三現五原則.ppt

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1、三现五原则手法,1、品质为企业生存之基本条件2、品质经常发生不良,品质损失大3、品质不良,操作者认为是品管部 门的责任4、GSK品质目标100PPM5、不良解析经常未能找出真因,一、背景,1、藉由提高三现五原则解析能 力，真正改善重要品质问题2、解决问题持续有效解决问 题不再是问题,二、基本想法,1、纳入不良200PPM2、市场品质问题挑战“零不良”,三、目的,三 现,三现,现物,现状,现场,现状把握确认项目,1、机种、零件名称/号码2、发生场所/环境/使用条件3、发生的现象/问题4、发生日期5、引擎号码,6、发生件数/严重性7、行驶里程/耐久性8、制造日期/批重性9、出车日期/库存性10、不

2、良物品质确认,现状把握确认项目,11、量产中品质水准确认12、开发阶段品质水准比对13、设计变更履历14、其他异常履历15、标准确认（图面、作业、QC工程检验）,现状把握确认项目,五 原 则,五原则,把握现状,查明原因,适当对策,效果确认,源流回馈,现状把握目的 针对问题，全盘调查事实 掌握变异(机遇/非机遇原因)归纳可疑方向,把握现况,WHO 谁 类型、种类、受影响 的部分。WHAT 什么 问题的症状，尽可能使 用图表，将问题表达清 楚。WHEN 何时 记入问题发生的日期。,把握现况-5W1H,WHERE 何地 记入问题发生的场所。WHY 为什么 具体的内容HOW 怎么样 问题是怎样发生的H

3、OW MANY 什么程度 问题发生的程度。,把握现况-5W1H,1、问题点的概要（信息的收集、整理）例，针对部品或工程。2、问题再现试验的结果3、现行品的品质状况4、发生的对象范围,把握现况,5、利用绘图、图表、柱状图使问 题明确化。6、将可能想到的原因、内容，详 尽的进行整理,在记录上明确 的记载。7、在特性要因图中，将所有的要 因全部记入。,把握现况,查明原因,查明原因,查明原因,4M分析,5W分析法,特性要因图,再现试验,不良原因,流出原因,问题,要因,真因,NG再现,OK再现,不良再现,（制造面）,（流出面）,Q&A、WHY WHY分析1、通过WHY、WHY的反复5次进行分析找 出真因

4、。2、WHY、WHY的疑问必须使之与问题现 象相关联，建立系统来进行。,查明原因,3、WHY、WHY的分析要从问题发生的原 因（或叫硬件方面的原因）和流出 原因（又叫软件方面的原因）两方 面进行。4、WHY、WHY分析的信息来源，基本上 是以特性要因图为基础。5、为了说明真因，可以加入插图。,查明原因,适当对策,临 时 对 策,永 久 对 策,对策情报传达,已流入市场处理库存成品处理半成品处理不良品处理,制造面、流出 面之治本对策水平展开对策,工程作业者进料检验者市场服务者（品质通报）,（避免再发）,（防止恶化扩大）,1、针对发生的问题采取临时对策 与永久对策。2、发生对策（硬件对策）流出对

5、策（软件对策）,采取对策,a.因为可能由对策带来新的问题，需要对这些潜在问题进行分析、评价（预测）。b.查明可能会演变或问题的潜在 原因。c.制订作为预防手段的计划。,采取对策,效果确认,对策内容之执行成效,实际品质水准效果确认,临时对策之执行成效,永久对策之有效性,零件之品质特性（制程能力的改善）完成品之品质水准耐久品质水准确认市场品质状况确认,1、对于实行的对策，实施追踪。2、在进行效果确认检查时，取 样数量可参考实际问题发生 率，数据方面可以灵活使用 统计手法。,效果确认,源流回馈,标准类反应,S.O.P修订,图面零件检验标准QC工程有作业标准试验规范限度样品,疑 问 点：常发生的直觉判

6、断 焊接强度不足对策：焊道加长2mm.正确吗？模温不足变形对策：模温提高10.没问题吗？思 考：加长2mm、提高10如何得到的？直觉+经验事实 100个直觉或经验不如1个数据分析方法：科学的根据=实验数据 有实验的数据才能决定新的标准。要去试验出焊道加长2mm及模温提高10是作 业最好的条件。,壹、无科学根据DATA,疑 问 点：以1、2个数据来判断，可靠吗？思 考 点：1、2个DATA不能代表全部的不 良。以偏概全可能仅会解决某比例之 不良，而不是所有的不良。未彻底解决问题，不良会再发。,贰、以偏概全,分析方法：利用品管统计学来掌握解析手法之可靠 性。问题解析与效果确认，皆可使用品 管统计手

