2020年急性胸痛急诊诊疗专家共识(最新ppt课件).ppt

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1、2020-11-25,1,Dr.Feng,2020年急性胸痛急诊诊疗专家共识（最新课件）,2020-11-25,2,一、概述,急性胸痛临床表现不一，病情变化迅速、危险性差异悬殊、预后与疼痛程度不完全相关、救治时间依赖性强。按照急性胸痛救治流程“早期诊断，危险分层，正确分流，科学救治”指导方针，制定专家共识。,2020-11-25,3,本共识强调“战线前移”，着眼整合区域救治网络，突出社区医疗、院前急救到急诊科、专科治疗的体系建设，延伸到患者二级预防的全程管理；以急性胸痛早期流程优化和快速准确鉴别为重点，体现急诊特色的动态评估观念，加强多学科协助共赢。,2020-11-25,4,中华医学会急诊医

2、学会联合中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会，组织院前急救、急诊医学、心血管病学等相关学科专家共同制定了急性胸痛急诊诊疗专家共识。,2020-11-25,5,2020-11-25,6,急性胸痛病因繁多、病情严重性差异极大，不仅包括急性冠状动脉综合征（ACS）、以急性主动脉夹层（AAD）为主的急性主动脉综合征（AAS）、以急性肺栓塞（APE）为主的“急性肺动脉综合征”及张力性气胸等高危胸痛，也包括稳定性冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。,2020-11-25,7,2020-11-25,8,如何进行危险分层和病情评估？胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估。1.致命性胸

3、痛需要立即进入抢救流程；2.中危胸痛需动态评估与监测；3.低危胸痛需合理分流。,2020-11-25,9,二、急性胸痛诊疗流程图,2020-11-25,10,三、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略 胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：（1）意识改变；（2）动脉血氧饱和度低（90%），呼吸衰竭；（3）血压显著异常；（4）影响血流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一

4、周的轻度胸痛。,2020-11-25,11,胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：（1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；（2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；（4）伴咯血；（5）近4周内有手术，并有制动史；（6）合并多种心血管病高危因素；（7）长期高血压控制不佳。,2020-11-25,12,下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。,2020-11-25,13,四、致命性胸痛的判断 接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏

5、电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。,2020-11-25,14,2020-11-25,15,我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。,2020-11-25,16,五、胸痛的临床表现与危险性评估,首先：快速查看患者的生命体征，收集临床病史；,2020-11-25,17,第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压血压90/60mmHg、呼吸急促或困难、低氧血症S

6、pO2 90%,提示为高危患者，紧急处理！,2020-11-25,18,第三：对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危险性。注意：临床医师面对每一例胸痛的患者，均需优先排查致命性胸痛！,2020-11-25,19,2020-11-25,20,ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后两种又称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。,急性冠脉综合症,2020-11-25,21,心电图是早期快速识别ACS的重要工具标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。,2020-11-25,22,典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低0.1mV或者

7、T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。,2020-11-25,23,变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。,2020-11-25,24,STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高0.15mV，40岁男性抬高0.2mV，40岁男性抬高0.25mV考虑诊断STEMI。,2020-11-25,25,新发的左

8、束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。,2020-11-25,26,心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血，10-24h达到峰值,2020-11-25,27,2020-11-25,28,2020-11-25,29,2012年，第3次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义及分类 1型

9、 由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死2型 继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死3型 疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发LBBB致心源性死亡。4a型 PCI相关的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程4b型 支架血栓相关的心肌梗死5型 CABG相关的心肌梗死,2020-11-25,30,危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。STEMI患者具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压100mmHg、心率100次/min、肺部啰音、Killip分级-级，心房颤动、

10、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分层涉及较多因素。,2020-11-25,31,所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价,2020-11-25,32,GRACE积分系统,2020-11-25,33,2020-11-25,34,主动脉夹层,主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。,2020-11-25,35,2020-11-25,36,1955年4月18日，爱因斯坦因主动脉瘤破裂逝世于美国普林斯顿。1986 美国排球运动员海曼在参加比赛时猝死，尸检证实为马凡氏综合

11、征并胸主动脉瘤破裂。2001 我国排球运动员朱刚不幸猝死于训练场，罪魁祸首正是主动脉夹层破裂。,2020-11-25,37,危险因素：约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。,2020-11-25,38,患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，部位与夹层的起源部位密切相关；伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。,2020-11-25,39,对于未明确诊断而具有危险因素的胸痛患者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查，结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。,2020-11-25,40,2020-11-25,41,临床中

12、主动脉夹层的分型方法较多，用的为DeBakey分型与Standford分型。,2020-11-25,42,DeBakey分 型,DeBakey 型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓 IIIa 夹层仅限于膈上降主动脉 IIIb 扩展仅限于膈下腹主动脉,2020-11-25,43,Stanford分 型,Stanford和型 型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 型 未累及升主动脉的夹层为型,2020-11-25,44,主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患

13、者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主动脉造影术。,2020-11-25,45,2020-11-25,46,2020-11-25,47,急性肺栓塞,肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。,2020-11-25,48,肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源。包括原发和获得性两大类危险因素。,2020-11-25,49,2020-11-25,50,2020-11-25,51,呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚

