造血干细胞移植课件.ppt

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1、第六章 造血干细胞移植及在肿瘤治疗中的应用Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Cancer Thearpy,内容,概念和基础知识移植并发症和适应症,概述,1990年美国Thomas因在骨髓移植上取得的成就获得了该年度的诺贝尔奖最有希望，最有争议。,成就,基 础,造血干细胞的生物学,一、造血干细胞的定义及特征干细胞（stem cell）系具有自我复制和多向分化潜能的原始细胞。造血干细胞（hematopoietic stem cell,HSC）是各种白细胞和免疫细胞的始祖，担负极其重要的生理功能。具有三个重要特征：高度自我更新或自我复制的能力；多向

2、分化潜能；绝大多数可长期维持在非增殖状态，这些特征随着干细胞的分化逐渐减弱和消逝。,造血干细胞的特征和识别,造血干细胞没有明确的形态学特征，形态上都表现为淋巴样的单个核母细胞，这就给干细胞从形态的识别和检测带来了困难。但从干细胞的功能及细胞表面抗原的表达上则为造血干细胞的识别和分离提供了条件。,造血干细胞的特征和识别,功能的角度，可用细胞培养方法在体外观察细胞发育的潜能脾集落形成单位（CFU-S）髓系多向祖细胞集落（CFU-GEMM）长期培养起始细胞（LTC-IC上述检测和实验的方法都不能直接识别单个干细胞。,造血干细胞的特征和识别,细胞表面抗原表达及其单克隆抗体CD34+细胞为具有造血重建能

3、力的造血干细胞，CD34+、Thy1low、Lin-为造血干细胞特征，其中Thy为胸腺细胞表面抗原标记，Lin为特定细胞系的系列标记，如果表达阳性，那么它就成为已分化的细胞。CD34+、CD33-、Lin-、HLADR-代表造血干细胞，其中HLADR与细胞的增殖有关，而干细胞常处在非增殖状态，因此干细胞应不表达HLADR。CD34+、Lin-、Sca-1+、CKit+细胞属多能造血干细胞。AC133是一个新的造血干细胞标记，AC133特地在造血干细胞和早期祖细胞上表达，近几年实验研究发现CD34-Lin-造血细胞比CD34+Lin-造血细胞更为原始，它能分化为CD34+细胞并进一步向髓系和淋巴

4、系发育。,造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation;HSCT）的概念,是经大剂量放、化疗或其他免疫抑制剂进行预处理，清除受者体内的病理细胞（肿瘤细胞、异常克隆细胞、病态造血细胞）或阻断发病机制，然后把异体或自体的造血干细胞移植到受者体内，以重建受者的正常造血及免疫功能，达到治疗疾病目的的治疗手段。,造血干细胞移植治疗疾病的机理,超大剂量化疗,移植物抗白血病效应（GVS）,思考题,你对HSCT如何看？HSCT治病机制？HSCT的功能如何？,适应症,分 类,移植步骤,造血干细胞移植相关技术,一、造血干细胞采集目前用于移植的造血干细胞主要来源于骨

5、髓、外周血和脐带血。不同来源的造血干细胞其采集方式不同。,骨髓的采集,1、骨髓采集的条件（1）自体：前提：血液系统恶性疾患已取得完全缓解或实体瘤尚未累及骨髓；身体条件适宜做自身造血干细胞移植，有移植适应症，无移植禁忌症；麻醉危险相关的检查，无麻醉禁（2）异体：年龄：亲属供者无年龄限制，无关供者规定855岁；身体条件：身体健康，无急、慢性传染性疾病，无特殊家族史及遗传病史，HLA配型适合；知情同意。,骨髓的采集,2、骨髓采集的准备（1）术前体检，了解自体或异体供者的身体状况，进行术前评估，确无禁忌方可采髓。（2）自体循环备血，移植时所采集的骨髓是骨髓液与血液的混合液。采髓过程中根据采髓量的多少会

6、有明显的失血。因此必须进行采髓前自体循环采血备血，以备采髓时回输补充血容量。方法：每周采自身血12次，每次200400ml，贮存于4。为保证贮存血液保存时间不超过1周，在后面的采血时可将先采的血液回输，再采回输血量加200400ml。一般备自身血8001000ml即可。采血前及采血过程中给患者补充铁剂、叶酸、维生素B12。,骨髓的采集,3、骨髓采集方法骨髓的采集必须在洁净手术室内进行，整个过程应保持无菌。麻醉由麻醉师主持与操作，采用硬膜外麻醉。在髂后及髂前上棘行多点穿刺抽吸，每个点在多方向、多层次上进行抽吸，每次抽取46ml骨髓液。采集的骨髓予含有肝素的灭菌MPI1640或TC199保养液进行

