重症肺炎护理查房最新版课件.ppt

《重症肺炎护理查房最新版课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症肺炎护理查房最新版课件.ppt（49页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、重症肺炎的护理查房,小组成员：刘婷 孙亮亮 张坤 马雪 吴欣欣 朱雅莉指导老师：储小燕,查房内容,肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位，重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型。,概述,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌（肺炎双球菌）、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,病因,病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗

2、出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症和二氧化碳潴留，重症可引起呼吸衰竭。,病理生理,肺炎的分类,按病因分类：细菌性肺炎：是最常见的肺炎非典型病原体所致肺炎：病毒性肺炎：真菌性肺炎：其他病原体所致肺炎：理化因素所致肺炎：,按解剖分类：大叶性肺炎：致病菌以链球菌最为常见；小叶性肺炎：致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等；间质性肺炎：可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起；,肺炎的分类,按患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP）：也称院外获得性肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括所有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏

3、期内发病的肺炎；医院获得性肺炎（HAP）：简称医院内肺炎，指病人在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院48小时以后发生的感染，也包括出院后48小时内发生的肺炎；,肺炎的分类,症状:初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染 症状，也可突发寒战、高热可达39-40，铁 锈色痰；胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺 样疼痛，重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼 吸困难和紫绀加重;严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。体征:早期体征不明显，呼吸浅快，严重时出现呼 吸急促，三凹征，鼻翼煽动，口唇青紫；肺部 可闻到中、小湿罗音。,临床表现,血常规：有无白细胞计数升高、中性粒细胞增高及核左移、淋巴细胞升高；胸部X

4、线检查：有无肺纹理增租、炎性浸润影等；痰培养：有无细菌生长，药敏试验结果如何；血气分析：是否有PaO2减低或PaO2升高；,实验室检查,注意事项：严格执行查对制度和无菌操作原则；桡动脉穿刺点为前臂掌侧腕关节上2cm、动脉搏动明显处；股动脉穿刺点为腹股沟动脉搏动明显处；新生儿宜选择桡动脉穿刺，因股动脉穿刺垂直进针时易伤及髋关节；拔针后局部用无菌纱布或砂袋加压止血，以免出血或形成血肿；血气分析标本必须与空气隔绝，立即送检；有出血倾向者慎用动脉穿刺法采集标本；,动脉采血的注意事项,我国重症肺炎的诊断标准,意识障碍呼吸频率 30 次/分，PaO250%少尿，尿量 20 ml/h 或 80 ml/4h

5、或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗,符合一条或以上者即可诊断为重症肺炎,重症肺炎的诊断标准,抗感染治疗：是肺炎治疗的最主要环节，初始治疗后根据临床反应、细菌培养和药物敏感试验，给与特异性的抗生素（如头孢类，青霉素类等）治疗；对症和支持治疗：包括祛痰、降温、吸氧、维持水电解质平衡、改善营养及加强机体免疫功能等治疗预防并及时处理并发症；,肺部感染的治疗原则,病史汇报,基 本 资 料,姓名：刘贤梅 女 46岁 住院号：412540 入院时间：2015年2月21日12时46分入院诊断：1.重症肺炎（白肺形成）2.急性呼吸窘迫综合征、I型呼吸衰竭 3.电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）入院基本生命体征：T：3

6、9.5 P:107次/分,R:21次/分,BP：145/92mmHg。,病情动态,2.22 11：30,2.21 10：40,因“咳嗽、咳痰、胸闷、发热4天”而入院，憋喘貌，呈急性病容，扶入病房，神志清，并进行相关查体和相关的辅助检查，初步诊断为重症肺炎，给予一级护理，病重，吸氧，无创辅助通气，CAPA 模式，IPAP10cmH2o，氧流量10L/min，心电监护，并给予抗感染治疗、化痰、纠正电解质紊乱，激素冲击治疗。,胸闷、气促仍较为明显，血氧饱和度波动在88%94，动脉血气提示PH7.50，PCO2 33.8mHg，PO2 56.7mmHg，仍进行相关的对症治疗，并严格观察患者生命体征的变

7、化。,病情动态,2.25 11:30,2.23 10：40,患者肺通气和肺换气，有所改善病情存在好转，治疗有效，给予加强营养支持和抗凝治疗，并且积极预防相关的并发症。,动脉血气提示PH 7.478，PCO2 35.9mHg，PO2 44.4mmHg,吸氧浓度81，行气管插管，有氧呼吸机参数设置：容量控制+压力支持模式，呼吸比1：1，呼吸频率18次/分，呼吸末正压10cmH2O，潮气量450ml，,病情动态,3.12 11.00,3.6 9：40,患者停无创，改为二级护理，继续维持治疗,动脉血气提示PH 7.45，PCO2 37.8mHg，PO2 76.9mmHg,吸氧浓度40，血氧波动在95%

