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1、.,高尿酸血症与痛风,邵迎红,.,痛风(gout),由于嘌呤(Purine)代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一种晶体性关节炎,临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积(痛风石)所致的特征性急、慢性关节炎。痛风石除在关节、肌腱及其周围沉积外,还可在肾脏沉积,并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等,严重者可出现肾功能不全。痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。,.,历 史,公元前5世纪古希腊医学家Hippocrates公元5世纪Byzantios用秋水仙碱治疗通风17世纪Sydenham患痛风,1683对痛风详尽描述20年后,Wollaston等尿中发现
2、尿酸结晶1848年Alfred Garrod证实高尿酸血症与痛风的关系1895年Enol Cischer确定尿酸结构于核酸嘌呤的关系1931年A.E.Gaarrod肯定痛风是一种代谢病1950年Buchanan等阐明嘌呤化合物的合成过程1966年Seegmiller等发现原发性痛风与酶缺乏有关1971年Sperling等发现各种继发性痛风的原因,.,痛风与高尿酸血症发病率,欧美国家 高尿酸血症患病率2%-8%痛风0.13%-0.37%美国NHS(全国健康调查)1983-1985 痛风发病率 0.5%-0.66%(男性)0.1%-0.3%(女性)西方国家几乎10%的成年男性在其一生中有至少一次高
3、尿酸血症。在住院人群中,所有成年男性的13.2%显示存在高尿酸血症。,.,高尿酸血症与痛风患病率,.,我国高尿酸血症与痛风流行病学,1948年陈悦书首次报告2例痛风;1958年以前我国仅报告25例;1980年北京、上海、广州调查(国内以往最大的人群):年龄20岁,502名成年人高尿酸血症患病率:男性1.4%,女性为1.3%,男女性别合计为1.4%,未发现一例痛风患者,.,我国高尿酸血症与痛风流行病学,.,高尿酸血症与伴随疾病,高脂血症:高甘油三脂血症(IV型高脂血症)20-60%痛风患者中存在肥胖:若干流行病学研究证实肥胖与高尿酸血症密切相关 肥胖与尿酸的过度产生和排泄减少密切相关体重在第20
4、个百分位数以下的受试者中高尿酸血症的发生率为3.4%体重超过第80个百分位数的受试者中高尿酸血症的发生率11.4%体重超标,体表面积越大,血尿酸越高高血压:未控制者,血尿酸增高约58%糖尿病:伴高尿酸血症约50%胰岛素抵抗综合症(IRS):原发痛风中 95%高胰岛素血症 76%IRS,.,尿酸代谢-来源,嘌呤代谢的最终产物 外源性(1/3):核蛋白食物的核酸部分 内源性(2/3):组织核酸分解 氨基酸、磷酸核糖 其他小分子化合物合成,.,嘌呤代谢,尿酸是嘌呤代谢的最终产物嘌呤的合成从5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)开始涉及尿酸合成的酶(1)PRPP合成酶(2)酰胺磷酸核糖基转移酶(3)次黄
5、嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)(4)腺嘌呤磷酸核糖基转移酶(APRT)(5)黄嘌呤氧化酶(XO),.,E4,.,尿酸在人体的转运,.,尿酸代谢-尿酸代谢库,男性 1200 mg(8001600 mg)女性 600 mg 1/5 血浆 4/5 体液特发性高尿酸血症 1600 4000 mg痛风 2 7.5倍尿酸库更新 65%24h产生750mg,500mg肾脏排除,200mg肠道或其他途径痛风 5 10 g,.,14,分泌50%,重吸收98100%,612%,4044%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程尿酸经小球滤过后,98%在近端肾小管S1
