降钙素原(PCT)鉴别细菌感染及指导抗生素应用课件.ppt

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1、吉林大学中日联谊医院核医学科,降钙素原(PCT)鉴别细菌感染及指导抗生素应用,70%的LRTI患者使用抗生素治疗.但是大部分LRTI是病毒性感染1!,欧洲抗生素滥用情况,抗生素使用现状,Evans AT,et al.Lancet 2002,359:1648-1654.Briel M,Swiss Med Wkly 2006;136:241-7 3.Filippnini M,Health POlicy,2006,法国,希腊,葡萄牙,意大利,卢森堡,克罗地亚,波兰,冰岛,爱尔兰,西班牙,捷克,芬兰,保加利亚,瑞典,匈牙利,德国,拉脱维亚,瑞士,DDD每1000人每天,斯洛伐克,荷兰,奥地利,丹麦,挪

2、威,斯洛文尼亚,比利时,英国,爱沙尼亚,抗生素耐药菌感染死亡率增加,Roberts R.R.et al.,Clinical Infectious Diseases 2009;49:117584,APACHE 评分,临床目前存在的问题,细菌感染的快速鉴别诊断,减少抗生素滥用,临床鉴别细菌感染的挑战,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断,儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断,呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素 使 用的管理,外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测,血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断,风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断,肿

3、瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断,细菌感染几乎威胁着所有临床科室,儿童细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎恶性疾病细菌感染引起的发热可疑的白细胞增多或减少症细菌感染引起的发热外科术后/大面积创伤和烧伤重症脓毒症患者革兰氏阳性菌与阴性菌念珠菌感染脓毒症 和细菌感染脓毒症,PCT指导RTIs患者抗生素使用PCT指导ICU患者抗生素使用PCT指导抗生素使用-中国研究,降钙素原PCT是鉴别细菌感染的临床标志物,Schuetz et al.BMC Medicine 2011,9:107,Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997,儿科，PCT区分细

4、菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,PCT 水平 0.5 ng/ml 提示病毒性脑膜炎PCT水平 0.5 ng/ml 诊断细菌性脑膜炎敏感性94%，特异性100%,恶性疾病:发热是否由于细菌感染引起的早期诊断,Schttrumpf S.et al.,CID 2006,43:468-473,感染引起 药物引起 肿瘤引起,PCT,PCT水平在细菌感染引起的发热患者中水平最高，显著高于非感染/药物/肿瘤 引起的发热患者；证明PCT可以作为鉴别细菌感染引起的发热的生物标志物CRP水平仅在感染组和药物组间 有显著差异，其他组无显著差异，因而不能作为鉴别发热是否由感染引起的标志物,CRP血浆浓度(mg/L),0,2

5、,4,6,8,14,16,PCT血浆浓度(g/L),P.001,P.001,P.001,P.001,感染组,非感染组,药物组,肿瘤组,感染组,非感染组,药物组,肿瘤组,对嗜中性白细胞减少症的儿童患者，PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热,鉴别细菌感染和病毒感染引起的发热:PCT 2ng/ml敏感性:96.5%特异性:97%,Hatzistilianou M.et al.Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007,发热/不发热，未感染患者PCT 0.3 ng/ml,CRP和IL-6没有鉴别细菌感染临床效果,细菌细菌感染引起的发热病毒和其他感染引起的发热不发热

6、非嗜中性白细胞减少症,急性淋巴细胞白血病儿童,PCT水平,时间(天),在鉴别外科术后感染中的应用,是否启用抗生素？,外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化,Uzzan B,et al.Crit Care Med.2006 Jul;34(7):1996-2003,PCT,WBC,CRP,评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性,Jebali MA,et al.Anesthesiology.2007;107(2):232-8.,术后天数,术后天数,术后天数,PCT鉴别重症脓毒症患者革兰氏阳性菌与阴性菌,Charles PE,et al.BMC Infectious Diseases 20

7、08,8:38,PCT,革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较,目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40 ng/ml，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染,Hettwer S,et al.Med Klin Intensivmed Notfmed.2012;107(1):53-62.,LnPCT,外科念珠菌感染脓毒症 vs 细菌感染脓毒症,Martini A,et al.J Infect.2010 Jun;60(6):425-30,PCT的ROC曲线面积(0.97)显著大于CRP(0.80)PCT临界值2ng/ml区

