糖尿病患者的规范血脂管理进展课件.ppt

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1、糖尿病患者的规范血脂管理进展宁波市第一医院 褚建平,1,所谓“进化”,2,Diabetes pandemic(糖尿病大流行),World Health Organizationhttp:/www.who.int/diabetes/actionnow/en/mapdiabprev.pdf,总体(百万),171.2,366.1,3,中国成人糖尿病患病率逐年攀升,中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.,患病率（%）,我国成人糖尿病患病率11.6%，即1.139亿人患有糖尿病,4,内 容,加强血脂管理：防治糖尿病患者心血管并发症的关键LDL-C糖尿病患者CVD并发

2、症最重要的危险因素立足临床优选DM合并高脂血症患者的降脂策略,123,*：心血管极高危患者LDL-C目标1.8mmol/L和/或降幅50%,5,大血管并发症是糖尿病患者最重要致死原因1-2糖尿病常见并发症,糖尿病眼病(视网膜病变&白内障)肾脏疾病周围神经病变,卒中冠心病外周血管病,糖尿病足1.Meltzer et al.CMAJ.1998;20(Suppl 8):S1-S29.2.Gu K,et al.DIABETES CARE.1998;21(7):1138-1145,6,中国糖尿病杂志.2009,17(1):6-8.,2型糖尿病住院患者死因分类,选择全国三级甲等医院，回顾性收集所有1991

3、-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病历，根据ICD-10确定根本死因。共入选15个省市2895个病例。,ASCVD是中国糖尿病患者死亡的主要原因,7,Am J Cardiol.1998;82:23S-27S.J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):2889-2934.,动脉粥样硬化与ASCVD关系密切,8,糖尿病患者的动脉粥样硬化有何特点？,Am J Cardiol 2011;108:809813,9,Am J Cardiol 2011;108:809813,常规冠状动脉造影(CAG),多处管腔严重狭窄,10,糖尿病患者中动脉粥样硬化病变更弥漫,CHD确诊或

4、疑似患者(N=594)，其中122名患者合并糖尿病 检测手段：多层电脑断层冠状动脉造影(CTCA)或冠脉造影,Am J Cardiol 2011;108:809813,患者比例(%),P=0.012,P=0.018,P=0.020,11,糖尿病 vs.非糖尿病：动脉粥样硬化性大血管病的其他特点,多支血管病变比例更多 远端病变更多难于血管重建,程度更重,无症状缺血和心梗更多,事件更多,发病年龄更趋年轻,更年轻,支架术后更容易发生再狭窄 ACBG围术期与远期预后更差,血管重建术后预后更差,12,发生率（100000患者-年）,178.1,122.71000,200,600,急性心梗,卒中,500P

5、 0.0001400319300,糖尿病N=670,602,非糖尿病N=9,190,721,P 0.0001554.4,1.,Booth GL,et al.Diabetes Care.2006;29(1):32-7.,糖尿病患者较非糖尿病患者CVD风险显著增加141992-2000年加拿大安大略地区调查,13,糖尿病并发症的比例（%）,高BMI的比例（%）,一项横截面的、多中心观察性研究，入组了104家医院的25,817例2型糖尿病成人患者，测量患者的糖化血红蛋白、血压、总胆固醇水平，并参考其目标水平(2010年版中国2型糖尿病指南)。,1.,Ji L,et al.Am J Med.2013;

6、126(10):925.e11-22.,仅有T2DM,T2DM+血脂异常,T2DM+T2DM+高血压 高血压+血脂异常,合并高血压、血脂异常的DM患者大血管并发症的发生率显著升高1所有变量间比较：P0.001神经病变视网膜病变肾病脑血管疾病,心血管疾病BMI24kg/m2,14,一项横截面的、多中心观察性研究，入组了104家医院的25,817例2型糖尿病成人患者，测量患者的糖化血红蛋白、血压、总胆固醇水平，并参考其目标水平(2010年版中国2型糖尿病指南)。,1.Ji L,et al.Am J Med.2013;126(10):925.e11-22.,合并,72%的中国2型糖尿病患者合并高血压