6、段主动重吸收,50%在S2段分泌,40%-44%在S3段分泌后重吸收。,.,高尿酸血症(1),正常血清尿酸水平:儿童期 214 mol/L(3.6 mg/dL)女性(绝经期前)100-309mol/L(1.6-5.2 mg/dL)男性 143-380 mol/L(2.4-6.4mg/dL),.,高尿酸血症(2),高尿酸血症 血清尿酸男性 416mol/L(7 mg/dL)女性 357 mol/L(6 mg/dl)尿排出3600mol/24h(600mg/24h)高尿酸尿,.,高尿酸血症发病机制及分类,高尿酸血症,原发性高尿酸血症,继发性高尿酸血症,酶代谢缺陷,分子代谢缺陷,生成过多,排泄减少,
7、1%,10%,90%,嘌呤合成增多,核酸转换增加,肾脏排泄减少,.,高尿酸血症-分类、病因,.,原发性高尿酸血症-定义,在排除其他疾病的基础上,由于先天性嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症。,.,原发性高尿酸血症病因(1),肾脏排泄尿酸减少 同位素法尿中尿酸排泄量法绝大部分原因是肾小管排泌尿酸少数 肾小球滤过 或肾小管重吸收90%以上的原发性高尿酸血症患者由于肾脏尿酸排泄减少,低嘌呤饮食5天,尿尿酸/24h600mg正常嘌呤饮食,尿尿酸/24h800mg,.,原发性高尿酸血症病因(2),尿酸生成增多 限制嘌呤饮食5天,尿尿酸/24h600mg 主要原因嘌呤代谢酶的缺陷PRPP合成酶活性增加PRPPA
8、T增多或活性增高HGPRT缺陷XO活性增加 多基因遗传 不足10%患者由于尿酸生成增多,X伴性遗传,.,嘌呤代谢途径关键酶突变,非常罕见,成家族性,有些罕见的代谢缺陷病常在幼年发病并无痛风的症状,.,.,24,HUA分型诊断,根据尿尿酸排泄及清除水平进行分型:,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,注:患者低嘌呤饮食5天后,留取24小时尿检测尿尿酸。,.,继发性高尿酸血症,进食过多富含嘌呤饮食骨髓增生性疾病白血病多发性骨髓瘤淋巴瘤红细胞增多症 溶血性贫血肿瘤放化疗,肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 肾盂肾炎 多囊肾糖尿病酮症酸中毒药物 噻嗪类利尿剂、呋塞米 小剂量阿司匹林 乙醇 抗结核药,.,1.尿
9、酸是人体特有的天然水溶性抗氧化剂,生物进化到人和 猿的阶段尿酸酶基因才完全失活。2.高尿酸水平可能是人类比其他哺乳动物长寿的原因之一(人类血尿酸 300 umol/l VS 牛20 umol/l)3.心肌梗死、脑卒中时的高尿酸血症可能是代偿性的,具有一 定的保护作用4.血尿酸低于120 ummol/l 为低尿酸血症,可引起免疫功能低下。,尿酸的生理作用(1),.,尿酸的生理作用(2),5.尿酸具有清除氧自由基及其他活性自由基的作用,比维生素C有 更显著的增强红细胞膜脂质抗氧化,抗细胞溶解和凋亡的作用。6.尿酸保护肝肺血管内皮细胞的DNA,防止细胞过度氧化,延缓 自由基引起的器官退行性变。7.尿
10、酸延迟T,B免疫淋巴细胞和巨噬细胞的凋亡,维护机体的免 疫防御能力,.,28,与高尿酸相关的各项因素,.,高尿酸血症危害,.,痛风病理生理 HUA仅10%-20%发生Gout,尿酸呈弱酸性,其pKa为5.75 10.3在pH7.4的生理条件下,99%的尿酸呈离子化在血液中为单钠尿酸在尿液中为尿酸钾、尿酸铵和尿酸钙仅仅在pH为5.7的部分尿道该化合物以尿酸形式存在体温37、血pH值7.4,尿酸盐在血液中饱和度380mol/L(6.4mg/dL),.,尿酸盐结晶,.,痛风病理生理,血清尿酸 关节软骨血尿酸饱和度 韧带、滑膜、皮下软组织 其他 肾脏,.,痛风性关节炎-病理生理,血液尿酸饱和血浆ALB