8、别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93%CRP最佳临界值为100mg/L,敏感性82%，特异性53%结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性,诊断念珠菌时PCT和CRP反映敏感性和特异性的ROC曲线,Martini A,et al.J Infect.2010 Jun;60(6):425-30,敏感性,特异性,PCT在指南推荐中用于鉴别细菌性和非细菌性感染,细菌性脑膜炎：PCT血清水平升高可以鉴别重度细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎(2004 Practice guidelines for the management of bacterial meningitis

9、),儿童胸膜感染：PCT鉴别儿童胸膜感染为细菌性感染还是病毒性感染(2013 BTS guidelines for the management of pleural infection in chjldren),感染相关的COPD：PCT用于鉴别细菌性感染和非细菌性感染,成人CAP细菌性感染：PCT水平升高(2011 Dutch Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults),有可疑的重度脓毒症和白细胞增多症或白细胞减少症患者：PCT2.0ng/ml，其原因是细菌的可能性大于病毒(在医院急症科对重

10、症脓毒症初期的多学科诊断治疗的建议的共识文件SEMES-SEMICYUC),成人重症患者新出现发热症状：血清水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表现的原因的一种辅助诊断工具(guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients:2008 update),小结：PCT临床辅助鉴别细菌感染,Schuetz et al.BMC Medicine 2011,9:107,研究方法,研究背景,在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨

11、LRTI的病原体(细菌?病毒?)，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用,前瞻性/随机分层对照/单盲干预试验243名疑似下呼吸道感染患者分两组：标准组(n=119)；PCT组(n=124),怀疑下呼吸道感染(LRTI)的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用,Christ-Crain M,et al.Lancet 2004;363(9409):600-7.,PCT 指导抗生素治疗方法,6-24小时后控制PCT水平可以考虑抗生素:呼吸道或血液循环不稳定威胁生命的共存

12、慢性病需要转入ICU,可以考虑抗生素:伴随严重合并症局部感染(脓肿，积脓)宿主防御免疫不全(例如：使用非皮质激素类免疫抑制剂)慢性潜伏感染(心内膜炎),3,5,7天后重新测量：测量PCT值使用上述相同的界点值停止抗生素,对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较低(0.25ng/ml)的患者，建议不应使用抗生素对于有极低PCT值(0.1ng/ml)的患者，应强烈禁止抗生素治疗,抗生素应用原则,6-24小时后控制PCT水平可以考虑抗生素:呼吸道或血液循环不稳定威胁生命的共存慢性病需要转入ICUPCT 3,COPD GOLD标准第四级以上PCT IV或者CURB 2,COPD和GOLD III局

13、部感染(脓肿，积脓)宿主防御免疫不全(例如：使用非皮质激素类免疫抑制剂)伴隨感染，需要使用抗生素。,考虑PCT过程如果已经使用了抗生素:在第3,5,7天的时候重新测量PCT值；使用上述相同的界点值停止抗生素；如果一开始PCT水平10 g/l，那么当PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；如果PCT持续较高水平，考虑治疗失败(例如抗性菌株，积脓症，ARDS)门诊病人：根据上次PCT结果决定抗生素使用的时间 0.25-0.5 g/l:3天 0.5-1.0 g/l:5天 1.0 g/l:7天,PCT 指导抗生素治疗方法,主 要 结 论,PCT能明显减少下呼吸道感染(LRTI)患者抗生素的使用，且PC

14、T指导抗生素撤药安全，不影响临床预后,血清PCT0.1 g/L 至PCT 0.25 g/L，可认为患者无细菌感染，可停用抗生素治疗,血清PCT0.1 g/L，可作为严重病例急性恶化的抗生素撤药界值,哮喘急性恶化亚组中，PCT可以预防老年患者抗生素的过度使用,针对社区获得性肺炎(CAP)患者PCT指导临床抗生素的使用,研究背景：如何确定何时停用抗生素的困难多达 40%的CAP病人不出现发热70%推测为细菌感染的CAP 病人鉴定不出致病细菌,Christ-Crain M et al.Am J Respir Crit Care Med.2006 Apr 7,研究方法：随机对照开放性干预试验/因CAP

