结核性脑膜炎.ppt

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1、结核性脑膜炎,吉林大学中日联谊医院 儿科 印芳颖,结核性脑膜炎,(tuberculous meningitis),多见于3岁的婴幼儿，在原发结核病感染后1年内发生，3-6个月内最易发生。,发病机制,全身粟粒结核的一部分；脑膜、脑实质的结核病灶破溃；偶见脊椎、颅骨、中耳和乳突的结核 灶直接蔓延。,病 理,1.脑膜病变 2.颅神经损害 3.脑部血管病变 4.脑实质病变5.脑积水及脑室管膜炎 6.脊髓病变,动眼神经、展神经、面神经、舌下神经,临床表现(典型结脑）,3.晚期（昏迷期）：约1-3周。,1.早期（前驱期）：约1-2周；,性格改变和结核中毒症状；年长儿可自诉头痛；婴儿表现皱眉、凝视、嗜睡等。

2、,2.中期（脑膜刺激期）：约1-2周；,脑膜炎症状及体征：幼婴表现前囟膨隆、颅缝裂开颅神经障碍：面神经瘫痪、动眼和外展神经瘫痪脑炎体征：定向障碍、运动障碍、语言障碍眼底检查：视乳头水肿、脉络膜粟粒状结核结节,不典型结脑,1.婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉；2.早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精 神障碍；3.早期出现脑血管损害者可表现为肢体瘫痪；4.合并脑结核瘤者可类似颅内肿瘤表现；5.当颅外结核病变极端严重时，可掩盖脑膜炎 症状而不易识别；6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现 为顿挫型。,分 型,1.浆液型：脑膜刺激征和颅神经障碍不明显，脑脊液 变化轻微，多为疾病早期，

3、病情较轻；2.脑底脑膜炎型：明显脑膜刺激征，颅高压和颅神经 障碍突出，脑脊液呈典型改变，常 见于中期，病情较重；3.脑膜脑炎型：脑膜、脑实质、脑血管变化明显，脑 脊液改变较轻，病程长，易恶化、复 发，预后差；4.脊髓型：有脑炎、脑膜炎及脊髓损害症状，脑脊液 呈黄色、蛋白细胞分离，多见于年长儿，常有后遗症。,诊 断,病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 X线检查脑CT或磁共振（MRI）扫描,最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核菌。,常 规 检 查,1.压力增高；2.外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞 时，可呈黄色；3.静置12-24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜 形成，取之涂片作抗酸染色，

4、结核菌检出率较 高；4.白细胞数多为50106/L-500106/L，分类以 淋巴细胞为主；在急性进展期、脑膜新病灶或 结核瘤破溃时,白细胞数可1000 106/L；5.糖和氯化物均降低为结脑的典型改变；6.蛋白含量增高，一般多为1.0-3.0g/L。,诊 断,病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 X线检查脑CT或磁共振（MRI）扫描,最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核菌。,其 他 检 查,结核菌抗原检测 抗结核的抗体测定 腺苷脱氨酶活性测定 PPD 脑脊液结核菌培养 聚合酶链反应（PCR）,PPD-IgM抗体：2-4天出现，2周达高峰，8周时降至正常；PPD-IgG抗体：2周起上升，6周达高

5、峰，12周时降至正常。,ADA主要存在于T细胞中，63%-100%结脑患者脑脊液ADA增高，1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低。,在脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA片段,诊 断,病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 X线检查脑CT或磁共振（MRI）扫描,最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核菌。,在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞征。,脑室扩张脑积水,结 核 性 脑 室 管 膜 炎,结 核 瘤,鉴别诊断,1.化脓性脑膜炎2.病毒性脑膜炎3.隐球菌脑膜炎4.脑肿瘤：,见 表,髓母细胞瘤易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊

6、液改变，头部CT、MRI有助于诊断。,最重要鉴别点是脑脊液检查,外观 细胞数 分类 糖 蛋白 氯化物 涂片或培养,结脑,化脑,病脑,毛玻璃样,混浊,透明,中性为主,1000 106/L,50-200 106/L,50-500 106/L,淋巴为主,淋巴为主,可找到致病菌,抗酸杆菌,墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体,隐球菌,正常,N,N或1g/L,N,并发症和后遗症,并发症：脑积水；脑实质损害；脑出血；颅神经障碍。,后遗症：脑积水；肢体瘫痪；智力低下；失明、失语；癫痫；尿崩症。,治 疗,1.一般治疗：2.抗结核治疗：（1）强化治疗：3-4种抗结核药，疗程3-4月；（2）巩固治疗：2种抗结核药，

7、疗程9-12月。,主要抓住两个重点环节：一、抗结核治疗；二、降低颅内高压。,强化治疗,1药物 INH15-25mg/d,450mg/d.RFP10-15mg/d,450mg/d.PZA20-30mg/d,750mg/d.SM 15-20mg/d,750mg/d.2疗程 3-4个月,开始的1-2w,INH全日量的一半静点，余量口服；病情好转后全日量口服,巩固治疗,1药物 INH、RFP或EMB。2疗程 RFP或EMB9-12个月总疗程12个月；脑脊液正常后6个月；早期患者：9个月短程疗法（3HRZS/6HR),3.降低颅内高压：（1）脱水剂：常用20%甘露醇；（2）利尿剂：乙酰唑胺（diamox

8、)，停用甘露醇前 1-2天加用该药；（3）侧脑室穿刺引流：50-200ml/d,1-3ws,继发感染；（4）腰穿减压和鞘内注药：方法：3岁每次注入INH20-50mg和地塞米松 2mg，3岁剂量减半；开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次、1周 1次。2-4周为1疗程。（5）分流手术：梗阻性脑积水，侧脑室引流效果不好而脑脊液恢复正常,4.糖皮质激素：是有效的抗结脑辅助疗法，早期使用效果好。常用泼尼松，每日1-2mg/kg（45mg/d），1个月后逐渐减量，疗程8-12周。,5.对症治疗：（1）惊厥：（2）水、电解质紊乱：稀释性低钠血症：由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物的刺激

9、，使垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，造成稀释性低钠血症。治疗：宜用3%氯化钠液静滴，每次6-12ml/kg，可提高血钠5-10mmol/L，同时控制入水量。,6.随访观察：停药后至少观察3-5年。治愈：临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。,脑性失盐综合征：结脑患儿可因间脑或中脑发生损伤，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多，大量Na+由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。,低钾血症：,预 后,治疗早晚 年龄 病期和病型 结核菌耐药性 治疗方法,潜伏结核感染,由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性，除外卡介苗接种后

10、反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者。,1.病史：多有结核接触史。2.临床表现：有或无结核中毒症状，体 检可无阳性发现。3.胸部X线检查正常。4.结核菌素试验阳性和（或）PPD-IgM阳 性或IgG阳性。5.应注意与慢性扁桃体炎、反复上呼吸 道感染、泌尿道感染和风湿热相鉴别。,诊 断 要 点,接种过卡介苗，但PPD在2年内增大10mm；PPD 由（-）变成（+）；PPD（+）（婴幼儿、少年）；PPD（+）并有早期结核中毒症状；PPD（+）且用免疫抑制剂；PPD（+）且新患麻疹或百日咳；PPD（+）的艾滋病病人。,下列情况按预防性给药治疗,治 疗,可口服INH每日10mg/kg(0.3g/d)，疗程6-9个月；结核中毒症状明显者，可配合使用RFP，疗程为3个月。,谢 谢！,