全身疾病的眼部表现(第一部分)课件.ppt

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1、常见全身病的眼部表现,北医三院眼科 杨帆,目的要求,重点掌握糖尿病性视网膜病变的发生机制、临床表现、分期、检查手段、预防与治疗原则,糖尿病diabetes mellitus,DM,是以糖代谢紊乱为主的常见全身病,2014年我国18岁以上人群估测发病率约为11.6%糖尿病的眼部并发症:球结膜毛细血管扩张、角膜感觉减退、虹膜睫状体炎、白内障、晶状体屈光度变化、眼球运动神经麻痹、视神经病变、虹膜红变和新生血管性青光眼，视网膜病变等其中以视网膜病变最为重要，是导致失明的最主要的并发症,一.Diabetic Retinopathy，DR,发生率糖尿病病程：越长发病率越高；10%在患病5-9年左右发生眼底

2、病变发病年龄：发病年龄愈轻，发病率越高遗传因素糖尿病控制情况：控制好较控制不好者晚共存的疾病：肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压和肾病可加重DR,二.发病机理,山梨醇通路异常激活组织蛋白非酶糖基化脂质过氧化和自由基损伤血液流变学改变和微循环障碍生长因子合成和释放失调,基本病理改变,长期高血糖,HbA1c升高，Hb与2,3-二磷酸甘油酸结合下降,红细胞携氧下降,氧不易在视网膜释放,视网膜组织缺氧,内皮细胞基底膜增厚,周细胞丢失,毛细血管闭塞,NVE及NVD,三.DR的临床表现,症状:视力下降，黑影遮挡,(一)nonproliferative diabetic retinopathy（NPDR）,指

3、病变局限于视网膜内包括：微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑及血管病变,微血管瘤（microaneurysm）,眼底镜下最早可见的DR表现边界清楚的红或暗红色斑点；大小不等，一般 125m,微血管瘤,MA,微血管瘤（microaneurysm）,FFA多在静脉早期出现，逐渐增多；染料渗漏明显/轻微/不渗漏是毛细血管壁的局限性囊样膨大数目的多少及变化可反映视网膜病变的轻重、进展或退行,视网膜内出血（intraretinal Haemorrhages）,位于视网膜深层的圆形或类圆形的斑点状小出血境界不清，面积较大的出血斑；也可见到神经纤维层的火焰状、线状出血甚至大片内界膜下出血,视网膜内出血（int

4、raretinal Haemorrhages）,FFA：遮蔽荧光应注意：小的出血点与微血管瘤形态与颜色相似，在眼底镜下不易鉴别,硬性渗出（hard exudates）,黄白色边界清楚的蜡样斑点;数个或成簇状/环形/融合成大片位于视网膜外丛状层;实质是血浆中的蛋白和脂类残留在视网膜内形成,硬性渗出（hard exudates）,FFA不遮蔽背景荧光本身不显影环形硬渗中央常常可见渗漏的微血管瘤及扩张的毛细血管,棉绒斑(cotton-wool spot),边界不清的灰白色斑;一般1/4-1/3 DD大小;消退慢可持续数月病理基础:供养小动脉及其相应的毛细血管闭锁缺血,导致神经纤维轴浆流阻滞及细胞内水

5、肿FFA:毛细血管无灌注的低荧光区意义病变活动同时伴有高血压,棉绒斑(cotton-wool spot),视网膜内的微血管异常(intraretinal microvascular abnormalities,IRMA),毛细血管的不规则的节段性扩张,后认为代表视网膜内的新生血管形成 其严重程度与PDR进展的危险性密切相关,视网膜内的微血管异常(IRMA),FFA:明显渗漏,视网膜静脉的改变,静脉珠样扩大:静脉管径不均,呈串珠样静脉节段样变:表现为蜡肠串样的外观静脉珠样扩大的严重程度和范围是衡量PDR进展可能性的最单一的指标,(二)proliferative diabetic retinopa

