基层巡讲1版中国慢乙肝指南解读流行病学、预防、自然史和诊断.ppt.ppt

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1、2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病学、预防、自然史和诊断,2010年修改版要点,流行病学部分增加2006年全国乙肝血清流行病学调查结果预防部分乙肝疫苗接种对象：增加15岁已下儿童补种无应答者处理：增加60 g乙肝疫苗接种增加入学和就业体检不检测HBV标志物；乙肝疫苗免疫前可以不筛查HBV标志物中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。中国病毒病杂志，2011,1:9-23,人群HBsAg流行率下降,HBV传播方式,HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）母婴及性接触传播14。血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破损

2、的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,母婴传播：主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播()，随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传播已大为减少18。性接触传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高()。其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播()。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.

3、2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,HBV传播方式,HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实19。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,HBV传播方式,乙肝预防措施包括,乙型肝炎疫苗预防 切断传播途径 意外暴露HBV后预防 对患者和携带者的管理,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.

4、2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗,新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费,1992.01.01,2002.01.01,HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币,2005.06.01,新生儿HBV疫苗接种完全免费,乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法,2009.04.09,全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案：对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗,2010.12.10,中国成人乙肝免疫应 用技术指南编写工作在北京启动,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高

5、危人群,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,乙型肝炎疫苗的接种对象,“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果37,38(II-3)”,新生儿乙型肝炎疫苗免疫,“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指

6、南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,“对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g或10g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗。”,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,新生儿乙型肝炎疫苗免疫,20g与10g乙型肝炎疫苗接种成人后免疫效果比较,*Engerix-B HBV疫苗,不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较,国家食品药品监督管理局药品注册批件.60微克重组乙型肝炎(酵母)疫苗说明书,接种乙型肝炎疫苗后抗-HBs持续阳性人群的比例(

7、随访18年),*为接种18年后抗-HBs GMT值1 000为高应答，占76.5%100-999为中应答，占35.4%10-99为低应答，占23.5%,European consensus group on hepatitis B immunity.Lancet,2000,12;355:561-565Floreani A,et al.Vaccine,2004,22:607-610,HBsAg阳性母亲能否哺乳？指南指出：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳40-41(III)。”,Although HBsAg has been detected i

8、n multiple body fluids,only serum,semen,and saliva have been demonstrated to be infectious(40,41),研究表明，HBsAg阳性母亲哺乳并不增加婴儿感染HBV的危险性,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23,慢性HBV感染的自然史,Lok AS,et al.Hepatology.2009;50:661-662Liaw YF,Liver International,2009,29(s1):100-1-7,慢性HBV感染免疫耐受期

9、可能长期稳定,84.2%感染者仍保持免疫耐受,48例保持免疫耐受期感染的肝组织纤维化分期,香港57例免疫耐受期患者的5年随访,Hui CK,et al.Hepatology,2007,46:395-401,免疫清除期-慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎,高ALT 水平获得更高的HBeAg自发血清清除,60%ALT 5 x ULN 的患者随访18个月获得自发HBeAg清除,随访(月),Liaw YF,et al.J Gastroenterol Hepatol,1997;12:S346-S353,肝硬化,例数%/年,Liaw YF et al.Hepatology,

10、1988;8:493-496;Liaw YF et al.Liver Int.,2005;25:472-89Hsu et al.Hepatology,2002;35:1522-1527;,HBeAg(+)1 509 3 35 2.4(+)(+)2 134 6.8 3.5(+)(-)2 74 6.8 1.5HBeAg 血清转换3 269 8.6 21 0.9,状态,例数,随访(年),免疫清除期-非活动（低复制）期HBeAg清除和转换降低了肝硬化发生的几率,慢性乙型肝炎肝硬化代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断,代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期,40岁以后发生的HBeAg血清学转换仍

11、有较高的肝硬化化发生率,Chu CM,et al.J Viral Hepat 2007;14:147-152.,对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者HBeAg 血清学转换的自然过程的长期研究,Yuen MF,et al.Gut.2005;54:1610-1614,慢性HBV感染中严重的炎症活动促进了疾病的发展,3233 例香港 慢性HBV感染者，随访29月肝硬化相关并发症:腹水，自发性细菌性腹膜炎,食道静脉曲张 出血,HCC,*P.0001 vs ALT 0.5 x ULN.P.05 vs ALT 0.5 x ULN.,并发症发生的危险(%),30,20,10,0,随访(月),0,3