8、100%，给予拔管，无创呼吸机参数设置：CPAP模式，呼吸末正压12cm水柱。,3.16 10.00,患者病情好转，给予出院。,查体情况,视诊：憋喘貌，呈急性病容，口唇中度紫绀，咽部无充血，扁桃体不肿大，两侧胸廓对称，呼吸运动对称，呼吸频率明显加快。触诊：胸壁和肋骨无压痛，未触及包块，两肺语颤和语音传导基本正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛。,叩诊：两下肺叩诊浊音，胸骨无叩痛听诊：两上肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，两肺可闻及细湿性啰音，无胸膜摩擦音,查体情况,全胸片显示：两肺弥漫性病变,血常规提示：WBC2.0 x109/L;血气分析提示：PH7.45，PCO2 36mHg，PO257.4mm

9、Hg，（氧和指数100mmHg）,重要辅助检查,治 疗,抗感染：NS100ml+头噻3.0静滴1/8小时，5%葡萄糖注射液250ml盐酸莫西沙星0.4静滴1/日,纠正电解质紊乱：复方氯化钠500ml+Kcl10ml及NS500ml+维生素C2g+维生素B6 0.2g，静滴1/日,止咳化痰：NS500ml+氨溴索 60mg静滴1/日,激素冲击:NS100ml+甲强龙40mg静滴1/12小时,提高免疫力：5%葡萄糖100ml+免疫球蛋白100g静滴1/日,治疗前 治疗后,相关知识扩展,白肺,定义：白肺一般是指的重症肺炎其在X光检查下的表现，肺部显影呈一大片的白色状而得名。形成白肺一般都预示着肺部有

10、-90被炎症所侵润病因：“白肺”最常见的病因是感染，其次是弥漫性肺泡出血综合症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等相关治疗：“白肺”病在药物治疗的同时，气道管理、呼吸支持治疗、营养支持及护理治疗、心理疏导同样重要，专家治疗组根据“白肺”的不同类型，提出了保护性肺通气策略，如低潮气量、低气道压、控制过快呼吸频率等、大剂量丙种球蛋白冲击治疗、床旁持续血液净化、积极控制感染、控制并发症及多器官衰竭为一体的综合治疗方法等。,护理诊断护理措施,常见护理问题,气体交换受损：与呼吸面积减少，换气功能障碍有关。清理呼吸道无效：与呼吸道痰液过多、粘稠及无力咳嗽有关体温过高：与肺部感染有关。营养失调：低于机体需要量

11、 与高热及感染致机体消耗有关,常见护理问题,有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、营养缺乏有关潜在并发症:重要器官缺氧性损伤潜在并发症：感染性休克,护理目标,1.患者自述呼吸困难减轻。2.患者痰液稀薄，易于咳出。3.病人体温下降，舒适度增加。4.患者营养得到改善。5.保护皮肤的完整性，使其不受损。6.预防及控制感染，及时发现并积极抢救。7.改善缺氧症状，保护重要器官。,护理措施:(1)病情观察：判断患者I型呼衰伴ARDS，并监测其血氧变化。(2)保持呼吸道通畅：协助患者清理呼吸道分泌物。(3)氧疗、机械通气的护理：观察氧疗的效果及不良反应,做 好机械通气的护理。(4)心理护理：勤巡视，多观察，增

12、加患者安全感。,气体交换受损：与呼吸面积减少，换气功能障碍 有关,机械通气的护理,(1)病人监测：呼吸系统（有无自主呼吸、血气分析等）循环系统（心律、心率，血压等）体温、皮肤、粘膜状况。意识状态（有无减轻或烦躁不安、甚至抽搐）腹部情况及24小时出入量。(2)参数及功能的监测：定时检查呼吸机各项参数是否与医嘱要求 是否一致 如遇报警（气道压过高、过低），查找原因并进行 及时有效的处理。,机械通气的护理,（3）气道管理：吸入气体的加温、湿化（维持温度32-36，相对湿度100%）吸痰（吸痰前后予高浓度吸氧，一次吸痰时间 15s）呼吸治疗（雾化吸入糜蛋白酶+庆大+NS、气管内滴少许生理盐水）气囊充放

