美国MRSA指南解读.ppt

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1、,美国感染病协会（IDSA）2011年MRSA感染指南解读,Clinical Practice Guidelines by the IDSA for the Treatment of MRSA Infections in Adults and Children,Contents,指南概要,1,万古霉素以外抗MRSA药物,2,不同感染部位治疗推荐,3,万古霉素相关内容,4,指南概要,2011年1月4日，美国感染性疾病学会（IDSA）发布MRSA感染患者的循证治疗指南,IDSA发布的第一个专门针对MRSA的指南，参考1961-2010年PUBMED文献,CA-MRSA SSTI,对于化脓性蜂窝织炎

2、门诊患者，在培养结果得出前，推荐针对CA-MRSA行经验性治疗5-10天（A-）。对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对B族溶血性链球菌感染行经验性治疗（A-）。对于-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对CA-MRSA进行经验性覆盖。推荐治疗5-10天（A-）。目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI（A-）。,复杂性SSTI住院患者,对于复杂性SSTI住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前进行MRSA经验性治疗7-14天。对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性SSTI培养（A-）。,复发性

3、SSTI,口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规去定植（A-）。若应用预防措施后感染仍复发，可联用利福平去定植（C-）。若既往出现过1次以上MRSA感染，不推荐在去定植前常规筛查培养，亦不推荐在无活动性感染时行去定植后常规监测培养（B-）。,菌血症和感染性心内膜炎,非复杂性菌血症成年患者应至少接受2周万古霉素（A-）或达托霉素静注治疗（A-）。对于复杂性菌血症，据感染程度治疗4-6周。对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6周万古霉素（A-）或达托霉素（A-）静注治疗。对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上添加庆大霉素（A-）或利福平（A-）。,菌血症和感染性心内膜炎,推

4、荐在初始培养阳性后2-4天再次进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况（A-）。推荐对全部菌血症成人患者行超声心动图检查；经食管超声心动图优于经胸壁超声心动图（A-）。若出现大型赘生物、治疗2周内发生1次以上栓子事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或菌血症等情况，推荐评估瓣膜置换术（A-）。对于人工瓣膜感染性心内膜炎，推荐万古霉素和利福平联用6周，继以庆大霉素治疗2周（B-）。推荐早期评估瓣膜置换术（A-）。,肺炎,对于住院治疗的严重社区获得性肺炎患者，推荐在痰和（或）血培养结果得出前行MRSA经验性治疗（A-）。对于医院获

5、得性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，若为敏感菌株，可根据感染程度，行7-21天的万古霉素、利奈唑胺（A-）或克林霉素（B-）治疗。对于伴脓胸者，应联用抗MRSA治疗和引流（A-）。,骨和关节感染,骨髓炎主要治疗方法为手术清创和引流。抗生素最佳给药途径及治疗时间尚不明确（8周，A-）。对于并发菌血症者，清除菌血症后应加用利福平。化脓性关节炎应行关节腔引流清创，治疗3-4周（A-）。对于症状持续时间较短（3周）且植入物稳定的早发（术后2个月内）或急性出血性人工关节感染，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、TMP-SMX、四环素类或克林霉素治疗。,骨和

6、关节感染,若植入物不稳定、出现迟发感染或症状持续较久，应即刻清创并取出植入物（A-）。当脊柱植入物早发感染（术后30天内）或位于活动性感染区域时，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后长期口服药物治疗。对于迟发感染，在任何适宜的情况下均推荐取出植入物（B-）,指南概要,Contents,指南概要,1,万古霉素以外抗MRSA药物,2,不同感染部位治疗推荐,3,万古霉素相关内容,4,其他抗MRSA药物,-Clindamycin.（克林霉素）-Daptomycin.（达托霉素）-Linezolid.（利奈唑胺）-Quinupristin-Dalfopristin.（辛纳西）-Rifampi