7、法。1.掌握品质的准确程度 a平均数x b中位数 c众数。2.掌握品质的均匀程度 a全距R b最大值最小值Max、Min c标准差。3.掌握制程品质能力 aCP值 bCPK值,贰、以偏概全,_,疑 问 点：利润很高吗？增加成本没关系吗？说 明：1.利润=售价-成本 成本UP,自然利润降低。2.解析对策成本面结果有三种:a.成本UP:需有UP的合理原因,需检讨合理与不合理 b.成本不变动 c.成本下降:GOOD 3.成本UP部份由厂商吸收,虽然不影响SY,但对总体 成本仍是上升的,亦非好之对策。,叁、增加不必要成本,解析对策必须顾虑成本面,疑 问：1.变更设计就不会有问题了吗？2.新设计有新的问

8、题,甚或比现在的问题更严重。3.制程中4M问题未改善,新设计就不会发生相同问题 吗？说 明:1.设计者之原理念不祥,不能更改设计。2.原设计时,GSK经过耐久的验证及市场之考验,其可靠 度甚高。3.未依图制作及未依原设计制作面产生之问题(市怨、厂异.)经常有闻。4.GSK 日本技术合作契约。5.依图面设计制作之保障。,肆、以变更设计改善制程变异,制程变异应从制程面去改善,疑 问 点：以前为何不会发生不良，现在才发生？一定是哪里有变更，变化点在哪里？思 考：不良隐藏於变化点中。分析方法：4M1D里寻找真因 人Man：人员有否更换，有否依标准作业、人员之 士气等。机Machine：机器设备、镆、治

9、、检、工具有否调 整、变更等。材Material：材料有否改变、前工程流入件不良等。方法Method:标准有否规定？标准是否明确？设计Design:是否设计变更等。,伍、变化点分析不清楚,疑问点：如何保证以后不会再发？或这样对策就不会再发吗？欠了什么。思 考：1.作业者不知道、不清楚、则不良问题仍然会再发生，所以让作业者明白如何才能做良品是非常重要的。2.3.作业标准四项重点：内容、手顺、时间、结果。4.重要之标准类：作业标准、图面、零件检验标准、QC工程表、试验规范、规章、标 准样品。5.保证不会再发:真因 对策 回馈标准 是不二法门。,陆：无回馈标准,标准回馈明确,作业者知道如何去做,作业

10、者知道如何去做,疑 问 点：你如何知道解析不良原因是正确的吗？思 考：科学的实验是最好的证明再现试验。分析方法：正向再现与反向再现。1.正向：将不良要因排除(不良条件修正)后会制造 出良品。2.反向：以不良条件生产会制造出不良品。若上述二向再现结果与假设违背，则肯定 所解析出之不良原因必定有偏差。3.不良品再现。,柒：再现试验证明,疑 问 点：有至现场去看吗？有否实车确认、实物、实地确认？说 明：1.杂志与次讯：未三现，可能会得到错误之 讯息，或疏略重点资讯。2.选择性事实：三现的目的,在於针对问题，全盘掌握事实,而未三现，可能仅知道部份 事实。3.有三现，才能相信自己，说服别人。,捌：无三现

11、,解析对策必须遵守三现主义,疑 问 点：1.为何会流出？为何会制造出？为何设备检不出？2.流出面之解析对策经常被疏忽。思 考：顾客所反应之问题必定制造面、流出面共同发生，仅对策制造或流出面并未能彻底解决问题。分析方法：1.制造面分析4M之变化点真因对策。2.流出面a.分析制程中之流程作业环境、作 业检验工程标准。b.分析检验之流出出货检验标准、限度样品、自动检测、防呆装置。PS：为何会检测不出来。,玖：制造面、流出面未检讨,意义：为什么之五层分析是一个形容词，代表追根究底的意思，其目的在 寻求真正的原因，并不是一次要 作五次为什么分析，可以比五次 少，也可以比五次多，只要能寻 求出真正的原因。

