男性性腺功能减退.ppt

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1、迟发性性腺功能减退症（LOH）LOH常见吗？怎样诊断 治疗LOH？,2,男性性腺功能减退症的病因,原发性低睾酮（T），精子发生障碍，促性腺激素增高（LH 和 FSH）继发性低睾酮（T），精子发生障碍，促性腺激素（LH 和 FSH）低或者正常偏低复合性低睾酮（T），精子发生障碍，LH 和FSH不定,内分泌学会指南，Bhasin 等，2010年,3,男性性腺功能减退分类,继发性性腺功能减退（低促性腺激素型性腺功能减低）,原发性性腺功能减退（高促性腺激素型性腺功能减低）,靶器官抵抗,迟发性性腺功能减退,视性腺情况给 予GnRH或hCG终生睾酮替代治疗,睾酮替代治疗,视患者社会性别给予相应措施,睾酮替

2、代治疗,4,迟发性性腺功能减退症的定义,迟发性性腺功能减退症（LOH）是一种与年龄增长有关的临床和生物化学的综合征，以多种症状为特征，并伴有血清睾酮水平的不足（在年轻健康成年男性的参考值范围以下）这一疾病会使生活质量受到严重损害，并对多种器官系统的功能产生不良影响,ISA，ISSAM，EAU，EAA 和 ASA的 建议，Wang 等，2009年,5,对男性睾酮（雄激素）缺乏的诊断是很重要的,睾酮补充疗法可以改善：性功能 肌肉质量 骨密度 脂肪（内脏）情绪 体能 虚弱 认知/记忆,6,男性退伍军人的死亡率和血清低睾酮水平,低睾酮水平和死亡率增加相关（危险比 1.88；95%可信区间1.34-2.

3、63;P.001）Shores 等，内科学文献，2006年,7,为什么要对血清低睾酮水平给予治疗：低睾酮水平和死亡率增加相关,794 例男性患者（50-91 岁，平均年龄 73.8 岁），平均随访 11.6 年低睾酮水平预示和心血管疾病、呼吸系统疾病所致的死亡率相关，而与癌症死亡不相关,Laughlin 等，JCEM，2007年,8,老年男性中的低睾酮或游离睾酮指数,%,Adapted from Harman JCEM 2001,Age,18,201,279,332,350,251,94,Harman 等，JCEM，2001年,9,老年男性中症状性雄激素缺乏的患病率,根据所研究的人群表明，症状

4、性雄激素缺乏的发病率约为老年男性的 6%随年龄增加，或伴有肥胖、糖尿病和其他合并症时，患病率增高（Araujo 等，2007年；Travison 等 2006年；Zitzmann 等 2006年；Hall 等，2008年；Wu 等，2008年）,10,睾酮缺乏的体征和症状,性发育不完全或延迟性欲降低，勃起功能障碍体毛减少和皮肤细薄骨折和背痛（骨质减少）（虚弱）男性乳腺发育潮红和多汗不育和睾丸较小总体幸福感降低和情绪改变感觉忧虑和情绪抑郁肌肉力量和肌肉质量下降（虚弱）腹部脂肪增加体能降低和工作能力下降睡眠障碍,BMI指数增加时血清睾酮水平降低,12,与血清低睾酮水平有关的医疗状况,肥胖代谢综合征

5、和2型糖尿病HIV慢性肾脏疾病慢性阻塞性呼吸道疾病心血管疾病其他严重疾病,急性疾病和应激时发生短暂的睾酮抑制,13,EMAS研究中，迟发性性腺功能减退症（LOH）的总体患病率为 2.1%。,LOH患病率增加（a）年龄（b）肥胖（c）合并症Wu 等.N Engl J Med 2010年；10.1056/NEJMoa0911101,14,诊断老年男性性腺功能减退症的问卷调查,三种简单的问卷ADAM（老年男性雄激素缺乏）AMS（男性衰老调查）MMAS（马萨诸塞男性衰老研究）依据生物可利用睾酮，用于确诊性腺功能减退症的低特异性、高灵敏度问卷 灵敏度%特异性%ADAM9730 MMAS6059 AMS8

