《脓毒性休克》课件.ppt
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1、脓毒性休克,血压,血压=流量*阻力流量Flow=心输出量心肌收缩力和容量 心输出量=每搏输出量*心率阻力Resistance血管阻力后负荷 与血管的管径有关,提高血压的措施,Contractility 正性肌力药物:beta肾上腺素类药物Afterload 血管收缩SVR:alpha肾上腺素类药物Preload 容量,脓毒症的临床表现脓毒性休克的诊断脓毒性休克监测脓毒性休克治疗,Sepsis现状,严重脓毒症美国75.1万/年,全球1800万/年,发生率3/1000,每年1.5%的速度增加脓毒症总体医院病死率28.6%严重脓毒症及脓毒性休克病死率分别为25-30%和40-70%欧洲和美国每年死亡
2、分别为13.5万和21.5万全球每天大约有1400人死于严重感染儿科脓毒症的病死率从97%(1966年)降至9%(1999年)严重脓毒症仍是ICU住院的主要病因之一,脓毒性休克仍是导致患者死亡的重要原因,脓毒症的概念 Sepsis,脓毒症 Sepsis 感染+全身炎症反响综合征SIRS重症脓毒症 Sever Sepsis 脓毒症+急性群器官功能不全脓毒性休克Septic Shock 脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压,脓毒症的临床表现,全身表现炎症反响血液动力学改变组织低灌注器官功能障碍,脓毒症的临床表现,全身表现:寒战发热中心温度38.3或低体温36;呼吸急促30次/分;呼吸性碱中毒;明显的水
3、肿;无糖尿病的病人出现高血糖7.7mmol/L炎症反响:WBC12*109/L or 4*109/L;CRP正常值的2倍标准差;PCT 正常值的2倍标准差;血液动力学改变:低血压收缩压90mmHg或收缩压降低40mmHg;心动过速心率90次/分;混合静脉血氧饱和度70%;心脏指数3.5L/min/组织低灌注:少尿尿量0.5ml/kg/h或连续2小时尿量45ml;代谢性酸中毒血乳酸3;指端发冷;毛细血管充盈时间缓慢;皮肤花斑,脓毒症的临床表现,器官功能障碍呼吸功能心血管功能精神状态改变凝血功能障碍肾功能障碍消化道功能障碍,器官功能障碍标准,呼吸PaO2/FiO2300mmHg,无青紫先心,病前无
4、肺部疾病PaCO265或超过基线20mmHg证明需要高氧或FiO20.5,SaO292%需紧急侵入或非侵入机械通气,器官功能障碍标准,心血管功能 等张液体40ml/kg 1h iv 仍有血压下降用血管活性药物具备以下两条 不能解释的代酸 动脉血乳酸增加 无尿:尿量0.5ml/kg/h 毛细血管充盈时间5秒 中心与周围温差3,器官功能障碍标准,中枢Glasgow昏迷评分11(睁眼 4,最正确运动反响 6,最正确语音反响5)精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降3分,器官功能障碍标准,血液血小板80000/mm3;在过去3天内从最高值下降50%(适用于慢性血液/肿瘤患儿)国际标准化2倍
5、标准化的PT肾脏血肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或基线增加2倍肝脏总胆4mg/dl(新生儿不适用)ALT2倍于同年龄正常值上限,脓毒性休克的诊断,代偿期早期:以下6项中符合3项意识改变:烦躁不安或萎靡、冷淡嗜睡早产儿一般为抑制,足月儿早期可兴奋 皮肤改变:面色苍白发灰、唇周指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉心率快,脉搏细弱160180 毛细血管充盈时间3秒尿量1ml/kg.h代谢性酸中毒乳酸4扩容国外以前定义2,现在1.5,脓毒性休克的诊断,失代偿期4-6小时,血管渗漏明显,血压下降 临床表现加重伴血压下降 收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常2个标准差 1-12月 70mmHg 1-10岁
6、70mmHg+2*年龄岁 10岁 90mmHg,血压:是心功能、血容量、血管阻力的综合反映,脉压差2.6Kpa,提示心排出量缺乏脉搏:规那么有力,增快细弱心音:判断心功能的状态CRT:3秒提示循环障碍,6秒提示循环障碍和心搏指数下降核心外周温差:意义同CRT,假设6提示预后不良尿量:监测循环状态的重要指标,脓毒性休克血流动力学监测,CVP和PAWP(推荐级别为D级)CVP右心室舒张末压,PAWP左心室舒张末压,前负荷的压力指标CVP 8-12mmHg,PAWP 12-15mmHg作为严重感染与感染性休克的治疗目标影响CVP与PAWP的测定:心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压、呼吸机应用CV
7、P、PAWP的单个测量值价值不大,但在参考基线水平的根底上观察其动态变化那么有一定意义,脓毒性休克血流动力学监测,SvO2和ScvO2(推荐级别为C级)SvO2反映组织器官摄取氧的状态,范围为60-80%;SvO270%提示病死率明显增加全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时,SvO2降低,较早发现病情变化,SvO2降低的常见原因包括心输出量减少,血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧耗增加,脓毒性休克血流动力学监测,动脉血乳酸及乳酸去除率推荐级别为C级血乳酸持续4mmol/L,病死率达80%,乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一高乳酸时间Lactime,乳酸2mmol/L所持续的时间乳酸去
8、除率:脓毒性休克液体复苏6h内乳酸去除率10%,病死率明显降低47.2%比72.7%,P0.05,美国危重病医学会SCCM;欧洲重症协会ESICM;国际脓毒症论坛于2001年制定严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2004年做了进一步修改并在临床推广实践同时应用循证医学方法进展评估2021年,采用改进的Delphi方法,以推荐、判断、开发、评估的分级系统GRADE作为证据质量判断的依据再次对指南进展修订,脓毒性休克治疗,早期集束化治疗 液体复苏 积极控制感染 血管活性药物和正性肌力药物应用24h集束化管理治疗,早期集束化治疗,Severe Sepsis/septic shock 在发病6小时内逐步完
9、成目标治疗,病死率降低16%液体复苏1B 中心静脉压CVP8-12mmHg 平均动脉压MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或65%乳酸恢复到正常2C,液体复苏,儿科:20ml/kg 5-10min over 40-60ml/kg.h呼吸机应用时CVP可达12-15mmHg(1C)晶体与胶体在最初的液体复苏无明显的差异(1B)当血流低灌注导致乳酸酸中毒PH7.15时,不推荐为改善血流动力学状态或减少升压药用量而应用碳酸氢盐1B,呼吸暂停频繁的插管乳酸4的给予扩容早期积极扩容,20ml/kg.h 第一小时没有好转,心率不下降,乳酸不下降第二小时 40ml
10、/kg.h最高60ml/kg.h,有正性肌力保证有心脏病的,同时给予血管活性药物,正性肌力药物多巴胺/去甲肾上腺素,首选去甲,对心率没有影响,收缩外周血管受体,起步剂量至少0.2-0.3ug/kg.min;多巴胺可增快心率,起步剂量10ug/kg.min,6个月的,一般多巴胺受体不多/抵抗 血压仍低的,可予小剂量激素氢化可的松1-2mg/kg.次 q8h,还不好的,予ECMO;没有心脏病的,不用正性肌力药。注意心功能,容量太多前负荷后负荷导致肺水肿、肝大,可边扩边脱可导致PDA重新开放,终止液体复苏,心率趋向正常160,;毛细血管再充盈时间2秒;脉强肢温;尿量1ml/kg.h(2C),Lac
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