12、,拾：五层分析,实例说明：不良现象：踩刹车时Brake Pedal有上、下作 动感觉。,拾：五层分析,實例說明：不良現象：車門板上、下作動異音,1、五層分析是三現五原則原因解析之濃縮重點內容。2、五層分析是同說故事一樣，故事必須連貫。3、五層分析是三現五原則單之中心思想及佈局。,1、五层分析是三现五原则原因解 析之浓缩重点内容。2、五层分析是同说故事一样，故 事必须连贯。3、五层分析是三现五原则单之中 心思想及布局。,拾：五层分析,Q&A是5原则的关键1、在进行Q&A时,最重要的是提出正确的问题。2、如果错误的提问，就会得出错误的答案，无法掌握真因。在进行Q&A时经验会成为 帮助，而重要的还是

13、理解Q&A的做法。3、即使是经验少的人，如果能正确实行Q&A，也能够发现真因。,正确的使用Q&A,意识形态的五阶段,人的特性参差不齐,存在与人相关的问题时 落实防止对策同时考虑下列状况:听错、看错、想错、忘记、忘了忘记这回事。,意识形态的五阶段,对策方案：机械设备防呆标准化：减少人的风险,解决问题5原则表,右腕受伤,1、发生场所：汽缸压铸NO.2生产线。2、发生状况：请参照右手腕受伤素描图（由于汽缸倒下来，作业人员在准备将其扶起时，手腕被支架给夹住了）。3、发生月日：SEP-21-1988 4、发生件数：1 件。5、处置内容：在事故发生1 小时内，伤者被送到市内的医院急救，接受了急救治疗。,1

14、-A 发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W1H处置内容）,1、在确认事故发生时，也发现了 同样汽缸倒下来的情况，作业 人员每一次都是同样地用手把 它扶起来（还了解到一般9个 里会倒1个）2、在事故发生时，作业人员的健 康状况多少都有些疲劳和睡眠 不足的情况。3、事故发生的频率 这种事故这一次是头一回发生，但是根据特性要因的分析结果 认为潜在的发生可能性很高。,解决问题5原则表,1-B 对事实的把握（对零部件的确认结果、原因分析、现在正在生产的该零部件的品质状况）,记入要领,右手腕受伤,材料,方法,人,设备,注意不够,疲劳,睡眠不足,没有反馈,不知道方法,作业标准不完善,汽缸倒了,用手扶起来

15、,手被夹住,支架位置离作业人员太近,支架材料,刚性,作业标准不完善,没有关于汽缸倒下来的内容,作业人员不知道反馈方法,作业标准没有关于汽缸倒下来的情报,未建立反馈体系,汽缸倒下来这一情况未反馈,与特性要因图（鱼刺图），利用系统的、有条理的Q&A（提问和回答）方法，抓住找出真正的原因2-A 查明原因（WHY WHY 分析）,2-B 查明原因（发生的途径、问题再现试验WHY WHY分析）,设备 硬件方面1、由于支架和汽缸之间的间隙过小，所以手腕被夹住了。2、支架的位置离作业员过近，然后扶起倒下的汽缸的时机 把握不当（太晚），（作业员注意力不集中也是一个原因）3、作为间接原因，因为汽缸倒了所以作业员

16、不得不用手支扶 起它。管理 软件方面1、由于未建立起在工程发生异常情况时的反馈体制，所以 一直没有针对汽缸倒下来的补进措施。,3、（采取）适当的对策（对策内容、效果预测PPA）,设备 硬件方面 1、传送带的支架型式由原先的横梁式变更为 侧式支架 排除手腕被夹的要素 OCT-05-1988 2、为了使汽缸不倒下来追加了导轨 SET-30-1988 管理 软件方面 1、建立了发生异常情况时的反馈体制。2、针对建立起来的反馈体制实施了培训 SEP23-1998,4、确认（对策）效果（效果实绩）,MAY-10-1989 再没有发生过事故，由此判定对策是有效的，另外增加 了汽缸的导轨后，也再没有发生过汽

17、缸倒下的情况，亦 证明对策有效。（也没有发现对策内容给作业程序带来不良影响）,5、对（问题）源头的反馈（需要落实到体制、组织的内容）,1、将发生异常情况的反馈体制落实到了作业标准中。2、将这次的问题（对策内容）追加进了设备的安全确认卡 中，定期地进行检查。3、作为水平展开，以这次的事故为契机对别的制造生产线 及相似的工程进行重新审定（结果没有发现特别的问题）,解决问题5原则表,标 题,1-A 发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W2H处置内容）,例：1、机种、型号 2、发生状况：（市场、公司内）3、问题发生时的现象或（当事人的）申诉 4、发生年月日 5、发生件数 6、对发生问题机种或是零部件