13、气（每6-8小时定时放气5-10分钟，充气维持在20-25mmHg）气管切开护理（每天定时更换，保持辅料清洁干燥）防止意外发生（妥善固定，防止脱管、移位；及时倾倒管道积水）,机械通气的护理,（4）生活护理：做好口腔、皮肤及排泄护理。（5）心理社会支持：帮助清醒患者学会用手势及文字表达其需求，以缓解焦虑与无助感，增加人机协调。,清理呼吸道无效：与呼吸道痰液过多、粘稠及无 力咳嗽有关。,护理措施:（1）病情观察：观察咳嗽、咳痰情况并与记录。（2）环境与休息：病室维持适宜温湿度，保持安静。（3）促进有效排痰：遵医嘱予以雾化吸入，及时吸痰。（4）用药护理：遵医嘱予以抗生素、止咳、祛痰药 物，并注意观察

14、其不良反应。,体温过高：与肺部感染有关,护理措施:(1)病情观察：予一级护理，监测并记录生命体征。(2)休息与环境：卧床休息，保持病室安静。(3)饮食：给予流质、半流质饮食，嘱多饮水。(4)高热的护理：遵医嘱使用温水擦浴及冰袋冷敷物理降温 后又遵医嘱予布洛芬缓释片药物降温。(5)做好日常生活的护理：大汗后嘱家属及时擦拭更换衣物。,营养失调：低于机体需要量 与高热及感染致机 体消耗有关。,护理措施:（1）制定膳食计划：提供足够热量、蛋白质及维生素的饮食。（2）增加食欲：做好患者口腔护理，选择合适的烹调方法。（3）营养支持：遵医嘱通过静脉补充白蛋白、鼻饲百普力等 补充所需的营养物质。,有皮肤完整性

15、受损的危险：与长期卧床、营养 缺乏有关,护理措施:(1)患者Braden评分12分，需做好预防压疮的措施。(2)每两小时翻身叩背，防止局部组织长期受压。(3)使用气垫床，利用支垫保护骨隆突出。(4)保护皮肤，床单位的清洁干燥，及时处理排泄物护理。(5)遵医嘱静脉输入白蛋白，鼻饲等改善营养状况。,潜在并发症：感染性休克,护理措施：(1)病情监测：生命体征（R、BP、T等）精神意识状态 皮肤及粘膜（发绀、肢端湿冷等）出入量（尿量）辅助检查（血气分析）(2)感染性休克的抢救配合:体位：中凹卧位。吸氧：给予中、高流量吸氧。补充血容量：快速建立静脉通道，遵医嘱补液。用药护理：遵医嘱输入多巴胺等血管活性药

16、物。,潜在并发症:重要器官缺氧性损伤,护理措施：(1)体位、休息与活动：卧床休息，半卧位或坐位。(2)给氧：较高浓度（FiO250%)吸氧，使PaO2迅速提高到 60mmHg,SaO290%。(3)促进有效通气：指导病人进行缩唇呼吸等。(4)用药护理：按医嘱及时有效给药，观察疗效及不良反应。(5)病情监测：严密监测患者呼吸、循环状况，观察患者液体 平衡状态及实验室检查结果。(6)配合抢救：备好抢救用品，随时配合抢救。,护理评价,1.患者发绀得以减轻，呼吸频率、深度较前改善。2.患者痰液较前易咳出，痰量减少。3.患者体温下降，舒适度较前改善。4.患者营养较前改善。5.患者皮肤完好无破损，舒适度增

17、加。6.患者皮肤完好无破损，舒适度增加。7.患者缺氧症状得到改善，重要器官损害减轻。,其他护理诊断,1.焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重有关。2.自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关3.语言沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关。4.潜在并发症：误吸、呼吸相关性肺损伤等。,健康宣教,1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣物、感冒流行时少去公共场所。2.减少呼吸道刺激，鼓励病人戒烟、戒酒。3.保持室内空气清新，定时开窗通风。,戒烟限酒,4.适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增加机体抵抗力。5.多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和

18、蔬菜提供维生素c,能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要多喝流质，同时要吃清淡而富含营养的食物。多吃鱼和蛋富含维生素A,对保持呼吸道的黏膜非常重要,6.教会病人有效咳嗽的方法即痰多难以咳出时，应每2-4小时进行有效咳嗽1次。即先进行数次随意深呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后咳嗽7.告知病人疾病有关知识，指导病人按疗程用药，出院后定期随访，出现高热、心律增快、咳嗽、胸闷等应立即就诊。,有效咳痰训练,缩唇呼吸,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，此时一边数1、2、3、4、5、6。同时收缩腹部。缩唇（口型如吹口哨状）缓慢把气体呼出来，吸呼比为1：2或1：3。,（缩唇呼吸）,腹式呼吸,一手放胸前，一手放腹部，作腹式呼吸。吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时腹肌缓慢主动收缩，以增加腹内压力，使膈肌上提，按节律进行呼吸。每日2-3次，每次15-20分钟。（鼻吸，腹凸。口呼，腹凹。）,聆听敬请指导,此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！,