6、thy（PDR）,新生血管是PDR最重要的标志视网膜新生血管形成(NVE)自视网膜小静脉起源,常常发生于赤道部以后，位于周边部毛细血管无灌注区的边缘 FFA检查:视网膜新生血管处荧光素呈局灶状增多，伴有染料的迅速渗漏如果不进行光凝治疗，2年内严重视力丧失（定义为视力5/200）的发生率大约为7%。,proliferative diabetic retinopathy（PDR）,视盘新生血管(NVD）新生血管起源于视盘的异常血管网严重视网膜缺血的体征常常广泛存在 FFA:新生血管丛高荧光的进行性增强、染料渗漏,视网膜前出血(preretinal haemorrhage),位于视网膜和不完全脱离的

7、玻璃体后界膜之间，可以形成液平面，产生一个特征性的小船样外观或平顶状外观虽然出血可以遮挡与之相伴的新生血管，但视网膜前出血有力地提示PDR的存在,玻璃体积血(vitreous haemorrhage),通常起源于视网膜前的新生血管，由于其位于视网膜前面因而大多可以遮挡眼底情况应用B超检查可以排除联合存在的视网膜脱离大多数玻璃体出血眼，应该进行全视网膜光凝治疗，但如果出血持续遮挡眼底，则应进行玻璃体切除术,视网膜脱离(retinal detachment),灰色的视网膜的高起，从纤维条索的顶点可见与玻璃体后表面相连周边部的牵引性脱离可以维持相对的局限，并很少影响视力。如果累及黄斑就会发生明显的中

8、心视力下降 可联合发生孔源性视网膜脱离,四.糖尿病性视网膜病变的分期,A.全国眼底病学术会议制订(1984年),DR国际临床分级标准,糖尿病性黄斑水肿diabetic macular edema，DME,DR患者约12.3%发生DME，严重影响视力,DR的损害,视力下降、甚至致盲 NPDR:黄斑水肿,缺血或硬渗侵犯中心凹 PDR:玻璃体出血、增殖及牵拉性网脱,检查方法,直接眼底镜或间接眼底镜裂隙灯活体显微镜配合手持间接镜彩色眼底照相荧光素眼底血管造影超声检查相干光断层摄影术,预防原则(1),即确诊DM的基础上定期进行眼科检查不同年龄和妊娠期的时间表,预防原则(2),治疗方法,治疗-全身药物治疗

9、,糖尿病是终生性疾病,迄今尚无根治方法内科医师指导下将血糖有效控制,可延缓DR的发生和发展对DR目前仍无特效药物治疗(阿斯匹林、多贝斯等）,治疗-局部药物治疗,抗VEGF治疗带来的震憾-有效提高视力,抗VEGF治疗,用于DME：显著提高视力，减少中心视网膜的厚度，有效减轻/消除黄斑水肿，从而恢复黄斑部的解剖结构也可用于术前抑制新生血管出血,DME临床试验结果,显著提高视力减少中心视网膜的厚度，有效减轻/消除黄斑水肿，从而恢复黄斑部的解剖结构疗效比较单纯注药联合治疗激光组对照剂量以0.5mg（Lucentis)较佳,治疗-激光治疗,非增生期糖尿病视网膜病变主要采用光凝治疗“有临床意义的黄斑水肿”

10、方法：局部或格栅状光凝适应症（ETDRs定义）黄斑中心凹或在离中心凹500m以内视网膜增厚黄斑中心凹或在离中心凹500m以内有硬性渗出视网膜水肿增厚区1DD，且距中心凹在1DD以内,有临床意义的黄斑水肿,PRP联合黄斑部格栅状光凝,全视网膜光凝术,适应症：增生型糖尿病性视网膜病变严重非增生型糖尿病性视网膜病变糖尿病患者虹膜或前房角新生血管形成,PDR行全视网膜光凝术的指征,(DRSHRC糖尿病视网膜病变高危特征)出现下列指征之一，应行PRP治疗中重度的NVD任何程度的NVD联合玻璃体或视网膜前的出血NVE联合玻璃体或视网膜前的出血,全视网膜光凝术,目的：引起已存在的NV退化，防止产生NV 范围：眼底后极部（除颞侧血管弓内以外），鼻侧距视盘约1DD处开始,增生前期及增生期糖尿病视网膜病变,PRP,治疗-手术治疗,玻璃体切除术联合眼内激光光凝适应症玻璃体积血经药物治疗不能吸收累及黄斑的牵引性视网膜脱离合并牵引性和孔源性视网膜脱离术前B超检查,联合治疗应用于DR,