15、急诊入院患者302例疑似CAP患者分两组：对照组(n=151)接受常规治疗；PCT组(n=151),所有停用抗生素患者，624h再次检测PCT水平所有患者，4、6、8天时再次检测PCT水平根据以上界值停用抗生素,主 要 结 论,PCT 指导下，在病人到达医院当天，抗生素使用减少14%(99%Vs 85%)在整个疗程中，PCT指导组的疗程时间为5天，标准组为12 天两组的治疗结果相约:整体为 83%,住院后，死亡患者与存活患者相比：血清PCT水平明显较高(平均值 0.7 vs 0.45 g/L,p=0.02)；CRP水平无差异,症状无法确证CAP患者中：PCT水平高于 0.25 g/L，或高于0

16、.5 g/L可以帮助临床医生对CAP的诊断,PCT水平与CAP严重程度相关（PSI评分）：轻中度CAP（PSI 评分IIII）患者 PCT水平显著低于重度CAP患者（PSI评分 IV 或 V）(平均值0.3 vs 0.7 g/L;p0.001),抗生素治疗加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)PCT指导抗生素的使用,研究背景COPD 可由不同的因素引起,如病毒,细菌,污染物等皮质类固醇,抗氧化剂,抗生素等为治疗的选择，在治疗加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都会采用抗生素进行治疗近年来美国的一项调查研究发现，在360家医院、总共69820位慢性阻塞性肺病的患者，有85左右采用了抗生素治疗,研究

17、方法单中心随机对照试验208名COPD加重需祝住院患者分两组：标准组(n=106)；PCT组(n=102),所有停用抗生素患者，624h再次检测PCT水平短期跟踪:(14-21 日)，长期跟踪:6 个月,Stolz D,et al.Chest.2007;131(1):9-19.,主 要 结 论,PCT可以作为COPD加重的生物标志物：可指导单个病例和单次加重发作的临床管理，短期和长期随访都可以降低抗生素的使用。,PCT可在COPD出现加重指标时，显著且持续降低抗生素的使用至随访6个月时止。,症状无法确证CAP患者中：PCT水平高于 0.25 g/L，或高于0.5 g/L可以帮助临床医生对CAP

18、的诊断,在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用（PRORATA trial）,研究背景：在重症监护室(ICU)治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。,Bouadma L,et al.Lancet 2010 Feb 6;375(9713):463-74,研究方法：多中心随机对照试验,5所大学附属医院的7个（5个内科，2个外科）重症监护室 1所综合医院的内外科重症监护室 共计630名的疑似细菌感染的患者,1315名疑似感染患者的和个性被评估,685名没有被纳入研究 158名在ICU住院时间估计3天 138名S

19、APS II65 104名在评估前用抗生素时间24小时 99名需要进行长期抗生素治疗 63名后勤方面的原因 46名放弃治疗 31名嗜中性白血球低下 15名没有医疗保险 12名已纳入其他研究 10名不同意研究 4名低于18岁 5名其他原因,630名被纳入研究并随机分配到一个处理组,311名分配到降钙素组,319名分配到对照组,4名被排除4名退出,307名纳入分析(1名在跟进过程中的第15天损失),5名别排除4名退出1名随机化两次,314名纳入分析(1名在跟进过程的第22天损失),浓度0.25g/L强烈建议不使用抗生素,浓度 0.25 并0.5g/L不建议使用抗生素,浓度 0.5 并1g/L建议使

20、用抗生素,浓度 1g/L强烈建议使用抗生素,如果用于计算降钙素的学样是在研究初期取的，那么6-12小时后再取样算一次降钙素浓度,继续或停止抗生素治疗的指导方针,浓度0.25g/L强烈建议停用抗生素,从峰浓度下降80%或浓度0.25并0.5g/L建议停用抗生素,从峰浓度下降80%或浓度0.5g/L建议继续使用抗生素,与峰浓度相比浓度升高及浓度0.5 g/L强烈建议更换抗生素,主要结论,对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护室时还是在住院期PCT指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。,对于PCT组的患者，在研究开始的第28天后，PCT组中的患者不使用抗生素的平均天数的