6、339,Morley 等，Maturitas，2006年,15,诊断老年男性性腺功能减退症所面临的挑战,由于睾酮缺乏的症状是非特异性的和变化的，因此诊断还需要进行睾酮水平的检测,16,睾酮缺乏实验室诊断标准,约 1-2%的睾酮是游离的（非结合睾酮）约30-50%以较低的亲和力结合于白蛋白（ALB）仅游离睾酮及白蛋白结合睾酮为生物可利用睾酮约40-50%与性激素结合球蛋白（SHBG）结合,100%,17,老年男性睾酮缺乏实验室诊断,100%,老年男性：总睾酮 低/正常SHBG睾酮较高游离睾酮较低生物可利用睾酮较低,ISA，ISSAM，EAU，EAA，ASA 建议（Wang 等 2009年）：晨间

7、检测血清总睾酮水平，为什么？,18,睾酮缺乏实验室诊断标准,血清睾酮存在昼夜变化的特点（最高值在上午）。男性衰老时这一变化变得不太显著。上午抽取的样本有利于和年轻男性上午所抽取样本确定的参考值范围进行比较血清睾酮测定比游离睾酮或生物可利用睾酮更加容易验证和标准化操作最近的研究表明，计算的游离睾酮或生物可利用睾酮有可能发生变化,19,雄激素缺乏实验室诊断,上午7时至10时抽取血样，用于检测血清睾酮（T）校验实验室内成年男性的参考值范围每个实验室应制定其自身的参考值范围,Wang 等，2004，Rosner 等，2007年,20,雄激素缺乏实验室诊断（ISA，ISSAM，EAEAA，ASA 建议）

8、,假定成年男性正常参考值范围为300-1000 ng/ml（10.4-35 nmol/l）如果血清总睾酮水平 350 ng/dL（12 nmol/l），患者未患性腺功能减退症如果血清总睾酮水平在230至350 ng/dL之间，重复进行晨间血清总睾酮水平检测 如果重复检测血清总睾酮水平 230ng/dL（8 nmol/l），患者可能患有性腺功能减退症，调查其他病因并进行治疗（内分泌学会建议 200 和 400 ng/dL为截断值.Araujo 等，2004年；Rosner 等，2007年）,21,游离睾酮诊断临界值（ISA，ISSAM，EAU，EAA，ASA 建议，2009年）,对于性腺功能减退

9、症的诊断，目前尚无普遍接受的游离睾酮的正常下限值标准。但游离睾酮水平低于220 pmol/L（64 pg/mL）可作为睾酮治疗的支持性证据（Vermeulen 2005年；Rosner 2007年；Wang 等，2004年；Wu 等 2010年）,22,性腺功能减退症实验室诊断,如果游离睾酮或生物可利用睾酮低，患者患有性腺功能减退症检测 LH 和 FSH 水平：原发性性腺功能减退症升高，继发性性腺功能减退症正常或偏低（当血清睾酮，150ng/dL 或5.2nmol/L）如果睾酮、LH 和FSH低，检测血清泌乳素以排除垂体瘤如果伴有症状的患者的血清睾酮和游离睾酮在“灰带”内，若无禁忌症，可进行短

10、期试验性的睾酮治疗,23,排除抑郁症，AMS或ADAM量表筛查,病史及体征（+）,生化评估晨血血清T,临界值伴有症状和/或有SLOH征象但无抑郁症,进一步激素筛查,正常,临界值,低,重新评估，寻找其他原因，必要时转诊,睾酮实验治疗三个月,反应（-）,反应（+）,继续治疗,进一步激素筛查,确诊LOH,睾酮治疗,随访：第一年每三月一次，然后每年一次,230 ng/dl8.0 nmol/l,350 ng/dl12 nmol/l,24,老年男性睾酮缺乏症的睾酮治疗现在要做什么？,记录血清睾酮缺乏记录符合睾酮缺乏症的症状和体征识别和治疗多种疾病状态识别睾酮治疗的禁忌症对符合这些标准的老年男性患者进行睾酮

