肠内营养支持朱明炜.ppt
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1、肠 内 营 养 支 持,朱 明 炜卫生部北京医院,肠内营养(Enteral Nutrition,EN),定义:经胃肠道用口服或管饲的方法,为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则:If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内:“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明,吴蔚然。肠内营养。北京,人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003:,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard
2、经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年,Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来,出现腹腔镜下空肠造口术,EN 的特点,为机体提供各种营养物质;增加胃肠道的血液供应;刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌;保护胃肠道的正常菌群和免疫系统;维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能;减少细菌和毒素易位;符合消化生理,有利于内脏蛋白质合成和代谢调节,对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积,降低肝功能损害;操作方便,临床管理便利,同时费用也较低。,蒋朱明,吴蔚然。肠内营养。北京,人民卫生
3、出版社。2002,肠粘膜屏障,机械屏障:肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液;化学屏障:指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等;生物屏障:指肠道的正常菌群及其产物;免疫屏障:包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的 淋巴组织和Kuffer 细胞等。,蒋朱明,吴蔚然。肠内营养。北京,人民卫生出版社。2002,内毒素及细菌(损害),肠粘膜屏障(对抗损害),内毒素&细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或血管的移位,对结局的影响:费用住院时间,G A L T,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度,保持黏膜
4、的机械屏障;维持肠道固有菌群的正常生长,保持黏膜的生物屏障;有助于肠道细胞正常分泌IgA,保持黏膜的免疫屏障;刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,蒋朱明,吴蔚然。肠内营养。北京,人民卫生出版社。2002,EN与PN的比较,Moore 等的研究结果:EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为 17%,PN组为37%)和重要感染并发症(EN组为3%,PN组 为20%)。Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短
5、住院时间。Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。,蒋朱明,曹金铎,蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002,10(1)Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Early enteralfeeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery:s
6、ystemic review and meta-analysis of controlled trials J.BMJ,2001,323:1.Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al.Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial J.Lancet,2001,358:1487.,我们的研究(RCT、老年患者、PN:EN),差值:EN 0.012 0
7、.011 PN 0.038 0.022 p 0.05,乳果糖/甘露醇比值,朱明炜,韦军民,蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002,21(1):34-36,谷氨酰胺浓度(umol/L),差值:EN-19 49 PN-181 46 p 0.01,朱明炜,韦军民,蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002,21(1):34-36,白蛋白(g/L)和前白蛋白水平(mg/L),P 0.05,朱明炜,韦军民,蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002,21(1
8、):34-36,氮平衡、预后和经济学指标,*P0.05,朱明炜,韦军民,蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002,21(1):34-36,Meta-分析,江华等的研究检索中国生物医学文献数据库和中国循证医学数据库,标准:随机对照研究(RCTs),纳入3个高质量研究,共治疗302例患者;比较肠内营养和肠外营养,江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析.中国临床营养杂志。2002,10(1):1417,分析结果,对患者肝功能的影响:EN/PN的比值比(OR)为0.23,95%CI0.06,0.84,
9、P=0.03。对肠粘膜通透性的影响:合并后的加权均数差值(WMD)为-0.0192,95%CI-0.0234,0.0151,P0.001。,江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析.中国临床营养杂志。2002,10(1):1417,分析结果,对治疗费用的影响:EN营养治疗费用低于PN(研究存在异质性,放弃Meta-分析结果),EN/PN的总住院治疗费用的WMD值为-3557.92,95%CI-6242.79,-873.05,P=0.009。,江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析.中国临床营养
10、杂志。2002,10(1):1417,80%,20%,20%,80%,70年代,美国EN与PN的应用比例,90年代,10%,90%,2000年,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后;营养素需要量增加而摄食不足,如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症;中枢神经系统紊乱,如知觉丧失,脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,蒋朱明,吴蔚然。肠内营养。北京,人民卫生出版社。2002,EN 适应证,2、胃肠道疾病。胃肠道瘘:炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);短肠综合征;消化道憩室疾病。,蒋朱明,吴蔚然。肠内营养。北京,人民卫生出版社。2
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