11、、1、2局部组织温度、pH,血供少温度低pH值,组织炎性反应异物反应,急性痛风性关节炎,软骨退行性滑囊增厚软骨下骨质破坏周围组织纤维化关节强硬、畸形,慢性痛风性关节炎,.,.,痛风石-病理生理,血尿酸持续,尿酸盐结晶,慢性炎症反应上皮肉芽肿,痛风石,痛风石(tohpi)痛风特征性病变细小针状结晶被上皮细胞、巨核细胞包围分叶核细胞浸润,关节软骨,滑囊耳轮,腱鞘关节周围组织皮下组织肾脏间质,.,痛风肾脏病变-病理生理,尿酸盐,肾髓质锥体,白细胞巨嗜细胞浸润,慢性间质性肾炎,痛风性肾病(尿酸性肾病),集合管肾盂肾盏输尿管,尿路阻塞,急性梗阻性肾病急性尿酸性肾病,尿酸性肾石病,尿酸盐结晶在间质沉积较皮
12、质高8倍pH升高2,尿酸在尿液中溶解性升高20倍84%肾结石为单纯性尿酸(非尿酸盐)结石4%尿酸与草酸钙结合,形成草酸或磷酸钙结石血尿酸 770mol/L,24h 尿尿酸 6.45mmol/d,50肾石病;尿pH 7.4 99%离子状态(尿酸钠盐)7.0 溶解度增加10倍 5.0 85非离子状态,.,慢性尿酸性肾病,.,痛风与高尿酸血症的关系,.,痛风危险因素,高尿酸血症年龄 男性高峰40岁(30-50岁)绝经后女性发病增加性别 95%为男性男:女 10:1家族遗传倾向20%患者阳性家族史(国外统计40%)1%原发痛风由先天性酶缺陷引起肥胖及体力活动少肉食多而奶制品少每天肉食比例增加,痛风危险
13、性增加21%每天海产品比例增加,痛风危险性增加7%,.,临床表现-分期,无症状性高尿酸血症(Asymptomatic hyperuricemia)急性痛风性关节炎(Acute gouty arthritis)痛风间歇期(Intercritical gout)慢性砂砾性痛风(Chronic tophaceous gout)皮下痛风石结节 慢性痛风性关节炎 慢性痛风性肾病和肾结石,.,临床表现-无症状性高尿酸血症,无临床表现血清尿酸浓度随年龄、性别而异儿童期无性别差异性成熟后男性高于女性约1mg/dL女性绝经期与男性接近血尿酸间断血尿酸持续历时数年数十年/终身不发病512%高尿酸血症发展为痛风直接
14、转为痛风性肾病,.,.,临床表现-急性痛风性关节炎,暴饮暴食饮酒过量劳累 感染外伤手术创伤关节周围受压鞋履不适,诱因,.,临床表现-急性痛风性关节炎,最具特征性症状起病急骤(数小时)2448小时达到高峰夜间发病关节红、肿、痛、热,单关节,75%累及下肢关节第一跖趾关节(足痛风,podagra)所有痛风急性发作 50%85%90%痛风患者在病程不同阶段受累手足其他小关节、踝、膝、腕、肘很少累及躯干中轴关节 肩关节、髋关节、脊椎初期单关节、双侧交替发生全身症状 头痛,低热 3天2周缓解,.,临床表现-间歇期,2次急性痛风性关节炎发作的间期无明显后遗症局部不同程度色素沉着、瘙痒和脱屑数周数十年初次发
15、作有较长间歇期(1-2年)约60%患者1年内复发约78%患者2年内复发随病情进展间歇期缩短,受累关节增多仅7%患者10年内仅发作一次少数终生1次个别无明显间歇期受累关节不适,休息后缓解,.,临床表现-慢性痛风性关节炎,未治疗或治疗不规律 2-3年或7-8年关节炎反复发作 受累关节增多痛风石形成与高尿酸血症病程和严重程度相关晚期出现关节畸形关节软骨及骨质破坏 持续关节疼痛反应性增生 肿胀、强直、畸形关节周围纤维化 甚至骨折,.,.,临床表现-慢性痛风性关节炎,痛风石与血清尿酸水平和 持续时间相关多在起病10年后出现血尿酸 535 umol/L,50%发生血尿酸 475 umol/L,90%不发生