7、或血脂异常1我国2型糖尿病病人心血管危险因素控制不佳，在中国每5个2型糖尿病病人就有4人合并心脑血管高危风险单纯糖尿病72%,15,糖尿病患者应进行血脂、血压、吸烟等综合危险因素管理以降低并发症和死亡的风险1,1.,Erlich DR,et al.Am Fam Physician.2014 Feb 15;89(4):256,258.,二甲双胍治疗降低死亡率（NNT=15达10年以上）降低并发症（NNT=10达10年以上）控制血压降低死亡率（NNT=15达10年以上）降低并发症（NNT=6达10年以上）戒烟降低死亡率（NNT=11达10年以上）,降脂治疗降低心脏事件（NNT=10-15达10年以

8、上）延长生命男性3年；女性2年控制血糖对死亡率或临床相关并发症无影响NNT=需治患者数,16,事件发生率,（/10,000例糖尿病患者）,ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；ESRD：终末期肾病1.Gregg EW,et al.N Engl j Med.2014 Apr 17;370(16):1514-23,研究数据：来自美国健康随访调查（NHIS）数据库、美国医院出院调查数据库、美国肾脏数据系统及美国国家生命统计系统。,急性MI卒中,下肢截肢ESRD,150125,1007550,25高血糖危象死亡42,0,1990,1995,2000,2005,2010,美国二十年间，综合危险因素的控制

9、使糖尿病CVD并发症出现大幅度降低1急性MI：67.8%,卒中：52.7%下肢截肢：51.4%ESRD：28.3%,高血糖危象死亡：64.4%,17,研究提示：美国CVD并发症的大幅降低与糖尿病血脂管理的改进和他汀的使用有关1,These changes,paralleled by enhanced management of risk factors and,improvements in blood pressure,lipid levels,and smoking cessation 这些改变，伴随着风险因素管理水平的提高和血压、血脂及戒烟的改进1.Gregg EW,et al.N En

10、gl j Med.2014 Apr 17;370(16):1514-23,18,被监测的患者（%）,被监测的患者（%）,被监测的患者（%）,美国10年间，LDL-C达标率的提高更为显著1,44.3,56.8,52.2,0,10,3020,605040,8070,10090,1999-2002 2003-2006 2007-2010,糖化血红蛋白（%）7.0%,39.6,45.3,51.3,0,10,3020,605040,8070,10090,1999-2002 2003-2006 2007-2010,血压13080mmHg,15.9,23.2,27.5,36.0,46.6,56.8,0,10

11、,3020,605040,8070,10090,1999-2002 2003-2006 2007-2010,LDL-C（mg/dl）,70,100,7.9%,11.7%,20.8%,变化率采用LDL-C100mg/dl的数值1.Ali MK,et al.N Engl J Med.2013 Apr 25;368(17):1613-24,19,小 结,11,大血管并发症是糖尿病患者最重要致死原因,综合危险因素(血压、血脂、血糖和吸烟)管理可以降低并发症和死亡的风险,美国CVD并发症的大幅降低与糖尿病血脂管理密切相关,20,内 容,加强血脂管理：防治糖尿病患者心血管并发症的关键LDL-C糖尿病患者C

12、VD并发症最重要的危险因素立足临床优选DM合并高脂血症患者的降脂策略,123,*：心血管极高危患者LDL-C目标1.8mmol/L和/或降幅50%,21,心血管事件发生率(%),利用10项随访达5年的他汀与安慰剂对照的研究数据建立对数模型，以评估在存在CHD、MS、IFG和糖尿病人群中意向治疗LDL-C水平与心血管事件的相关性。,1.Robinson JG,et al.Am J Cardiol.2006 Nov 15;98(10):1405-8.,13,CHD+糖尿病CHD+MS 或IFGCHD 无MS或IFG糖尿病 无 CVD无 CVD 无糖尿病,随着LDL-C水平升高，糖尿病患者的CVD风

13、险均增加180,70605040302010,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,LDL(mg/dL)心血管事件：包括非致死性心梗、CHD死亡和卒中。CHD：冠心病MS：代谢综合征；IFG：空腹血糖受损,22,1.Turner RC.et al BMJ 1998;316:823-828,LDL-C是糖尿病CHD和MI并发症的首要危险因素1UKPDS：调整多种危险因素后，危险因素与CHD风险相关性排序,相关性排,序,冠心病（N=280）,致死/非致死性MI（N=192）,No.1,危险因素LDL-CHDL-C糖化血红蛋白（A1C）收缩压吸烟,P值0.000