21、绝对差值为2.7天，与使用抗生素组相比相对减少了23%,在中国，针对CAP低风险患者，PCT减少抗生素使用,研究方法：随机对照试验,Long W,et al.Respirology(2011)16,819824,所有停用抗生素患者，612h再次检测PCT水平和临床症状3、6、8天时再次检测PCT水平，根据界值决定抗生素的使用和停用,主 要 结 论,PCT水平与CAP严重程度相关P0.001,PCT 指导抗生素使用可以显著减少低风险CAP患者的抗生素使用,PCT组,对照组,患者接受抗生素治疗(%),研究包含时间(天),小结：PCT指导抗生素使用可以减少抗生素暴露(有效)且不增加30天全因死亡率和

22、治疗失败率(安全),Schuetz P,et al.BMC Medicine 2011,9:107,a,P0.01b,P0.05,发表在JAMA的纳入14项(2004-2011)随机对照临床研究，4211个病人的荟萃分析证实：PCT指导抗生素使用可以减少抗生素暴露（有效）且不增加30天全因死亡率和治疗失败率（安全）,JAMA荟萃分析,Schuetz P,et al.JAMA,February 20,2013Vol 309,No.7,JAMA,February 20,2013,小结：PCT指导抗生素使用可以减少抗生素暴露(有效)且不增加30天全因死亡率和治疗失败率(安全),Schuetz P,e

23、t al.BMC Medicine 2011,9:107,a,P0.01b,P0.05,发表在JAMA的纳入14项(2004-2011)随机对照临床研究，4211个病人的荟萃分析证实：PCT指导抗生素使用可以减少抗生素暴露（有效）且不增加30天全因死亡率和治疗失败率（安全）,JAMA荟萃分析,Schuetz P,et al.JAMA,February 20,2013Vol 309,No.7,JAMA,February 20,2013,小结：PCT指导抗生素使用可以减少抗生素暴露(有效)且不增加30天全因死亡率和治疗失败率(安全),Schuetz P,et al.BMC Medicine 201

24、1,9:107,a,P0.01b,P0.05,30天总体全因死亡率和治疗失败率PCT组和对照组无显著差异，证明安全性,JAMA荟萃分析,Schuetz P,et al.JAMA,February 20,2013Vol 309,No.7,小结：PCT指导抗生素使用可以减少抗生素暴露(有效)且不增加30天全因死亡率和治疗失败率(安全),Schuetz P,et al.BMC Medicine 2011,9:107,a,P0.01b,P0.05,总体抗生素暴露PCT组显著低于对照组，证明有效性,JAMA荟萃分析,Schuetz P,et al.JAMA,February 20,2013Vol 309

25、,No.7,PCT指导呼吸道感染患者抗生素治疗推荐,Haubitz S,et al.Expert Rev.Respir.Med.7(2),145157(2013),指导抗生素启用,指导抗生素停用,中国：降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,中华急诊医学杂志年月第卷第期,PCT质量浓度的临床意义和处置建议见表1,注：PCT水平必须结合临床情况进行判读，应避免脱离患者具体病情而进行胖度，并应考虑假阳性和假阴性的可能性,中华急诊医学杂志年月第卷第期,中国：降钙素原（）急诊临床应用的专家共识,水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议,注：(1)对于入院时已经服用抗生素的患者，PCT0.25ng/ml建议停用已经使用的抗生素。(2)如果与基线值比较，PCT质量浓度下降80%以上，建议停用抗生素。下降90%，强烈建议停用抗生素,辅助诊断工具儿童细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎恶性疾病细菌感染引起的发热可疑的白细胞增多或减少症细菌感染引起的发热外科术后/大面积创伤和烧伤重症脓毒症患者革兰氏阳性菌与阴性菌念珠菌感染脓毒症和细菌感染脓毒症,PCT水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情来判读PCT结果，并应考虑可能存在假阳性或假阴性PCT指导RTIs患者抗生素使用PCT指导ICU患者抗生素使用PCT指导抗生素使用-中国研究,总 结,谢谢!,