内科学炎症性肠病(临床医学)课件.ppt

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1、,炎症性肠病(Inflammatory bowel disease,IBD),问题：（1）这是什么疾病？（2）如何诊断？（3）如何治疗？,概述,克罗恩病（CD）,未定型结肠炎,炎症性肠病（IBD）是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向。,溃疡性结肠炎(UC),炎症性肠病（IBD）,该病特点（1）发病率越来越高（2）青壮年多发（3）病因不明（4）诊断不易：需排他诊断（5）治疗较难：可能终身治疗,病因和发病机理,病理,辅助检查,诊断,鉴别诊断,治疗,预后,发病情况,炎症性肠病,临床表现,UC,CD,发病情况,青壮年,儿童,老年,男,女,病因和发病机理：？,感染因素

2、,遗传因素,免疫因素,炎症性肠病,环境因素,环境因素（饮食、吸烟、生活方式等）,发达国家发病率持续增高我国发病率较往年明显增多（现为常见病）快餐食品增加CD、UC的发病率，另过敏食物可能加重肠道反应,大量研究资料表明，其发病可能与遗传因素有关：单卵双胎高于双卵双胎.一级亲属发病率高，其配偶发病率不高.白种人发病高于黑种人。多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。,遗传因素,与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状、病理）。长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。结核感染：CD组织采用PCR检查发现结核分

3、支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿 类似。病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复 性差），多数学者认为细菌感染可能为其 促发因素。,感染因素,p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UCCCA-IgG（结肠炎结合抗体）UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质:调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO),免疫因素,IBD的发病机制,作用 肠道菌丛参与环境因素 遗传易感者 肠道免疫和 启动 非免疫系统 免疫反应和炎

4、症 临床症状,溃疡性结肠炎(UC),三、病理 病变部位：多位于:直肠 乙状结肠 亦可累及:全结肠 回肠末端。呈连续性弥漫性分布，病变主要限于黏膜与黏膜下层。,病理表现 早期黏膜弥漫性充血水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、溃疡，中晚期出现炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等，少数癌变。,溃疡,炎性息肉,临床表现,起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。临床表现与病变范围、病型及病期有关。,1、消化系统表现（1）腹泻：多见。偶尔反有便秘。（2）粘液脓血便：病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。病变达直

5、肠以上者，血混于粪便之中。,（3）腹痛：程度：多为轻度中度。并发中毒性巨结肠者，可持续剧痛。部位：多为左下腹或下腹，少数全腹痛。特点：隐痛或阵痛，疼痛便意便后缓解（4）其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等,2、全身表现 发热 消瘦 贫血 低蛋白血症 水电解质紊乱等,3、肠外表现（1）外周关节炎（2）结节性红斑（3）坏疽性脓皮病（4）巩膜外层炎、前葡萄膜炎（5）复发性口腔溃疡 以上在病情控制后可缓解或恢复,6、骶髂关节炎 7、强直性脊柱炎 8、原发性硬化性胆管炎 9、淀粉样变性 10、急性发热性嗜中性皮肤病 以上可与UC并存，但与UC病情变化无关。,4、并发症（1）中毒性巨结肠 病情急剧恶化，

6、毒血症明显，鼓肠、腹部明显压痛，肠鸣音减弱或消失。腹 平片示结肠扩大、结肠袋消失。预后差，易肠穿孔。,患者女，53岁，有溃疡性结肠炎史3年，近期出现剧烈腹痛、血性腹泻。体查腹部膨隆，轻度触痛，肠鸣音减弱。腹部线平片示巨结肠：横结肠明显扩张，左侧结肠缩短和结肠袋消失。,（2）直、结肠癌变（3）其他并发症：肠出血 肠穿孔 肠梗阻等,（五）辅助检查 1、血液检查 Hb WBC ESR C反应蛋白 血清白蛋白 电解质失衡 凝血酶原时间延长,2、粪便检查（1）常规检查 可见红细胞 脓细胞 巨噬细胞等,（2）病原学检查 目的：排除感染性肠炎 要求：反复多次（至少连续3次）内容：1）细菌培养 常规致病菌培养