14、10.00010.00220.00650.056,危险因素LDL-C收缩压吸烟HDL-C糖化血红蛋白（A1C）,P值0.00220.00740.0250.0260.053,23,CAD*风险（%）,UKPDS 23是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，对3055例无动脉粥样硬化相关疾病的新诊断2型糖尿病患者，中位随访7.9年，共发生335例冠脉疾病，评估基线时冠脉疾病的危险因素。研究结果显示，2型糖尿病患者LDL-C每升高1 mmol/L，CAD*风险升高57%，,1.Turner RC et al.BMJ.1998 Mar 14;316(7134):823-8.,15,*CAD：冠状动脉疾病,

15、UKPDS研究(n=2693),-15,15,11,-20,0,80604020,0.1 mmol/LHDL-C,10 mmHg收缩压,1%HbA1c,1 mmol/LLDL-C,LDL-C每升高1mmol/L糖尿病患者的CAD*风险增加57%1UKPDS 23 研究(n=3055),57%,24,LDL,LDL,管腔,LDL是动脉粥样硬化斑块形成的重要因素1单核细胞,泡沫细胞,内皮细胞内膜,PDGFFGFM-CSFEF-1,细胞增殖、退化,MCP-1氧化修饰LDL,穿越,VCAM-1,ICAM-1,粘附,SR-A巨噬细胞1.Ross R.N Engl J Med 1999;340:115-1

16、26.,25,单核细胞,LDL-C,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,平滑肌细胞,粘附分子CRP,动脉粥样硬化导致心脑血管事件的发生1,2斑块破裂,启动动脉粥样硬化,粥样斑块形成,粥样斑块破裂,引发心脑事件,LDL-C,CRP=C反应蛋白；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇,1.Libby P.Circulation.2001;104:365-372.2.Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,26,患者比例（%）,糖尿病患者的斑块负荷较非糖尿病患者更大1,35.3,17.5,9.8,26.2,11.6,7.9,50,1510,20,40353025,总体斑

17、块,钙化斑块,混合斑块,糖尿病(n=122),非糖尿病(n=472),P0.001,P=0.017,P=0.008,斑块负荷：冠脉钙化是其标志物，也是心脏事件的独立预测因子1.Gao Y,et al.Am J Cardiol.2011 Sep 15;108(6):809-13,27,1.Hong YJ,et al.JACC Cardiovasc Imaging.2009;2(3):339-49.,403020100,50,60,70,糖尿病,非糖尿病,40200,60,80,100,糖尿病,非糖尿病,多支病变的比例(%),斑块负担(mm2),P0.001,P0.001,65%,29%,79.7

18、9.8,74.28.9,糖尿病患者的动脉粥样硬化多支病变比例更多，斑块负担更重1ACS患者(N=422)，进行冠脉血管内超声检查(IVUS),28,Meta分析对14项研究，共18686例糖尿病患者和71370名无糖尿病个体进行比较分析，平均随访4.3年，以评估LDL-C每降低1.0mmol/L，对糖尿病患者临床预后的影响。研究结果显示，评估LDL-C每降低1.0mmol/L显著降低糖尿病患者主要血管事件、血管性死亡、冠脉重建、卒中风险。,1.CTT Collaborators.Lancet.2008 Jan 12;371(9607):117-25.,主要血管事件（P0.0001）21%,冠脉

19、重建（P0.0001）25%,卒中（P=0.0002）21%,血管性死亡（P=0.008）13%,LDL-C每降低1.0mmol/L糖尿病患者心脑血管事件风险显著降低1CTT协作组荟萃分析（n=18686）糖尿病患者LDL-C每降低1 mmol/L,29,权威指南推荐：糖尿病患者首要血脂干预因素是LDL-C 1-4,权威指南首要血脂干预因素,2013 ACC/AHA胆固醇治疗指南1LDL-C,2014年CCEP血脂异常防治专家建议2LDL-C,ADA糖尿病诊疗指南（2014）4LDL-C,中国T2DM防治指南（2013年版）3LDL-C,1.2.,Stone NJ,et al.Circulat

20、ion.2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.,2014;42(8):633-7.,3.4.,中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-98.American Diabetes Association.Diabetes Care.2014;37 Suppl 1:S14-80,30,权威指南推荐：糖尿病合并高脂血症患者应强化降低LDL-C达标1-2,1.2.,中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-98.American Diabetes As