7、n.（利福平）-Telavancin.（泰拉万星）-Tetracyclines.（四环素类）-TMP-SMX.（复方新诺明）,Antimicrobial therapy,其他抗MRSA药物,克林霉素（Clindamycin）,其他抗MRSA药物,达托霉素（Daptomycin）,其他抗MRSA药物,利奈唑胺（Linezolid）,其他抗MRSA药物,1.对金葡菌活性高2.胞内浓度高，可穿透生物被膜 3.单用易产生耐药,推荐联合用药-感染性心内膜炎（人工瓣膜）-与装置相关的骨髓炎-中枢神经系统感染,在MRSA感染中辅助治疗的地位仍未最终确定目前各研究中使用的剂量不同（600mg qd；300mg

8、tid；450mg bid）,利福平（Rifampin）,其他抗MRSA药物,四环素类（Tetracyclines）,多西,米诺,替加,FDA批准用于金葡菌所致SSTI，但没有特别批准用于MRSA所致SSTI,对携带tet(K）基因的CA-MRSA有效（该菌株对四环素及多西耐药）,FDA批准用于cSSTIs及腹内感染；不适用于菌血症,由于在2/3期临床实验中总死亡率增高，FDA于2010年9月1日发布警告并更改了说明书,其他抗MRSA药物,复方新诺明（SMZ-TMP),1.FDA没有批准其用于任何葡萄球菌的感染2.对95%100%的CA-MRSA保持了体外活性，成为门诊治疗SSIT的一个重要选

9、择,Contents,指南概要,1,万古霉素以外抗MRSA药物,2,不同感染部位治疗推荐,3,万古霉素相关内容,4,皮肤软组织感染,治疗推荐,复杂性皮肤软组织感染（cSSTI）：-较深的软组织感染-手术或外伤伤口感染-大脓肿-蜂窝组织炎-感染疡-烧伤,1、简单皮肤脓肿或疖基本治疗为切开引流。2、不推荐利福平单用或作为辅助治疗SSTI。3、对于cSSTI，除外科清创术和使用广谱抗生素外，应考虑经验性覆盖MRSA。4、FDA认可万古霉素、利奈唑胺和达托霉素在治疗成 人(MRSA)cSSTI的效果。在初期研究中，另两种药 品没有显示疗效优于万古霉素。,证据概要,治疗推荐,菌血症和感染性心内膜炎（成人

10、）,非复杂性菌血症：-排除心内膜炎-没有植入物-在最初的阳性标本培养后24天的标本培养无MRSA生长-在有效的抗菌治疗后72小时内体温下降-非其它部位的转移感染,治疗推荐,CID.2011:52(1 February),治疗推荐,1.如病原菌为MSSA，万古内酰胺类2.利褔平或庆大霉素与万古联用的推荐源自于小的回顾 性研究及AHA感染性心内膜炎指南（2005）3.推荐对所有的菌血症病人进行超声心电图4.研究表明葡萄球菌心内膜炎可受益于早期外科手术的 干预,证据概要,治疗推荐,1.如病原菌为MSSA，万古内酰胺类2.利褔平或庆大霉素与万古联用的推荐源自于小的回顾 性研究及AHA感染性心内膜炎指南

11、（2005）3.推荐对所有的菌血症病人进行超声心电图，在成人中 行TEE比TTE更好（有利于赘生物及心内脓肿、瓣膜穿 孔等并发症的确认）4.研究表明葡萄球菌心内膜炎可受益于早期外科手术的 干预,证据概要,治疗推荐,5.MRSA菌血症的疗程取决于几个因素：A 包括与导管相关的菌血症，疗程14d的治疗成功 率较更高疗程者低B 非复杂性菌血症可考虑14天的疗程C 复杂性菌血症46周，具体取决于感染的程 度，反应慢者需要更长的疗程D 必需的非肠道给药的疗程目前仍不是很清楚，但是 将肠道外给药改成口服给药时应格外小心，且一般 只用于非复杂性的菌血症,证据概要,肺炎,治疗推荐,治疗推荐,1.如果痰或血标本