7、：如痢疾杆菌、沙门氏菌等 视情况特殊细菌培养：如难辨梭状牙胞杆菌、真菌等,阿米巴滋养体,血吸虫及卵,2）显微镜检查 找溶组织阿米巴滋养体、包囊（新鲜粪便、保温）,血吸虫检查,直肠,乙状结肠,降结肠,横结肠,升结肠,回盲瓣,3、结肠镜检查：正常结肠,（1）黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。,结肠镜检查：最重要、最常用,（2）黏膜多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、糜烂。,直肠,乙状结肠,（3）假息肉（炎性息肉）、桥状黏膜、结肠袋变钝或消失。,呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。,4、黏膜活检：,5、其它影像学检查,结肠镜

8、检查遇到肠腔狭窄无法通过时，可用钡灌肠检查、CT或MRI检查。,钡灌肠检查（）多发性浅龛影或小的充盈缺损,6、自身抗体检查,外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）抗酿酒酵母抗体（ASCA）,（）黏膜粗乱和或有细颗粒改变（3）结肠袋消失、肠壁变硬、肠管 缩短，可呈铅管状。注：重型或暴发型病例不宜作钡灌肠 检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。,（六）诊断 1、诊断依据（1）临床表现 具有持续或反复发作的腹泻、黏液 血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度 的全身症状。病程多在4-6周以上。可有 皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。,（2）结肠镜检查表现 1）黏膜粗糙呈细颗粒状，血管网模糊，质脆，

9、易出血，可附有脓性分泌物。2）多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、糜烂。3）假息肉（炎性息肉），结肠袋 变钝或消失。,（3）黏膜活检 呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少。（4）钡灌肠检查表现 1）黏膜粗乱和或有细颗粒改变 2）多发性浅龛影或小的充盈缺损 3）肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。,（5）手术切除或病理解剖 见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。,2、诊断标准（2012年广州共识）在排除急性细菌性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎和结 肠Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎 的基础上，按以下要点诊断：,（1）具有上述典型临床表现者：临

10、床疑诊，进一步检查（2）同时具备上述结肠镜和/或放射影像特征：临床拟诊（3）如再加上上述黏膜活检和/或手术切除标本病理学特征：临床确诊。（4）新发病例临床表现、结肠镜及活检改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访。,3、疾病评估（1）临床类型 1）初发型 首次发作。2）慢性复发型 最多见，发作与缓解交替。3）慢性持续型 症状持续，间有加重。4）急性型 少见，急性起病，病情严重。,（2）病情严重程度 分型 腹泻 便血 发热 脉搏 贫血 血沉（次/日）（次/分）(mm/h)轻型 6 明显 T37.5 90 Hb30,（3）病变范围（蒙特利尔分类）,E1 直肠E2 左半结肠E3 广泛结肠,（4）疾病分期

11、（1）活动期（2）缓解期（5）肠外表现 和并发症,（七）鉴别诊断 1、急性细菌性结肠炎 各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌等 急性发作时发热、腹痛 粪便培养有致病菌 抗菌素治疗有效，通常4周内痊愈。2、阿米巴肠炎 粪便找到阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗有效,3、血吸虫病 有疫水接触史 粪便或黏膜活检可见血吸虫卵,4、Crohn病,Crohn病（回肠末端）,5、大肠癌,6、肠结核,7、缺血性结肠炎,8、放射性结肠炎 9、肠易激综合征（IBS）,（八）治疗 1、一般治疗（1）休息（2）饮食：流质或少渣饮食，严重者禁食。（3）纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等（4）重症有继发感染者，应抗菌治疗（广

12、谱，静脉给药）。（5）对症治疗：止泻、止痛，但应注意抗胆 碱药或止泻药有诱发中毒性巨结肠之危险。,2、药物治疗（控制炎症反应）（1）氨基水杨酸制剂 1）柳氮磺吡啶（SASP）：常用 适用于轻、中型 或重型经糖皮质激素治疗缓解后。用法：4g/d，分4次口服 病情缓解后：以往推荐 2g/d，维持12年 近年国外证明 34g/d较优，维持至少4年,2）新型5-ASA制剂：美沙拉嗪、奥沙拉嗪等 疗效与SASP相仿 副作用减少，但价贵 适用于对SASP不耐受者 用法：3.04.0/d，分4次口服 病情缓解，12g/d，维持治疗 3）5-ASA灌肠剂：,（2）糖皮质激素：对急性发作期疗效较好 适用于对SA

