CKD患者PTH达标范围解读课件.ppt

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1、CKD患者PTH达标范围解读,1,目录,CKD患者PTH升高的机制和危害控制CKD患者发生SHPT的措施CKD患者PTH理想范围探讨,2,CKD-MBD患者PTH升高机制,继发性甲状旁腺功能亢进症（SPHT）是CKD 患者常见的严重并发症之一高磷和低钙的联合作用持续刺激PTH分泌，血清骨化三醇的降低导致PTH的合成和分泌的增加。由于肾1,25(OH)羟化酶的下调加重了骨化三醇的缺乏，导致FGF-23的表达升高，也是SHPT诱发因素。在SHPT发生的早期，钙敏感受体和维生素D受体的下调所致甲状旁腺细胞不能对钙和/或骨化三醇的缺乏发生相应反应综合作用，这些因素的综合作用导致PTH的升高和SHPT的

2、发生,受体数量减少不再有作用,正常肾功能：不同PTH调节因素间的相关作用,肾衰：不同PTH调节因素间的相关作用,Cunningham J,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2011;6:913921,FGFR:成纤维细胞生长因子受体;FGF-23,成纤维细胞生长因子23；CaSR,钙敏感受体;PTH,甲状旁腺激素,3,Nephrol Nurs J.2004 Mar-Apr;31(2):185-94,PTH过高严重危害多个靶器官,4,SHPT增加透析或死亡风险,与不伴SHPT的CKD患者相比，伴SHPT的CKD患者，透析和死亡风险增加4-5倍历史队列分析显示：伴SHPT的C

3、KD患者透析或死亡风险增加4倍（HR=4.19）配对队列分析显示：伴SHPT的CKD患者透析或死亡风险增加5倍（HR=5.05）,历史队列分析,配对队列分析,透析或死亡时间（天）,透析或死亡时间（天）,生存率,生存率,Schumock GT,et al.Curr Med Res Opin.2008 Nov;24(11):3037-48.,该研究是一项回顾性队列研究，纳入了66644例伴或不伴SHPT的CKD患者，评估每年健康费用、疾病进展与透析或死亡的相关指数。历史队列分析中，不伴SHPT的CKD患者为65352例，伴SHPT的CKD患者为667例；配对队列分析中，不伴SHPT的CKD患者为2

4、422例，伴SHPT的CKD患者为645例,CKD不伴SHPT队列(n=65352)CKD伴SHPT队列(n=667),CKD不伴SHPT队列(n=2422)CKD伴SHPT队列(n=645),5,PTH过高增加死亡风险,SHPT是非透析CKD患者死亡的独立预测因素,CP Kovesdy et al.,Kidney International 2008;73:1296-1302.,虚线：95%可信区间对年龄、种族、BMI、吸烟状态、查尔森合并症指数、糖尿病、活性Vit D和含钙药物的使用、估计的GFR和血清钙、磷、白蛋白和胆固醇等多变量进行了校正该研究对515例男性中重度CKD非透析患者评估不

5、同PTH水平与死亡的相关性,PTH(pg/ml),相对死亡风险的对数值,PTH水平与相对全因死亡风险*呈正相关,相对死亡风险的对数值,6,目录,CKD患者PTH升高的机制和危害控制CKD患者发生SHPT的措施CKD患者PTH理想范围探讨,7,控制继发性甲旁亢措施CKD 3-5期非透析患者,高iPTH,低iPTH,合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进,建议行甲状旁腺切除术,积极控制可调节因素（如高血磷、低血钙和维生素D 缺乏的基础上），iPTH进行性升高并持续高于正常值上限,建议使用活性维生素D 及其类似物治疗,在CKD 3-5 期非透析患者中最佳的iPTH 水平目前尚不清楚。需要对这些患者i

6、PTH 水平进行早期监测和动态评估,iPTH 水平超过目标值后首先应评估是否存在高磷血症、低钙血症及维生素D 缺乏,控制血磷、维持血钙达标：限制磷摄入含钙磷结合剂补钙和/或活性维生素D,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,8,控制继发性甲旁亢措施CKD 5D期患者,高iPTH,低iPTH,传统治疗无法将iPTH 控制在目标范围内,建议使用拟钙剂,iPTH 超过目标值上限,建议可间断使用较大剂量的活性维生素D 及其类似物治疗,合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术,目标值范围内iPTH 有明显上升趋势者,建议开始使用小剂量活性维生素D 及其