16、痛风石时间较短,通过治疗缩小或消失关节内、关节周围、皮下组织及内脏耳轮,手,足,肘,膝关节肝,脾,肺以及中枢神经系统很少累及,.,.,.,骨质破坏,.,痛风石(好发部位),痛风石(好发部位),.,痛风石导致关节局部骨破坏,.,临床表现-肾脏并发症,1/3左右患者发生 见于痛风病程的任何时期尿酸性肾石病10%25%痛风患者中发生部分患者首发无症状或肾绞痛/血尿或尿路刺激症状/腰痛痛风性肾病进展缓慢浓缩功能受损,间歇/持续蛋白尿,血尿,水肿、高血压,慢性肾功不全 急性尿酸性肾病多见于继发性高尿酸血症大量尿酸结晶阻塞肾小管、肾盂、输尿管少尿、无尿,急性肾功能衰竭,尿中大量尿酸结晶和红细胞,.,肾结石
17、,.,临床表现-继发性痛风与其他,继发性痛风原发病重,病程短血尿酸更高;关节症状不典型;肾石病发生率高其他与胰岛素抵抗有关常伴2型糖尿病、高血压、高脂血症和冠心病,.,实验室及特殊检查,血清尿酸测定 尿酸酶法最广泛男性正常值 210416 mol/L(3.57.0mg/dl)女性正常值 150357 mol/L(2.56.0mg/dl)绝经期前女性较男性低 59.4 umol/L(1mg/dl)多420 umol/L 少数正常;继发性痛风可1mmol/L血常规、肝肾功能、血脂、血糖、血沉尿尿酸测定 低嘌呤饮食后5天,留取24小时尿,尿酸酶法1.2 2.4 mmol(200400mg)正常 3.
18、6mmol(600mg)尿酸生成过多 仅为少数11mg/dl痛风患者尿常规 pH、比重、红细胞、白细胞、尿蛋白,.,实验室及特殊检查,滑囊液检查与痛风石活检关节腔穿刺术抽取滑囊液偏振光显微镜:滑囊液或白细胞中双折光针形尿酸钠结晶滑囊液白细胞计数:17109/L 分叶核急性发作期检出率95%绝大多数间歇期患者为阳性普通显微镜检出率为偏振光显微镜的一半表皮下的痛风结节可进行组织活检X线检查急性期软组织肿胀反复发作后关节软骨破坏,关节面不规则,关节间隙狭窄、痛风石沉着典型表现骨质呈类圆形穿凿样或虫蚀样缺损,边缘锐利的增生钙化严重者脱位、骨折腹部平片或静脉肾盂造影发现结石B超 肾脏、骨关节心电图,.,
19、提示痛风诊断,反复发作的关节红肿痛热,典型部位为足趾趾关节,其它包括踝、膝、腕、肘和掌指关节。早期发作为经治疗可自行缓解。间歇期无症状关节炎对秋水仙碱治疗有特效有明确的痛风家族史中老年男性,超重或肥胖者,高嘌呤饮食史血尿酸水平高于正常关节周围皮下或耳廓处发现有结节者有痛风相关性疾病,如肥胖、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、高脂血症和糖代谢异常有原因不明的泌尿系统结石,尤其是多发或双侧广泛肾结石,.,急性痛风性关节炎 1997年美国风湿病学会(ACR)急性痛风性关节炎分类标准,1.关节液中有特异性尿酸盐结晶,或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶 或3.具备以下12项(临床、实验
20、室、X线表现)中6项(1)急性关节炎发作1次(2)炎症反应在1天内达到高峰(3)单关节炎发作(4)可见关节发红(5)第一跖趾关节疼痛或肿胀(6)单侧第一跖趾关节受累(7)单侧跗骨关节受累(8)可疑痛风石(9)高尿酸血症(10)不对称关节内肿胀(X线证实)(11)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)(12)关节炎发作时关节液中微生物培养阴性,.,急性痛风性关节炎1985年Holme标准,具备下列1条者1.滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象2.关节腔积液穿刺或活检有大量尿酸盐结晶3.反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者,.,鉴别诊断,类风湿关节炎假性痛风化脓性关