21、sociation.Diabetes Care.2014;37 Suppl 1:S14-80,DM合并危险因素LDL-C2.6mmol/L,有明确的心血管疾病，LDLC的控制目标是1.8 mmol/L（70mg/dl）无心血管疾病，但年龄超过40岁并有一个或多个心血管疾病危险因素*者，LDLC的控制目标是2.6 mmol/L（100mg/dl）有明显的心血管疾病患者，LDL-C目标1.8 mmol/L(70mg/dl)无明显心血管疾病患者，LDL-C的目标是2.6 mmol/L（100mg/dl）对于糖尿病患者，所有具有明确CVD，或无CVD但年龄40岁且伴有1个CVD危险因素，均应在生活方式

22、治疗基础上起用他汀治疗,*早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿,DM合并CVDLDL-C1.8mmol/L,31,内 容,加强血脂管理：防治糖尿病患者心血管并发症的关键LDL-C糖尿病患者CVD并发症最重要的危险因素立足临床优选DM合并高脂血症患者的降脂策略,123,*：心血管极高危患者LDL-C目标1.8mmol/L和/或降幅50%,32,DIABETES CARE,2014;37(S1):S14-S80,2014 ADA指南推荐：大部分糖尿病患者启动他汀无需考虑基线LDL-C水平,DM+CVD,DM无CVD40岁，1个RF,DM无CVD40岁,无论基线LDL-C水平，立即

23、启动他汀,LDL-C100mg/dl或存在多个RF时启动他汀,RF：心血管危险因素，包括高血压、吸烟、蛋白尿、CVD家族史,33,荟萃分析：无论基线血脂水平，糖尿病患者均能从他汀治疗中获益,他汀使LDL-C每降低1mmol/L，相对风险下降：21%,CTT Collaboration.Lancet 2008;371:117-125.,34,越来越多的糖尿病患者在发病第1年就开始服用他汀,1997-2006年丹麦全国超过30岁、服用降糖药的成年人（n=128,106）结果显示：越来越多的丹麦糖尿病患者在开始降糖药治疗的第一年启动他汀治疗,Dominguez H,et al.Open Cardio

24、vasc Med J.2009;3:152-159.,35,HPS-糖尿病亚组：降LDL-C治疗可显著降低糖尿病患者主要血管事件达22%,VS 安慰剂组：LDL-C,0.9mmol/L,经治疗后的LDL-C：2.2mmol/L,Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2003;361:20052016.,主要血管事件定义为主要冠脉事件、卒中或血管重建,36,ASCOT-LLA糖尿病亚组：降LDL-C治疗可显著降低糖尿病患者致死性CHD和非致死性心梗复合终点达23%,经治疗后的LDL-C：2.12mmol/L,PETER S,et al

25、.Diabetes Care.2005;28(5):11511157.,ASCOT研究入组了19432例高血压患者，其中2532例合并糖尿病的患者随机分配至阿托伐他汀组和安慰剂组,37,CARDS研究：降LDL-C治疗可显著降低糖尿病患者主要心血管事件达37%,Colhoun HM,et al.Lancet.2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.,相对风险下降37%(95%CI,1752)P=0.001,主要心血管事件,主要心血管事件：包括急性冠心病事件，冠脉血运重建或卒中的复合终点,经治疗后的LDL-C：2.11mmol/L,68425.022有效期至2014年12

26、月24日,38,TNT研究糖尿病亚组：强化降脂治疗使稳定性冠心病合并糖尿病患者显著受益,脂的改变：在开放标签时，所有的糖尿病患者经10mg的阿托伐他汀治疗后：LDL-C由160.3mg/dl至96.2mg/dl；继续使用10mg/d的阿托伐他汀治疗后LDL-C轻微升高至98.6mg/dl。而使用80mg/d的阿托伐他汀后继续降至77.0mg/dl(降幅达19%),10mg VS 80mg组：,25%P=0.026,经80mg/d治疗后的LDL-C：1.98mmol/L,Shepherd J,Barter P,Carmena R,et al.Diabetes Care 2006;29(6):12

27、20-1226.,39,入选患者(n=499),美国4个临床中心的美洲印第安人2型糖尿病，既往无CVD事件年龄40岁,随机,随机、开放标签、盲终点研究（2003年4月2007年7月）,SANDS研究：2型糖尿病患者中，积极 vs.标准降压降脂对粥样硬化斑块病变的影响,积极降压、降脂治疗组(n=252):LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)SBP115mmHg,标准降压、降脂治疗组(n=247):LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L)SBP130mmHg,参照JNC 和NCEP 指南,主要终点：以颈总动脉的IMT评价动脉粥样硬化的进展次要终点：其它颈部和心脏超声学指标和临床事