12、0,60,90,120,150,180,40,ALT 1 to 2 x ULN*,ALT 2 to 6 x ULN*,ALT 0.5-1.0 x ULN*,ALT 6 x ULN,ALT 0.5 x ULN,低复制期部分感染者HBsAg阴转,Chu CM,Liaw YF.Hepatology,2007;45:1187-1192.,未治疗的HBV感染者25-年存活率,Fattovich G,et al.Gut 2008;57:84-90,0,80,60,40,20,0,5,10,15,20,25,低复制,再活动的HBeAg阴性慢性乙型肝炎,持续HBeAg阳性慢性乙型肝炎,时间(年),存活率(%)

13、,100,低复制期HBV感染者预后良好,Fattovich et al.Am J Gastroenterol 1998;EASL.J Hepatol 2009;Liaw et al.Hepatol Int 2008;Lok&McMahon.Hepatology 2009,0 2 4 6 8 10 12 14 Years,未发生HBsAg 阴转,20,40,60,80,HBsAg 阴转,P0.001,309例 慢性乙型肝炎肝硬化患者，随访 5.7 年,0,100,存活率(%),HBsAg 阴转改善了存活率,未治疗的HBV感染者25-年存活率,0,80,60,40,20,0,5,10,15,20,

14、25,低复制,再活动的HBeAg阴性慢性乙型肝炎,持续HBeAg阳性慢性乙型肝炎,时间(年),存活率(%),100,低复制期，部分HBV感染者再活动,Fattovich G,et al.Gut 2008;57:84-90,HBeAg 血清转换后的不同结局,24%HBeAg阴性慢性乙型肝炎 HBV DNA 阳性,5%不确定,67%持续缓解,33%ALT 增高(2 x ULN),4%逆转为HBeAg 阳性,Hsu YS,et al.Hepatology.2002;35:1522-1527.,自发性HBeAg清除(N=283),慢性HBV感染的自然史,Lok AS,et al.Hepatology.

15、2009;50:661-662Liaw YF,Liver International,2009,29(s1):100-1-7,影响肝硬化或肝细胞肝癌的危险因素,宿主因素年龄 40 岁男性家族史临床肝硬化HCV 共感染,病毒因素HBV DNA 高载量HBeAg 阳性基因型 C其他嗜酒肥胖,糖尿病,McClune AC,et al.Clin Liver Dis.2010;14:461-476.,HBV DNA高载量是肝硬化发生的重要相关因素,N=3,774;p value for log-rank test,0.001,Chen CJ et al JAMA 2006;295:65Iloeje U

16、et al Gastroenterology 2006,130:678-686,HBV DNA 载量 促进 HCC 的发生,*根据性别，年龄，饮酒和吸烟的嗜好P=0.02P 0.001P 0.001,Chen CJ et al.JAMA 2006;295(1):65-73.,Chen CJ,et al.JAMA,2006,295:65-73,1.0105cps/ml,1.0-9.9104cps/ml,1.0104cps/ml,HBV DNA高载量是肝癌发生的重要相关因素,3653 例感染者，30-65岁HBsAg阳性1991和1992开始随访,HBeAg、ALT与慢性HBV感染中肝癌的发生有关

17、,HBsAg HBeAgALTRelative Risk-正常 1-升高 5.4+-正常 10.3+-升高 29.3+正常 61.3+升高 109,Yang HI,et al N Engl J Med,2002;347:168-74,慢性HBV感染的自然史,Lok AS,et al.Hepatology.2009;50:661-662Liaw YF,Liver International,2009,29(s1):100-1-7,Abbott RealTime HBV,HBV Digene Hybrid-Capture I,HBV Digene Hybrid-Capture II,Ultra-S

18、ensitive Digene Hybrid-Capture II,Amplicor HBV Monitor,Cobas Amplicor HBV Monitor,Versant HBV DNA 1.0,Versant HBV DNA 3.0,Cobas Taqman 48 HBV,HBV PCR Kit,TMA Assay LLQ 5 IU mL,HBV DNA 监测的比较,HBV 基因型对疾病进展的影响,基因型 C与基因型B比，更易发生肝硬化、HCC基因型 B与基因型C相比，常在更年轻患者出现HBeAg 血清学转换基因型 A 和 B聚乙二醇干扰素-治疗后的应答和HBeAg阴转分别高于基因型

19、 D 和 C,Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2006;4:936-962.,HBV 基因型检测 线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）*基因型特异性引物PCR限制性片段长度多态性分析法（RFLP）基因序列测定法。,*已获得国家SFDA批准,根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：（一）慢性乙型肝炎 1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化 1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期（三）携带者 1慢性HBV携带者 2非活动性HBsAg携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。,慢性乙型肝炎的临床诊断,总 结,我国HBsAg流行率已经显著下降，达到中流行区乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施慢性HBV感染有不同的表现形式免疫清除期和再活动期是治疗的适应证免疫耐受期及低复制期应监测,谢 谢！,