21、节炎与创伤性关节炎关节周围蜂窝织炎银屑病关节炎其他关节炎原发痛风与继发痛风,.,治疗目的,迅速控制痛风性关节炎急性发作预防急性关节炎发作纠正高尿酸血症,防止尿酸盐的沉积造成的关节破坏及肾脏损害,促进结石溶解手术剔除痛风石,对损毁关节进行矫形手术,以提高生活质量,.,治疗-一般处理,饮食控制低热能膳食,保持理想体重避免高嘌呤饮食控制血脂节制饮酒戒烟鼓励多饮水,每日饮水应在2000ml以上避免诱因避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张穿鞋要舒适、防止关节损伤慎用影响尿酸排泄药物防治伴发疾病 高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病,.,治疗-食物嘌呤含量,低嘌呤食物 嘌呤150mg/100g 蛋白质摄
22、入1g/Kg/d 嘌呤含量100-150mg/d,.,碱化尿液,碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。1.碳酸氢钠2.枸橼酸氢钾颗粒 3.乙酰唑胺,.,.,减肥注意事项,1.节食不宜过度饥饿:过度饥饿易引起饥饿性酮症,导致体内大量酮体的产生。酮体抑制肾脏对尿酸的排泄,诱发高尿酸血症。因此节食减肥一定要注意食物的合理搭配。2.运动不宜大汗淋漓:运动过程中大汗淋漓,使尿酸从肾脏排泄减少,导致高尿酸血症。运动前、运动过程中和运动后及时补充水分,保持每日尿量在2000ml以上至关重要。,.,饮食注意事项,1.酒类:啤酒和白酒均是高尿酸血症的危险因素。与白酒
23、相比,啤酒更易引起高尿酸血症,而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。2.肉类:肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类,畜类中牛肉所含嘌呤最低,对尿酸的影响明显小于其他肉类。3.海产品类:贝类如蛤蜊,鱼类如刀鱼含嘌呤极高,极易诱发高尿酸血症。4.饮料:含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。,.,5.多饮水:最好每天维持1.5-2升以上液体摄入,保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。6.多食新鲜蔬菜:新鲜蔬菜为碱性食品,含嘌呤极微,高尿酸血症患者可放心食用。但香菇、蘑菇等除外。7.多食樱桃:樱桃中含有丰富的花青素,可以促进血液循环,有助尿酸的排泄,能缓解因痛风、关节炎引起的不适。8.其他:维生
24、素C、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作用,饮食注意事项,.,尽量避免使用升高血尿酸的药物,.,升高血尿酸的药物,复方降压片复方罗布麻。北京降压零号双氢克尿噻速尿利尿酸钠珍菊降压片寿比山,心得安伲福达美卡素海捷亚尼莫地平所有含利尿剂的复方降压药物,.,升高血尿酸的药物,阿司匹林维生素B1和维生素B12大剂量维生素C喹诺酮类抗生素如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等青霉素类和头孢菌素类药物肿瘤化疗药物环孢素1,6二磷酸果糖,洛伐他汀(降脂药物)胰岛素抗结核药(吡嗪酰胺和乙胺丁醇)胰酶制剂左旋多巴肌苷片(次黄嘌呤核苷)优降糖、达美康等降糖药静脉注射硝酸甘油奥美拉唑,.,治疗-无症状期的处理,调整生活方
25、式检测血尿酸水平降低血尿酸药物血尿酸 475 umol/L(8mg/dl)24h 尿尿酸 6.54mmol或明显家族史,.,治疗-急性关节炎期,绝对卧床休息尽早药物治疗秋水仙碱(colchicine)非甾体类消炎镇痛剂(NSAIDS)糖皮质激素其他不宜使用降低血尿酸药物,.,.,.,治疗-急性关节炎期,秋水仙碱(colchicine)首选用药秋水仙球茎提取的生物碱阻止有丝分裂;抑制LTB4及C5a产生;抑制多形核白细胞趋化及早使用,24小时内疼痛明显缓解1.0mg(首剂)0.5mg/1h或1mg/2h,三个停药指标之一疼痛、炎症明显缓解出现恶心、呕吐、腹泻总量6mg/日 次日0.5mg-1mg