14、至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。,2020-11-25,52,多数急性肺栓塞患者：1.血气分析Pa0280mmHg伴PaC02下降。2.血浆D-二聚体500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。3.cTn、B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。,2020-11-25,53,患者可有异常心电图表现，包括V1-V4导联及、aVF导联的T波改变及ST段异常；部分患者可有S I Q T 征（导联S波加深，导联出现Q波及T波倒置。,2020-11-25,54,对尚未明确诊断的胸痛患者

15、可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查，结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。,2020-11-25,55,2020-11-25,56,多排螺旋CT肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐作为临床首选的影像学检查。多数患者胸片缺乏特异性诊断价值。超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。,2020-11-25,57,肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选，仅在CT检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。,2020-11-25,58,2020-11-25,59,张力性气胸,所有考虑张力性气胸的患者，均应当立即进入胸

16、痛诊间或抢救室，待确诊后应立即施行胸腔穿刺术（穿刺位置常为患侧锁骨中线第2肋间，可使用粗针头穿刺排气），予紧急排气、减压。,2020-11-25,60,张力性气胸,穿刺减压同时需进行床旁X线或胸部CT检查；若条件允许，亦可先行胸腔闭式引流术，再行相关检查。若医疗机构不具备胸腔闭式引流术条件，应当对张力性气胸患者实施紧急胸腔穿刺减压后转诊。,2020-11-25,61,其他非致命性胸痛,急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性胸痛，包括各种心原性胸痛和非心原性胸痛。同时，伴随着社会发展，生活节奏加快，普通群众对健康的需求意识增强，也导致心理精神原性胸痛的发生比率显著升高，需要临床医生注意鉴别诊断。,

17、2020-11-25,62,由于本组疾病涉及多个系统，各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死及物理与化学因子均可刺激胸部感觉纤维产生痛觉冲动。患者胸痛表现多样化，包括其胸痛部位可多变不固定，疼痛性质无特异性，持续时间或很短（数秒），或很长（数小时或数日）。,2020-11-25,63,诱发及加重的因素可能与进食、饮水、呼吸运动、外伤等相关；或随体位变换、躯体特定动作而变化。在排查致命性胸痛后，需依据患者的具体病史及临床表现特点，结合必要的辅助检查确诊。,2020-11-25,64,2020-11-25,65,其他原因致胸痛,2020-11-25,66,2020-11-25,6

18、7,2020-11-25,68,六、实验室与无创辅助检查,面对数量庞大的胸痛患者，正确及合理选择必要的实验室及辅助诊断技术不仅可迅速完成诊断，也可有效避免医疗浪费。,2020-11-25,69,（一）实验室检查1心肌损伤标志物：传统心肌损伤标志物包括cTn、CK-MB、肌红蛋白等一系列反映心肌细胞坏死的生物分子。近年来，多种新型生物标志物如缺血修饰蛋白、心型脂肪酸结合蛋白等也逐渐应用于临床，但是至今为止，cTn由于其良好的敏感性及特异性，获得广泛认可，2008年推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义将cTn列为ACS定义与分型的主要标志物。,2020-11-25,70,常用心肌损伤标志物特点,20

19、20-11-25,71,2020-11-25,72,2.利钠肽在急性胸痛的鉴别诊断、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。BNP和NT-proBNP是目前最重要的心脏功能标志物。表 BNP及NT-proBNP诊断心力衰竭临界值（pg/mL）,2020-11-25,73,3.出凝血标志物D-二聚体可作为APE诊断的首选筛查指标，D-二聚体500 g/mL的可疑病例，如无法进行影像学检查，应动态检测D-二聚体水平。D-二聚体检测还可用于主动脉夹层的筛查和排除，研究发现以500 g/mL作为临界值，其检测敏感度为97，阴性预测值为96，特异性为56，阳性预测值为60。,2020-11-25,74,

20、（二）无创辅助检查,1心电图：所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查，首份心电图应在接诊患者10min内完成。建议医院内就诊的胸痛患者采用标准18导联心电图，院前急救医疗系统采用标准12导联心电图检查。,2020-11-25,75,部分急性肺栓塞的患者心电图可出现SIQT、肺型P波、右束支传导阻滞等右心负荷过重的表现。,2020-11-25,76,急性心包炎患者具有除aVR及V1导联外广泛ST段弓背向上抬高。,2020-11-25,77,2超声心动图：超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查，如果发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内出现游离内膜瓣、右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，可有助于急

21、性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也具有重要的诊断价值。,2020-11-25,78,3心脏负荷试验：心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像。,2020-11-25,79,近年来，负荷核磁共振成像也逐渐投入应用。各类负荷试验均有助于协助排查缺血性胸痛。注意：对于存在血液动力学障碍、致命性胸痛以及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验。,2020-11-25,80,4胸片：胸片适用于排查呼吸系统原性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等

22、。心脏与大血管的轮廓变化有时可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病，但缺乏特异性。,2020-11-25,81,5CT：普通胸腹部CT扫描广泛应用于临床工作中，其清晰的成像对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。注射对比剂选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。,2020-11-25,82,随着新技术进展，高速CT成像可有效避免因心搏及呼吸对成像的干扰。但不推荐将冠状动脉CT血管成像作为胸痛的常规检查。同时，需注意对比剂致敏及肾损伤的风险。,2020-11-25,83,Dr.Feng,2020-11-25,84,感谢您的下载观看您的支持是我们最大的动力,谢谢,感谢您的聆听您的关注使我们更努力,