7、抗凝保养，每100ml保养液加肝素4000单位，庆大霉素2000单位，1ml保养液可抗凝38ml骨髓液。,骨髓的采集,3、骨髓采集方法每次采集的骨髓量根据具体情况不同而不同，自体骨髓采集细胞数为有核细胞数1108/kg体重，若采出的骨髓要进行体外净化处理，则需3108/kg体重以上。异体骨髓采集细胞数为有核细胞数达3108/kg体重。采出的骨髓液中含有骨髓小粒须经100目金属网过滤，最后装袋，做好标记，保持无菌。患者在开始采髓时即给予输血，在采髓的整个过程中应注意输血及静脉足量输液，予生理盐水和胶体溶液交替输入。采髓结束后，采髓局部应严密消毒，无菌纱布加压包扎，压迫止血。患者回病房后密切观察术

8、后反应，连续给予抗生素3天预防感染。4、骨髓采集并发症骨髓采集基本是安全的，术后反应以局部疼痛最常见，少数患者可发热，偶有与麻醉有关的严重并发症（术后肺炎、心律不齐）或局部感染。,外周血干细胞的动员与采集,1、外周血干细胞的动员正常状态下，外周血中的干/祖细胞含量较低，占单个核细胞的0.01%0.1%，相当于骨髓的1%10%。在化疗后骨髓抑制的恢复早期，细胞因子的作用下可有大量的干/祖细胞由骨髓进入到外周血，使外周血在短期内存在有大量的干/祖细胞。此时采集可得到供造血干细胞移植用的足量的造血干/祖细胞。,外周血干细胞的动员与采集,动员方法外周血干细胞动员的方式有三种，即大剂量化疗，单用造血生长

9、因子，化疗加造血生长因子。单用造血生长因子：a、G-CSF：510ug/kg.d皮下注射，57天。一般大多数供者在G-CSF 5ug/kg.d5天情况下，可使外周血细胞数量明显增加有足够的干/祖细胞供移植时采集，且有量效关系；b、GM-CSF：510ug/kg.d皮下注射710天。GM-CSF较G-SF的动员作用稍差，付作用较G-CSF大；c、G-CSF+GM-CSF与单用G-CSF相比无明显优点。,外周血干细胞的动员与采集,单纯使用化疗动员：a、大剂量环磷酰胺：大剂量环磷酰胺是大剂量单一药物进行动员的代表。47g/m2的剂量被广泛认可而采用b、大剂量足叶乙甙（VP16）及马法兰也是单一药物动

10、员中报道较多的药，VP16可用至2g/m2，马法兰可用至140mg/m2；c、联合化疗的动员：很多的资料显示联合化疗作为动员外周血干细胞的方法是确切可行的，只要化疗强度足够能达到骨髓的抑制，就可能成功的动员外周血干细胞。动员方案因疾病的不同可为不同的联合化疗方案。,外周血干细胞的动员与采集,化疗加G-CSF联合动员：化疗加G-CSF联合动员外周血干细胞已是较为成熟的动员方法，有很多的应用报道。本动员方法较单用化疗或G-CSF效果更好，且兼顾了原发病的治疗。,外周血干细胞的动员与采集,（2）影响PBSC动员效果的因素年龄：在同样动员方案及药物剂量下，动员效果与年龄呈负相关关系。动员方法：化疗加G

11、-CSF的动员效果较单纯化疗或G-CSF动员效果好。药物剂量：化疗的剂量、骨髓抑制的程度和白细胞恢复的速度均与动员效果呈正相关关系。G-CSF、GM-CSF的剂量与动员效果亦呈正相关关系。动员前的治疗情况：动员前化疗次数过多、强度过强，距前一次化疗时间过近，均可影响动员效果。既往化疗中使用了包括卡氮芥和马法兰在内的烷化剂类药物，且剂量过强易使造血干细胞严重受损而影响动员效果。,外周血干细胞的动员与采集,（3）外周血干细胞动员的并发症及副反应含有化疗动员方案的动员因在用药后多有白细胞和血小板的明显减少，故感染和出血为其主要的并发症。含有造血生长因子动员方案的动员常可发生骨痛，以腰骶部和骨盆部的酸

