肥西县人民医院十七项核心制度.ppt

《肥西县人民医院十七项核心制度.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肥西县人民医院十七项核心制度.ppt（67页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、1,落实核心制度,保证医疗安全,2,2,等级医院创建 紧锣密鼓 医疗质量与安全 医院工作永恒不变的主题 核心制度（十七项）是创二甲和保证医疗质量与安全的坚强后盾,3,3,核心制度,首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度查对制度交接班制度临床用血审核制度死亡病例讨论制度病历书写基本规范与管理制度分级护理制度医疗技术准入制度处方管理制度医患沟通制度手术安全核查制度,每天都在工作中落实！,4,4,首诊负责制度,5,5,首诊负责制度,第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医

2、师重点工作：病史采集、体检、进行必要辅助检查、处置、写病历。必要时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师必须做好交接班记录。,6,6,首诊负责制度,首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或,患者到门急诊就诊,诊断明确,特殊情况危、急、重症患者三无人员,诊断不明确,门急诊治疗,请示上级医师或请相关专科会诊,组织抢救并上报,收入其他专科诊疗 转入其他医院诊疗,首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。,收入专科或转入其他医院。接替首诊医师

3、（科室）职责,核心责任主体的划分,首诊负责制度,医生亲自或指定护士护送,一、门诊科室首诊负责制,（一）门诊医师应热情接待每位病人，详细询问病史、认真体格检查、做到合理检查、合理治疗、合理用药，保证病人的基本医疗需求。（二）对疑难、复杂、科室间的临界病人，首诊科室应首先进行病史询问、体格检查、撰写门诊病历、进行初步处理并作出初步诊断，邀请有关科室会诊或请其就诊它科，如果主治及以下医师不能作出初步诊断应请本科上级医师诊视后方能转它科就诊，如患者患有首诊科室危及生命的疾病，首诊医师应立即将患者收入本科室先进行救治然后方请多科会诊。,（七）凡因擅离岗位，敷衍马虎，不负责任，推诿病人，相互扯皮而造成医疗

4、纠纷或投诉，要追究当事者责任。,（六）对涉及到两科及以上疾病的患者，如需住院治疗，应以危及生命的主要体征或主要疾病的科室收住院，如有争议，由门诊部主任或医务科科长根据病情决定收治科室，其它相应疾病由相关科室主动诊治。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科室和当事人承担责任。值急诊班的科室必须预留床位。,（五）会诊科室必须安排高年主治以上的医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。,（三）因一种症状近期内在门诊就诊3次及以上仍未做出诊断者，第4次接诊医师应向患者建议并提出多科会诊或住院确诊，并做记录于门诊病历。（四）因挂错号

5、或护士分诊的失误，首诊医师应热情接待患者，经初步询问病史后，可建议患者就诊相关科室，以减少患者多次挂号。,13,13,三级医师查房制度,14,14,三级医师查房制度,主任医师或副主任医师,主治医师,住院医师,我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度,每周2次,每日1次,应有住院医师和相关人员参加,应有住院医师和相关人员参加,实行24小时负责制，实行早晚查房,每天至少2次,注意：科主任全面查房每周至少1次,15,15,三级医师查房制度,危重病人必须立即请上级查看病人，提出诊疗意见节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。各级医师必须按规定的具体

6、内容做好查房工作，并及时记录查房内容，特别是上级医师要对下级医师的治疗方案进行审签！,16,16,疑难危重病例讨论制度,凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。,会诊讨论,17,17,疑难危重病例讨论制度,One,会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案,18,18,会诊制度,19,19,会诊制度,医疗会诊包括以下几种会诊方式,（我院医师外出会诊）,20,凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒）并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟

7、内到位；（紧急抢救5分钟到位）会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。,会诊制度急诊会诊,会诊制度病房会诊（科间）,根据病情，有首诊科室住院总以上医师复诊提出会诊要求，并在门诊病历上签名。接受会诊的科室应由本科住院总以上医师会诊，不得叫病人另行挂号，会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上并签名,21,22,22,会诊制度病房会诊（科间）,注重会诊质量，明确会诊目的应邀科室应在48小时内派住院总以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。,23,23,会诊制度全院会诊,会诊对象：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗

8、纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。申请人及申请程序：全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。要求-1 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。2 主持人：医教科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医教科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。3 记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。,24,24,会诊制度外院来院会诊,邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系 会诊医师必须于术

9、前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名 危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及分管院长同意后实施,25,25,会诊制度院外外出会诊,请会诊医院,医务科,科室,拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系,接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊,外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续,请会诊内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直

10、接通话交流情况。,26,履行首诊负责制，会诊制度应力戒,1、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听；2、务必完善医疗文书记录，切不可不写不记；3、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应充分体现“生命第一、健康第二”的医疗原则。4、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了之、一转了之。5、首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不问，置之度外。,27,27,危重患者抢救制度,28,28,危重患者抢救制度,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况（如

11、主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务科 或院领导参加组织,制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。,对危重患者应积极进行救治,主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。,29,29,危重患者抢救制度,在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误，要有主治医师以上人员参与。护理人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟；未能及时记录的，有

12、关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。,30,30,危重患者抢救制度,病情突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班。并填写病重通知单一式二份，一份交病人家属，另一份贴在病历上，或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。,31,31,手术分级管理制度,32,32,手术分级管理制度总则,科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的