12、培养结果显示无MRSA生长，应停止覆盖MRSA的抗菌治疗2.在一个小的随机，开放性实验中，与单用万古霉素相比，利福平联合万古霉素方案具有更好的临床疗效3.克林霉素是儿科MRSA肺炎中的一个万古霉素的替代药 物，在成人中使用该药的数据很少,证据概要,利奈唑胺是万古霉素的替代药物，在成人医院获得性肺炎前瞻性的研究中，两者具有相似的治愈率；随机的研究也没有找到 两者在细菌清除率方面的差异。目前的数据无法显示哪一个药物在治疗MRSA肺炎方面更优。目前没有两者在儿科中的比较。,证据概要,治疗推荐,Lancet Infect Dis 2008,8(1),53-66,利奈唑胺和糖肽类药物疗效肺炎,临床疗效-

13、Meta分析,-Int J Antimicrob Agents.2010;35(1),利奈唑胺和万古霉素在治疗肺部感染的疗效方面没有统计学差异,治疗推荐,成人中枢神经系统感染,治疗推荐,成人中枢神经系统感染（继）,治疗推荐,证据概要,1.目前没有治疗CNS感染的RCT研究2.对接受万古霉素标准剂量无反应的患者可考虑高剂量持续静滴3.尽管大剂量可能引起肾毒性，但肾功能正常者可很好耐受15mg/kg负荷剂量后50-60mg/kg.d持续静滴的方案4.几个病例报道描述了利奈唑胺、SMZ-TMP、达托霉素治疗CNS感染的有效性，需要进行进一步的研究5、推荐脑室内给药或鞘内给药,治疗推荐,5.对于脓性海

14、绵窦栓或硬膜窦栓，系统性使用抗凝药物存在很大的争议（颅内出血）6.如考虑抗凝，应使用肝素（可逆），同时进行影像学的检查以排除出血,证据概要,治疗推荐,骨和关节感染（继）,治疗推荐,骨和关节感染（继）,第三部分指南中部分感染的治疗推荐,1、万古霉素是治疗MRSA骨髓炎最主要的办法2、对于是选用肠道外给药还是口服给药或者先用肠道外给药再用口服给药，目前还没有达成明确的共识。3、骨髓炎容易复发，有专家建议使用万古霉素同时可以加用利福平，但是目前缺乏相关的临床资料。,证据概要,Contents,指南概要,1,万古霉素以外抗MRSA药物,2,不同感染部位治疗推荐,3,万古霉素相关内容,4,对万古霉素剂量

15、和浓度监测的建议,1.谷浓度是确定万古霉素给药剂量最佳方法，B-II 应在达坪值后取样（第4或第5次给药前），不推荐监测 峰浓度 B-II2.严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜 炎、肺炎及严重皮肤软组织感染（如坏死性筋膜炎），万古霉素的谷浓度应达到15-20mg/LB-II3.肾功能正常者1520mg/kg q8h/q12h，不超过2g/次 B-II4.危重病人（如败血症、脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎）可 考虑2530mg/kg负荷剂量（滴注时间延长至2h，之前使用 抗组胺药物）C-III,对万古霉素的建议,对万古霉素的建议,-国外的一个回顾性的分析表明，在标准的给药方案 下(1

16、5mg/kg,q12h)，万古霉素谷浓度小于5mg/L的比例 达到19%，谷浓度小于10mg/L的比例达到45.1%(n=780)-国内数据也表明，在500mg,q8h的给药方案下，万古霉 素谷浓度小于5mg/L的比例达到15.9%，谷浓度小于 10mg/L的比例达到61.5%(n=340)。-Clin Microbiol Infect 2006-中国医院药学杂志，2007,现有的给药方案能否满足谷浓度10mg/L或更高？,5.大多数肾功能正常、非肥胖的SSTI患者，1g q12h的剂量足够，且不需要进行谷浓度的监测B-II6.下列情况应进行谷浓度的监测：A-II-严重感染-病态肥胖-肾功能不