13、SP疗效不佳者 特别是重型及暴发型患者 病情缓解后逐渐减量至停用 泼尼松 4060mg/d，分次口服 病情缓解后，逐渐减量停用（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等 可试用于对激素疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。,3、手术治疗 全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术 紧急手术指征：大出血 肠穿孔 中毒性巨结肠内科治疗无效者 择期手术指征：结肠癌变 慢性持续型病例内科治疗无效或 药物不耐受,（九）预后 大部分患者：反复发作 少部分患者：1次发作后停止，或持续发作 慢性持续活动，或反复发作频繁者：预后较差。,四、克罗恩病(CD)（一）定义：是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于回肠末 段及邻近结肠

14、，但从口腔肛门各段均可受累，呈 节段性分布。,（二）病理特点（1）病变呈节段性分布（2）纵行溃疡、裂隙溃疡、鹅卵石样改变 非干酪性肉芽肿（3）病变肠壁全层、肠壁增厚 变硬、肠腔狭窄、肠梗阻、瘘管。,（三）临床表现 1、消化系统表现（1）腹痛：最常见，多位于右下腹或脐周。（2）腹泻：多为糊状，一般无脓血和黏液。（3）腹部包块（4）瘘管形成,（5）肛周病变：肛周脓肿、肛瘘、肛裂,2、全身表现 3、肠外表现,4、并发症（1）肠梗阻（2）腹腔内脓肿（3）穿孔、出血（4）癌变,（四）辅助检查 1、实验室检查 2、影像学检查 腹部超声 CT、MRI CTE、MRE 3、肠镜检查 结肠镜 胃镜 小肠镜 胶囊

15、内镜,（五）诊断 1、诊断要点（1）非连续性或节段性病变（2）鹅卵石样黏膜或纵行溃疡（3）肠壁全层炎性改变（4）非干酪性肉芽肿（5）裂沟、瘘管（6）肛门病变,（六）鉴别诊断 1、肠结核 2、小肠恶性淋巴瘤 3、溃疡性结肠炎 4、急性阑尾炎 5、血吸虫病等,溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别,（八）治疗1、控制炎症反应（1）活动期 1）5-ASA：美沙拉嗪 2）糖皮质激素：3）免疫抑制剂 4）抗菌药物：甲硝唑、环丙沙星 5）生物制剂：英夫利昔单抗（2）缓解期 5-ASA 免疫抑制剂 英夫利昔单抗,2、对症治疗3、患者教育3、手术治疗 指征：完全性肠梗阻 瘘管 腹腔内脓肿 急性穿孔 大出血内科治

16、疗无效,（八）预后 多数患者：反复发作 少数患者：治疗好转或自行缓解,思考题 1、溃疡性结肠炎和克罗恩病有哪些异同点？2、如何诊断溃疡性结肠炎和克罗恩病？3、溃疡性结肠炎和克罗恩病应与哪些疾病相鉴别？4、病例分析,病例分析 杨某，男性，30岁，反复左下腹痛、腹泻5月，大便一般每天6-10次，有时多达20-30次，伴脓血便，间有低热，食欲下降。既往有反复口腔溃疡史1年。体查：T 37.6 P94次/分 R 18次/分 Bp 120/80mmHg，消瘦，神清，精神差，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰。心界不大，,病例分析 心率94次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音8次/分，移动性浊音阴性。血常规：Hb 80g/L，WBC 9.0109/L，N 68%L 32%。大便常规：粘液血便，红细胞+/高倍视野、脓细胞+/高倍视野。,问题：（1）本病最可能的诊断是什么？（2）如何进一步检查明确诊断？（3）如何治疗？,