18、的处置结果。,在把握事实的基础上，利用5W2H法对需要的信息进行调查并使之明确化。,解决问题5原则表,记入要领,1-B 对事实的把握（对零部件的确认结果、原因分析、现在正 在生产的该零部件的品质状况）,1、问题点的概要（测定结果）2、问题再现试验的结果3、对问题原因的分析（利用特性要素图或FEMA，KT法进行分析，对原因和事 实的验证）4、现在正在生产的零部件的品 质状况（根据X-R管理图 工程能力表直方图现状进行 把握）5、问题发生的对象范围（发生 率或个数）和根据。6、尽量使用图表，柱状图来表达,为了使在调查过程中不要遗漏有用的信息和重要事实，要多听、多看（严禁带有成见）在确认过程中尽可能

19、地使用（3现实主义），在进行原因分析时，要最大限度使用“特性要素图”,在使用特性要素图时在GSK版5原则表中这是主要的工具（使用另页）从大骨到小骨，因果关系要清晰明了，要将各种要素尽可能完整准确地归纳、整理出来,*1-C的集体创造性思维 1-D的特性要素图使用纸的另页,1、将要素向小骨延伸。2、尽量找出要素点，并将其明细化。3、确认现行方案是否已经很成熟（安全、质量等）。4、利用KT彼我分析等方法无论现方 案 中有无潜在问题FEMA。,特性,设备,人,材料,方法,与特性要因图（鱼刺图），利用系统的、有条理的Q&A（提问和回答）方法，抓住找同真正的原因2-A 查明原因（“WHY WHY”分析）,

20、对前面的答案再提出疑问、记下它的答案。,A(记入答案),A,A,大枝（大骨）,中枝（中骨）,小枝（小骨）,l“WHY WHY”必须要使之具有关联性。l“WHY WHY”分析后，在特性要素图中记入“WHY WHY”分析各步骤的NO.15,要确认对比 有没有按大骨到小骨的顺序排列清楚。（如果顺序不对那就是其中的一个不妥）,小枝,A真正原因,2-B 查明原因（发生的途径、问题再现试验WHY WHY分析）,1、造成问题发生的原因 根据特性要素图 FEMA KT法 等查明原因 特别是在制造阶段发生的问题，要在问题的硬件（设备/夹具/工 具/检具等）方面查找。2、对该原因的问题表象的再现（问题 再现试验/

21、现场/现物的验证）3、从发生，流出（或称软硬件）两方 面查明原因。,1、有条理地搞清问题发生 途径2、通过问题的再现实验等 找到证据很重要3、通过彼我分析等方法预 测是否有别的潜在的问 题发生,FMEA,3、（采取）适当的对策（对策内容、效果预测PPA）,1、对策内容 根据KT法等选择，决定对策方法 即使是人为因素也要考虑从硬件 方面的2、对策年月日？对策对象部品、机种？号机3、暂定对策与恒久对策的效果预测（根据问题再现试验或质检数据预 测效果）4、对已出厂品（部品、商品）的对策5、是否需要对库存零部件进行处置6、对策的PPA（预测可能由对策带来的 新问题并采取措施）,1、硬件、软件两 方面决

22、定可以排 除问题的，有针 对性的对策。2、在不得不由人 来对策时，要 充分考虑到人 的特性。,4、确认（对策）效果（效果实绩）,1、在工程或是市场对对策效果的确认结果和确认时间。（效果可以通过品质数据/量等在对策前后的变化来确认）2、确认数据的取样数量，最终确认需要的时间也很重要3、确认所实施对策对正常作业程序有无不良影响（确认工程熟练度）4、确认人的熟练程度（确认对人有无风险）,5、对（问题）源头的反馈（需要落实到体制、组织的内容）,1、将持续维持硬件对策的项目反馈到相关部门（基准、标准、设备的管理 等）2、将成因的项目问题反馈到已解决问题的相关部门（规程、基准、积累技 术等）3、标准规定化 对策方法标准化 减少人为因素造成危险的规定化4、将其水平展开并反映到其他部分（例：相类似的工程，将有关决窍反馈 至EG设备 开发部）5、将其落实到组织、体制当中6、根据需要 F M E A,再发防止,无标准 制订标准 有无标准 有标准 遵守 不良时修改 是否遵守 不遵守 不了解 加强教育 是否了解 了解 不合理 修改标准 是否合理 合理 调动（人员）,九、,證嚴法師,結論,只要找到路、就不怕路遠,透過煩惱轉成智慧,這個煩惱才有意義,