17、全（包括接受透析）-表观分布容积波动7.不推荐持续静滴A-II,对万古霉素剂量和浓度监测的建议（继续）,对万古霉素的建议,关于万古霉素MIC,Vancomycin MICs for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Isolates Differ Based upon the Susceptibility Test Method Used-Antimicrob Agents Chemother.2008,E-test法所测定的MIC值较CLSI规定的稀释法高出1-2倍,对万古霉素的建议,万古霉素药敏试验结果如何使用,MIC2的敏感菌，根据病

18、人的临床反应来决定是否继续使用万古霉素，而不取决于MIC值A-III使用万古霉素后有临床及微生物学的响应，应继续使用并密切随防如果在除去病灶及足够清创后，仍未有临床或微生物学的响应，不管MIC是多少，应考虑其它的替代药物2.MIC2(VISA或VRSA）,应选择其它替代药物 A-III,对万古霉素的建议,成人持续MRSA菌血症和万古霉素治疗失败的病例如 何处理?,1、清除MRSA的中位时间为7-9天，感染性心内膜炎的病人 中会存在持续性菌血症或复发病例，约有17%的发生率。2、万古霉素治疗失败可能源于它缓慢的杀菌活性、出现对 万古霉素敏感性降低的菌株（hvisa），毒性增加了的CA-MRSA，

19、不彻底的清创术、保留假体。3、到目前，还没有一种替代的药物被证明在治愈率上优于 万古 霉素，只是提供一种治疗选择。,对万古霉素的建议,成人持续MRSA菌血症和万古霉素治疗失败的病例如 何处理?,清除其它的感染灶、引流或外科清创术A-III2.如果分离株敏感，使用高剂量的达托霉素（10mg/kg/d)，联合使用其它药物（庆大霉素1mg/kg q8h;利福平600mg po/iv qd或300-450mg po/iv bid；利奈唑胺600mg po/iv bid；SMZ-TMP 5mg/kg iv bid，或者一个内酰胺类药物）B-III,对万古霉素的建议,成人持续MRSA菌血症和万古霉素治疗失

20、败的病例如 何处理?,3.如果对万古霉素和达托霉素敏感性下降，可能的选择包括：C-III-奎奴普丁/达福普丁7.5mg/kg iv q8h；-SMZ-TMP 5mg/kg iv bid；-利奈唑胺600mg po/iv bid；-telavancin 10mg/kg iv qd 以上药物单用或联合使用。,来可信质量领先，是您的放心选择,来可信是高纯度的万古霉素,来可信的上市推动了国内注射用盐酸万古霉素质量标准的提升和更新，目前执行的国家药典标准（2010年版）将主成分万古霉素B的含量要求提高到93%以上，高于美国药典标准。,低纯度与高纯度万古霉素的不良反应发生率有显著性差异(P0.05)随着万

21、古霉素制剂纯度的显著提高,低纯度万古霉素的肾毒性已很少发生,偶尔出现的耳毒性和肾毒性都是可逆的.Journal of Infectious Diseases.Sep.1993;168(3):773-6Eng et al,Cheomther 1989;35(5):320-325,质量领先 疗效确切 您的放心选择,2002年获浙江省重点科技项目资助（021103127）2004年获国家发改委高新技术产业化示范项目2006年上海市科技进步一等奖2007年国家科技进步二等奖,质量领先 疗效确切,来可信原料通过美国FDA认证并被采购为标准品【2008-05-09】事件：浙江医药（600216）公告，公司近日与美国Hospira公司签署了为期近10年的盐酸万古霉素原料药出口供应合同,中国新药杂志 2010，19(5),药物价格比较,小 结,MRSA引起的重症感染，本指南首推万古霉素万古霉素跟新的药物（利奈唑胺、达托霉素）疗效相当、安全性有保障万古霉素可以适当增加给药剂量，一般病人可以不做血药浓度监测,Thank you!,