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1524-1529.,肺功能障碍时的二氧化碳潴留,FEV1 1 L时COPD患者并不常见反映COPD严重程度的指标代偿性真红细胞增多症肺功能情况药物治疗情况动脉血气分析,Quiz

18、,请正确命名以下氧疗装置,Quiz,在标定的吸氧流量下,以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少?,Quiz,以下疾病时应使用哪种吸氧装置?急性重症哮喘病情稳定的术后患者心源性休克COPD急性加重,Quiz,以下疾病应使用哪种吸氧装置?,病情稳定的术后患者,心源性休克,急性重症哮喘心源性休克,COPD急性加重,Quiz,重症COPD应给多少氧?,Quiz,重症COPD应给多少氧?根据病情有所不同,并无限制,病例,60岁女性COPD患者,因肺炎入院病情恶化,生命体征如下:困倦体温34C血压80/60mm HgHR 110 bpmRR 30 bpm胸廓运动无力,病例,护士使用带有储气囊的面罩给氧15 L/min医生改为28%Venturi面罩PaCO2高及COPD病史SpO2 92%55%ABG:7.2/9.0(69.2)/4.5(46)/26应当如何处理?,病例,这不仅是COPD急性发作,而是濒临呼吸骤停通气功能衰竭 急性二氧化碳潴留胸廓几乎没有运动碳酸氢根相对正常吸入高浓度氧手法通气,总结,氧疗使用过度,不应将氧疗作为常规PaO2和SaO2不应作为氧疗指标注意各种吸氧装置的区别,