7、类似物,iPTH 升高,iPTH 在目标范围内快速增加或降低,建议开始或调整活性维生素D治疗,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性维生素D 及其类似物进行剂量调整。,9,活性维生素D在治疗甲旁亢中的用法用量,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,治疗慢性肾脏疾病的继发性甲状旁腺功能亢进，静脉和口服骨化三醇两种给药途径均可选择间断使用骨化三醇的剂量最好不要超过7-8ug/wk,10,CKD患者甲旁亢控制流程图,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,注：iPTH，

8、全段甲状旁腺激素流程1是指慢性肾脏病患者的血磷控制流程2是指慢性肾脏病患者的血钙控制,11,CKD患者血磷和血钙控制流程图,注：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.102.50mmol/L,注：CKD 35 期患者血磷的目标值为 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.131.78mmol/L。虚线箭头表示可选,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,12,目录,CKD患者PTH升高的机制和危害控制CKD患者发生SHPT的措施CKD患者PTH理想范围探讨,13,CKD-MBD患者iPTH目标值,在CKD 3-5 期非透析患者中最佳的i

9、PTH 水平目前尚不清楚。需要对这些患者iPTH 水平进行早期监测和动态评估建议CKD 5D 期患者的iPTH 水平应维持于正常值上限的2-9 倍。,iPTH 观察必须是个动态的变化值，而不是单纯看2-9倍。,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,14,KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113).K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.K Kalantar-Zadeh,et al.,Kidney International(2010)78(Suppl 117),

10、S10-S21.F Tentori et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.J-C Souberbielle et al.,Kidney Int.2006;70:345-350.,KDIGO指南(5D期)iPTH目标范围的依据,*指通常US人群正常上限65 pg/ml,15,JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.Shigeru Nakai,et al.,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(1):49-54.,JSDT指南(5D期

11、)iPTH目标范围：60-180 pg/ml,16,n=27,404；日本HD患者,P=0.0320,P=0.0180,P=0.0173,P=NS,P=NS,P=NS,NS：无统计学显著性。图表中所有P值均为与参考组相比的P值。,Shigeru Nakai,et al.,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(1):49-54.,JSDT指南 iPTH目标水平的界定(5D期)：3年纵向研究,对来自日本27404例HD患者为期3年的大型、全国性队列研究数据进行的一项流行病学研究，旨在描述日本HD患者随时间推移的矿物质代谢情况，并确定钙、磷、PTH水平

12、与患者死亡风险的相关性。,17,不同研究与透析患者死亡率增加相关的iPTH范围,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,18,透析患者合理PTH范围 DOPPS研究,DOPPS研究是一项队列研究，共纳入25,588例血液透析终末期肾病患者该研究分为3期，DOPPS I(1996-2001),17,034 例患者DOPPS II(2002-2004),12,839例患者 DOPPS III(2005-2007）9000例患者DOPPS随访10年，评估血磷、血钙、PTH与死亡风险的相关性,Tentori F,et al.Am J Kidney Dis.2008;52(

13、3):519-30.,19,透析患者合理PTH范围DOPPS研究（续）,Tentori F,et al.Am J Kidney Dis.2008,52:519-530,当iPTH为150-300 pg/ml时，死亡风险最低,20,iPTH 低于150 pg/ml 和高于500 pg/ml 时全因死亡率和心血管死亡率均增加当iPTH为150-300 pg/ml时，死亡风险最低,Naves-Daz M,et al.Nephrol Dial Transplant(2011)26:19381947,*P0.05与对照组相比,全因死亡,心血管死亡,CORES 研究对拉丁美洲16173 例HD 患者的iPTH 水平与死亡风险进行相关分析,透析患者合理PTH范围CORES研究,21,PTH理想达标范围的探讨,PTH,PTH基础达标,PTH理想达标,PTH不达标,PTH不达标,130,150,300,600,(正常上限的2-9倍130-600),(150-300),(130),(600),22,小结,PTH过高严重危害多个靶器官，增加死亡风险多项研究显示：150-300pg/ml可能是PTH 较为理想的达标范围活性维生素D被推荐用于CKD-MBD患者控制SHPT的发生骨化三醇显著降低PTH，有效控制SHPT，减少严重肾性骨病发生，提高患者生活质量,23,谢谢,24,