11、治疗监测患者反应（益处和不良事件）,25,雄激素制剂选择,注射剂无生理昼夜节律，过山车效应皮肤贴剂皮肤反应，不美观含服制剂局部刺激、使用不便口服制剂肝脏毒性,26,目前使用的雄激素制剂,口服睾酮被肝脏非常迅速代谢掉，不适用于睾酮替代疗法 口服17 烷基化雄激素（例如甲基睾酮、氟甲睾酮）可能具有肝脏毒性，并导致HDL-胆固醇水平降低和LDL-胆固醇水平增高这些口服的17 烷基化雄激素不推荐用于雄激素替代疗法,口服制剂,27,口服十一酸睾酮制剂（安特尔),在欧洲、亚洲、加拿大使用多年橙色,透明,软胶囊；室温保存，贮存期3年口服给药 通过淋巴系统吸收，受到饮食影响，个体之间或个体本身的差异较大,用餐

12、时一起服用10年的用药安全性数据80 mg每天用药两次或者三次（bid/tid）,28,安特尔，有效提高血清总睾酮水平，改善LOH症状,28例LOH患者TT低于2.8ng/ml安特尔口服160mg/天*3周，然后80mg/天*9周结果：血清总睾酮明显升高LOH症状评分明显下降,29,安特尔，有效改善改善中老年男性腹部肥胖,30,安特尔，降低LOH患者腹部脂肪量,31,安特尔，有效改善LOH患者情绪和精力,32,老年男性（40岁）睾酮替代治疗特别注意事项-避免未进行泌尿学评估就开始睾酮治疗,直肠指诊前列腺异常PSA 浓度 4 ng/mlPSA 浓度 3 ng/ml前列腺癌的直系亲属非裔美国人或非

13、裔加勒比海人由BPH引发的严重泌尿系统梗阻症状（IPSS症状评分 19）红细胞压积 50%,Bhasin et al;JCEM 95:2536-2559 2010,33,前列腺和睾酮,价值10亿美元的问题：睾酮治疗会增加前列腺癌 或良性前列腺增生（BPH）的风险吗？,34,成年男性睾酮治疗的不良反应：截至2008年，睾酮治疗对前列腺癌和前列腺活检影响的Meta-分析,（Fernndez-Balsells JCEM 2010）,与安慰剂/非干预组相比，睾酮治疗组未引起前列 腺癌的发生，也未增加前列腺活检的需求,35,成年男性睾酮治疗的不良反应：前列腺/泌尿系统的影响,与安慰剂/非干预组相比，睾酮

14、治疗组未引起 PSA显著升高、未引起下尿道症状、IPSS评 分的变化或复合性的前列腺结局Fernndez-Balsells JCEM,2010）,36,老年男性（40岁）睾酮替代治疗特别注意事项-避免未进行泌尿学评估就开始睾酮治疗,直肠指诊前列腺异常PSA 浓度 4 ng/mlPSA 浓度 3 ng/ml前列腺癌的直系亲属非裔美国人或非裔加勒比海人由BPH引发的严重泌尿系统梗阻症状（IPSS症状评分 19）红细胞压积 50%,Bhasin et al;JCEM 95:2536-2559 2010,37,睾酮补充的相对禁忌证与绝对禁忌证,绝对禁忌证 相对禁忌证前列腺癌或怀疑前列腺癌 良性前列腺增生男性乳腺癌 轻度红细胞增多症有生育要求 痤疮犯罪相关的性行为 竞技体育原因不明的红细胞增多症原因不明的肝病未经治疗的（严重）呼吸睡眠暂停原因不明的肾病严重的尿路梗阻经过治疗的呼吸睡眠暂停严重的心脏疾病 中度尿路梗阻严重肝功能衰竭 不明原因的乳腺发育,38,随 访,随访目的 检测项目 第一年 第二年及以后 结果 随访间隔 随访间隔前列腺 直肠指诊 每3月 每年12次 PSA 每年12次 4ng/ml 或者 增长0.4ng/ml/年血液粘稠度 血球压积 每年12次 52%血脂 每年 骨密度 每两年,39,谢谢,