26、/日,维持1-2周胃肠道反应;肝功损害;骨髓抑制;脱发等肾功能不全者减少用量不影响血尿酸水平,.,.,.,.,.,治疗-急性关节炎期,非甾体类消炎镇痛剂(NSAIDs)无并发症急性痛风性关节炎与秋水仙碱合用增强疗效种类多,口服及外用有效抑制组织的炎症反应,减轻局部及全身症状不影响血尿酸水平肝肾功能损害及溃疡史者慎用,.,治疗-急性关节炎期,吲哚美辛(消炎痛):25-50mg 3-4/d;消炎痛栓 50-100mg 纳肛,1/晚;布洛芬缓释胶囊:0.20.4,3-4/d扶他林:25mg 3/d;栓剂50mg,纳肛,1/晚;1%乳胶剂,外用美洛喜康(莫比可)7.5-15mg,分1-2次保泰松 二线
27、用药,.,.,NSAIDS治疗痛风指南,ACR和EULAR指南均推荐NSAIDs类药物包括COX-2抑制剂为急性痛风一线药物;EULAR和ACR指南建议不能耐受秋水仙碱的患者,可选用小剂量NSAIDs药物612个月,预防发作。,.,.,治疗-急性关节炎期,糖皮质激素作用迅速;易复发;短期使用强的松 10mg 2-3次/日地塞米松 2-5mg/d,2-3天ACTH 2540IU+葡萄糖液 iv,1/d或4080IU肌肉注射或每12小时注射4080IU单关节受累,曲安奈德(triamcinolone hexacetonide)520mg 关节注入甲基强的松龙510mg用于小关节 甲基强的松龙206
28、0mg用于包括膝关节在内的大关节,.,.,.,.,.,治疗-间歇期及慢性期,治疗目标-血尿酸维持小于360mol/L(6mg/dl)降尿酸药适应症经饮食控制血尿酸超过416 mol/L(7mg/dl)每年急性发作两次以上有痛风石或尿酸盐沉积的证据肾石病或肾功能损害关节炎不易控制,症状反复发作每年发作少于1次,秋水仙碱2mg/周发作次数增加,每日0.51mg严重时0.5mg 每日3次血尿酸浓度正常,1年内未发作,停用,.,.,治疗-间歇期及慢性期,肾功正常 24h尿尿酸3.75mmol(600mg)无尿路结石及尿酸盐肾病,促进尿酸排泄药物,肾功减退 24h尿尿酸3.75mmol(600mg),抑
29、制尿酸合成药物,.,抑制尿酸合成药物,.,.,抑制尿酸合成药物,别嘌呤醇(allopurinol)黄嘌呤氧化酶抑制物代谢物消耗PRPP迅速降低血尿酸水平与促排药合用,加快尿酸降低痛风石溶解100mg 2-4/d;200mg 3/d;一日最大剂量800mg。血尿酸360umol/L(6mg/dl)逐渐减少用量副作用 皮疹、胃肠道不适、腹泻、头痛别嘌呤醇高敏综合症(AHS)肾功能不全使用利尿剂标准剂量别嘌呤醇治疗患者肾功能不全及老年患者,减少剂量,通益风宁,.,.,非布司他,新上市降尿酸药物2008年欧洲上市2009年在美国上市2013年在中国上市ACR/EULAR已将其列为一线降尿酸药物强效、安
30、全、轻度肾功能不全不需调整剂量,.,.,.,Topiraxostat,日本有三种剂量:20mg40mg60mg用法:20mg bid 起始2W未达标,40mg bid6w未达标,60mg bid最大剂量 80g bid,.,促进尿酸排泄药物,丙磺舒(Probenecid 羧苯磺胺):小剂量开0.25 2/d;两周内增加至0.5 3/d;最大2g/d磺吡酮(sulfinpyrazone 苯磺唑酮):保泰松衍生物,较丙磺舒作用强,与丙磺舒有协同作用;小剂量开始,50mg 2/d,渐至100mg 3/d,最大600mg/d苯溴马龙(benzbromarone 痛风利仙):强有力利尿酸药,25mg/d