13、手术治疗活动。若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。,33,33,手术分级管理制度各级医师手术范围,主任医师,按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各级手术，但应侧重四级手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术,副主任医师,按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，但应侧重三类手术质量、水平的提高,主治医师,按“各专业手术分类”参与三类手术，做助手；可完成二、一类手术,住院医师,按“各专业手术分类”参与二类手术，做助手；可完成一类手术,34,34,手术分级管理制度

14、审批权限,四级手术：由科主任先审批并填写大手术报告单报医务科审批备案。三级手术：由科主任审批。二级手术和一级手术：由治疗组长审批。,35,35,手术分级管理制度手术审批权限,特殊手术（经科内讨论，由科主任报医务科审核批准，必要时报业务院长审批）,被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞,各种原因导致毁容或致残的,被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人,可能引起司法纠纷的,同一病人非计划再次手术的,高风险手术,外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法有关规定执行,大器官移植,特殊手术,36,36,术前讨论制度,37,37,术前讨论制度,新开展的手术、复杂、

15、疑难手术、风险较大手术、非计划再次手术、致残手术需全科讨论并在记录本上记录,医师、护士、麻醉师参加，必要时医务科参加,二类以上手术需有术前讨论,38,38,术前讨论制度讨论内容,讨论内容,诊断及其依据,手术适应证,手术方式、要点及注意事项,手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施,是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）,术后注意事项，患者思想情况与要求等,麻醉方式的选择，手术室的配合要求,检查术前各项准备工作的完成情况,讨论情况记入病历,术前讨论,39,39,查对制度,40,查对制度,临床科室,开医嘱、处方或进行治疗时,执行医嘱时要严格进行三查七对,清点药品时和使用药品

16、前,给药前,输血时,使用无菌物品时,应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）,操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度,要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用,注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌,要严格三查八对制度，确保输血安全,要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求,41,交接班制度,42,交接班制度,各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班。病区值班需有一线和二线值班人员。值班医师不得擅自更换班次或私自

17、换班，不得脱岗。值班医师对新入院病人、危重病人、手术病人、及值班期间发生病情变化的病人需进行书面或床头交班。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作,43,交班记录书写内容：详细记录危、重、新及手术前后、多重耐药菌、危急值、输血等病人情况和注意事项。交班记录双签名病人生命体征等重要内容,交接班制度,44,值班医生诊疗活动中遇到困难或疑问时,及时请示,及时请示,能处理,不能处理,积极配合,报告请示,一线班医生,二线班医生,三线班医生,及时指导处理,及时指导处理,主管医生,总值班或医务科,交接班制度,45,死亡病例讨论制度,46,死亡病例讨论制度,讨 论 时 限,参 加 人 员,2,讨 论 内

18、 容,讨 论 程 序,4,1,3,47,死亡病例讨论必须明确以下问题,应吸取的经验教训,治疗抢救是否适当,病理报告,死亡诊断,死亡原因,3.讨论内容,死亡病例讨论制度,48,病历书写基本规范与管理制度,49,病历书写基本规范与管理制度,病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录,它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历,50,

19、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病案首页必须认真填写，特别是有创操作、手术必须填写。具体参照卫生部新版病案首页填写要求。,病历书写基本规范与管理制度,51,分级护理制度,52,分级护理制度,特 级 护 理,一 级 护 理,二 级 护 理,三 级 护 理,53,1、特级护理：（1）医嘱开特级护理，应具备以下情况之一：,病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命

20、体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。,分级护理制度,54,2、一级护理（1）医嘱开一级护理，应具备以下情况之一：,病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。,分级护理制度,55,3、二级护理：（1）医嘱开二级护理,应具备以下情况之一：,病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。,分级护理制度,56,4、三级护理：（1）医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：,生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。,分级护理制度,57,医疗技术准入制度,58,医疗技术准入

21、制度,为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康。根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。,59,1,2,3,4,5,6,7,新技术具体包括,使用新试剂的诊断项目,使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目,创伤性的诊断和治疗项目,生物基因诊断和治疗项目,使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目,组织、器官移植技术项目,其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目,医疗技术准入制度,60,所在科室,可行性分析,安全性,有效性,伦理方面,道德方面,技术条件,人员配置,设施条件

22、,填写新技术 新项目申请表,新技术、新项目准入流程,新技术、新项目,委员会审核,医疗技术准入制度,61,处方管理制度（详见卫生部处方管理规范）,62,医患沟通制度,63,医患沟通的时间,院前沟通,入院时沟通,入院后沟通,住院期间沟通,出院时沟通,医患沟通制度,64,出院访视沟通：,对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务,医患沟通制度,65,手术安全核查制度,66,实施手术安全核查的内容及流程,患者身份手术方式知情同意情况手术部位与标识麻醉安全检查皮肤是否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者过敏史等,患者身份手术方式手术部位与标识并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告,患者身份实际手术方式术中用药、输血的核查清点手术用物确认手术标本检查皮肤完整性动静脉通路、引流管确认患者去向等内容,麻醉实施前,手术开始前,患者离开手术室前,三方确认后分别在手术安全核查表上签名,手术安全核查制度,67,谢谢！,