28、件,JAMA.2008;299(14):1678-1689,JAMA 2008;299:1718,40,JAMA.2008;299(14):1678-1689,SANDS研究：积极 vs.标准降压降脂能逆转2型糖尿病患者斑块病变,进展,逆转,+0.038mm,-0.012mm,标准降压、降脂组n=247,P0.001,积极降压、降脂n=247,积极降压降脂：最后12个月平均LDL-C 72mg/dL(1.87mmol/L)，SBP 117mmHg标准降压降脂：最后12个月平均LDL-C 104mg/dL(2.7mmol/L)，SBP 129mmHg,41,DYSIS-China：中国糖尿病患者

29、LDL-C控制整体较差,Zhao S,et al.Atherosclerosis.2014 Aug;235(2):463-9.,多中心、横断面、非干预性研究，在全国22个省市122家医院多个科室入选25,697例接受降脂治疗的患者，依据中国成人血脂异常防治指南2007版界定是否达标,糖尿病患者LDL-C未达标率（%）,42,3B研究：横断面、多中心、观察性研究，于2010年8月-2011年3月，在全国104家医院（包括1级、2级、3级医院）入选25,817例2型糖尿病患者,Ji L,et al.Am J Med.2013 Oct;126(10):925.e11-22.,未达标率（%）,3B研究

30、:中国糖尿病综合管理中LDL-C偏弱,43,中国糖尿病+ASCVD患者他汀应用现状调查：合并ASCVD的患者，他汀使用率低,入选4429例糖尿病合并ASCVD患者，使用问卷调查的方式评估他汀使用情况,仅44.1%的患者使用他汀,其中72.3%患者未在确诊糖尿病后立即开始服用他汀,其中23.1%患者未在确诊ASCVD后立即开始服用他汀,蒋立新等.中国心血管杂志.2010,15(4):264-268.,44,ASCVD病史（年）,合并ASCVD患者他汀使用率（%）,蒋立新等.中国心血管杂志.2010,15(4):264-268.,中国糖尿病+ASCVD患者他汀应用现状调查：合并ASCVD的患者，他

31、汀使用率不断下降,45,中外糖尿病指南：糖尿病综合管理应控制血脂，血压,American Diabetes Association.Diabetes Care.2014;37 Suppl 1:S14-80.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.Eur Heart J.2014 Jul 14;35(27):1824.doi:10.1093/eurheartj/ehu076.,46,最新权威血脂指南聚焦ASCVD,2014年NICE血脂管理指南,2013 IAS全球血脂异常诊治建议,2014 NLA血脂异常管理建议,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家

32、共识,2013 ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇管理指南,权威指南一致推荐他汀是糖尿病患者降低ASCVD风险的首选降脂药物,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 Rabar S,et al.BMJ.2014 Jul 17;349:g4356Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88中华心血管病杂志.2014,42(8)：633-636.,47,

33、众多指南推荐糖尿病患者积极启动他汀治疗，降低ASCVD风险,Canada：他汀推荐至最大可耐受的批准剂量以达到LDL-C目标值（加拿大指南）3,ADA：依据危险启动他汀治疗（美国糖尿病协会指南）1,AACE：依据心血管风险启动他汀（美国内分泌协会指南）2,EASD：推荐高危和极高危DM患者使用他汀治疗（欧洲糖尿病协会指南）4,American Diabetes Association.Diabetes Care.2015;38 Suppl 1:S1-93.Garber AJ,Abrahamson MJ,et al.Endocr Pract.2013 May-Jun;19(3):536-57.C

34、an J Diabetes.2013;37(Suppl 1)S1-S212.Eur Heart J.2013 Oct;34(39):3035-87.中华医学会糖尿病学分会.中华中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.,所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物5：有明确的心血管疾病没有心血管疾病，但是年龄超过40岁并有1项CVD危险因素（早发性CVD家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）,48,糖尿病患者应积极启动他汀治疗,以降低ASCVD风险,心肌梗死或其他急性冠脉综合征有证据的冠状动脉粥样硬化性疾病（如心绞痛）冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块 管腔狭窄50%,年龄超过40岁并有1项危险因素（早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）2,Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88.中华医学会糖尿病学分会.中华中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.,49,糖尿病患者的血脂管理还需要我们广大医生的共同努力！,50,谢谢！,51,