31、(一次)增至100mg/d;副作用轻微,不影响肝肾功能 尿pH 6.0患者,急性痛风性肾病者 显著高尿酸血症者 服促进尿酸排泄药物,服碳酸氢钠,3-6g/d保持尿pH 6.5水化,.,.,苯溴马隆应用注意事项,应用前两周充分水化和碱化尿液临床禁用肾结石血清Cr356mol/L或Scr20ml/min肾积水、多囊肾、海绵肾等尿液排出障碍疾病嘌呤代谢酶异常、血液病等继发性高尿酸血症,.,.,.,.,.,.,高尿酸血症的治疗建议,.,其他治疗,针对高血压、肥胖、冠心病、尿路感染、肾功能衰竭治疗。关节活动障碍可理疗及适当锻炼。较大痛风石或破溃形成瘘管可手术。继发性痛风主要治疗原发病,降尿酸可选用别嘌呤
32、醇。,.,积极治疗肥胖高尿酸血症相关并发症,.,痛风患者 高血压 58.8%普通人群 高血压 18.8%,痛风合并高血压的情况,.,肥胖合并高尿酸血症患者的降压药物选择建议,1.氯沙坦:如科素亚等2.氨氯地平:如络活喜等,.,肥胖合并高尿酸血症患者的降压药物选择建议,对伴高尿酸血症的轻、中度原发性高血压患者氯沙坦是理想的降压药物,因为除降压外,氯沙坦可使血尿酸在原来的基础上进一步下降7-15%。,.,滤过,重吸收,尿酸分泌水平,尿酸重吸收水平,5040,4010,Curr Opin Nephrol Hypertens.2002;11:475-82,净效应增加尿酸的排泄,氯沙坦降尿酸机制,Los
33、,Los,.,氨氯地平有效减缓血肌酐和血尿酸的升高,Julius S et al.Lancet 2004;363:202231.,氨氯地平在降压同时有降尿酸的作用,.,高TC血症 高TG血症 总患病率痛风患者 16.27%20.40%69.33%普通人群 12.9%11.9%18.6%,痛风合并脂代谢紊乱情况,.,肥胖合并高尿酸血症患者的降脂药物选择建议,1.他汀类:阿托伐他汀(如立普妥)2.贝特类:非诺贝特(如力平之),.,O,H,CH3,CH3,H3C,H3C,O,HO,辛伐他汀,H3C,H,O,O,O,H,CH3,H,H3C,HO,OH,HO,普伐他汀,COONa,H,H,H3C,O,O
34、,H,CH3,H,H3C,H3C,O,HO,洛伐他汀,H,H3C,H,O,O,F,N,O*Na+,OH,OH,O,CH3,CH3,氟伐他汀,西立伐他汀,阿托伐他汀,O*,N,OH,OH,O,F,CH3,CH3,NHC,O,N,OH,OH,O,F,CH3,CH3,NHC,O,O*Ca+,F,O*Na+,O,OH,OH,CH3,CH3,N,CH3,CH3OCH2,CH3,他汀类药物的种类及化学结构,萘类亚组(共同拥有hydronaphthalene环),Fluorophenyl亚组(共同拥有 fluoropheny 环),*这些差异对临床影响尚不清楚,Clin Pharmacokinet 1997
35、 May;32(5):403-423,.,降尿酸的他汀类药物,阿托伐他汀(立普妥):迄今,至少有6篇外文文献和5篇中文文献证实阿托伐他汀兼有降尿酸作用。研究发现,高尿酸血症合并高胆固醇血症患者中,应用立普妥治疗4周,血尿酸在原来的基础上进一步下降6-10%。因此建议合并高胆固醇和高尿酸血症患者,应首选阿托伐他汀立降胆固醇。,.,普伐他汀(美百乐镇):美百乐镇药品说明书中写道:该药可升高尿酸,因此高尿酸血症患者慎用。,升尿酸的他汀类药物,.,1.氟伐他汀(来适可):无该药与尿酸关系的报道。2.瑞伐他汀(可定):无该药与尿酸关系的报道。3.洛伐他汀:无该药与尿酸关系的报道。4.西立伐他汀(拜斯亭):已撤市5.辛伐他汀(舒降之):已证明该药不能降尿酸,但也无证据 证明该药升尿酸。,对尿酸的影响尚无定论的他汀类药物,.,国内外大量研究证实:由于分子结构的差异,贝特类中只有微粒化非诺贝特(力平之)有降尿酸作用。目前至少有8篇外文文献,10多篇中文文献证实:力平之能使血尿酸水平在原来的基础上下降20-25%。在已经使用别嘌呤醇或苯溴吗隆降尿酸的患者中加用力平之,血尿酸可在原来基础上进一步下降20%。,降尿酸的贝特类药物,.,谢谢!,
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