12、、胀、痛为突出，严重时呈全身骨痛，尤以健康供者表现突出。还可有胸膜渗出物，血管神经水肿和发热。使用GM-CSF时，常有发热及流感样症状，这些副反应均随着药物的停用而很快消失。无远期不良反应。,外周血干细胞的动员与采集,（4）外周血干细胞的采集时机异体造血干细胞移植的动员以单纯细胞生长因子进行多在第5、6天时CD34+细胞达峰值，因而多在动员第5、第6天时采集。自体造血干细胞移植的动员以化疗加细胞生长因子动员为主，CD34+细胞峰值在白细胞快速回升时达峰值，最佳时机是白细胞快速回升至5109/L左右时。动态监测CD34+细胞比值的变化，以CD34+细胞值作采集标准，不论异体外周血干细胞移植还是自

13、体外周血干细胞移植，一旦CD34+细胞1%即可采集。,外周血干细胞的动员与采集,（5）外周血干细胞的采集方法设备：采集外周血干细胞用血细胞分离机采集：用血细胞分离机对血液进行大量的体外循环处理，血流速度为3080ml/分，一般处理3倍以上人体血容量（约12L），绝大部分可在一次采够移植所需细胞数。一次采不够可以在第2天重复进行，若2次仍采不够可进行3次。外周血干细胞采集量：a、异体外周血干细胞，单个核细胞数为58108/kg体重，CD34+细胞数为25106/kg体重，CFU-GM数为25105/kg体重；b、自体外周血干细胞：单个核细胞数为25108/kg体重，CD34+细胞数为2106/k

14、g体重，CFU-GM数为2105/kg体重。影响外周血干细胞采集的因素：a、动员效果不佳；b、采集时机不当；c、采血通路与返血通路不通畅；d、体外循环血量不足。,造血干细胞保存,（一）造血干细胞的保存造血干细胞保存是造血干细胞治疗技术的重要组成部分，现己广泛用于临床，主要用于自体造血干细胞移植，脐血干细胞的保存及移植，基因治疗、免疫治疗等方面。造血干细胞的保存分为非冷冻保存和冷冻保存两大类。,造血干细胞保存,1、非冷冻保存（1）保存方法非冷冻保存最主要的保存方式是4冰箱保存，将经肝素抗凝采集的，含有1/3组织培养液MPI1640或TC199保养液的骨髓或细胞浓度为5107/ml以下，细胞在4保

15、存不同时间后细胞回收率结果在各个实验室有差异。但总的情况是：细胞在4保存24h其细胞数及活率基本是稳定的，保存34天后一般下降为原来的5080%。目前在临床应用4保存的造血干细胞进行造血干细胞移植时，一般均选择在72h以内回输。实践证明，4保存72h内的造血干细胞进行自体移植，移植后病人造血均能顺利重建。,造血干细胞保存,1、非冷冻保存（2）保存特点1、不需要特殊设备，简便易行，在基层医院均可进行。2、细胞不经冷冻过程，无冷冻损伤，回输后造血恢复快。3、细胞液中不含冷冻保存液，回输时无相关副作用。4、保存时间短，应用受限，仅适用于预处理方案时间短的造血干细胞移植情况。,造血干细胞保存,2、冷冻

16、保存冷冻保存即零下温度保存，是将造血干细胞降温到零下某一温度，使细胞代谢停止后保存于零下温度，这是造血干细胞安全可靠的保存方式，可使造血干细胞长久保存。目前广泛使用的方法有两种。,造血干细胞保存,（1）程控降温冻存：造血干细胞（骨髓需先进行冷冻前的分离、浓缩处理）在自体血浆或血浆蛋白浓度为5%保护液中，细胞终浓度在31078108/ml之间，然后缓慢加入冷冻保护剂二甲基亚砜（DMSO），终浓度为10%，分装于冷藏袋内。在程控降温仪内以每分钟12的降温速度进行降温处理，当被冻存细胞降温到-50时，则以每分钟下降5的速度继续降温，当冻存细胞温度达-80后，即放入液氮中（-196）长期保存。程控降温

17、冷冻是最安全可靠的造血干细胞长期保存方法。但所需设备价格昂贵，冷冻耗时过长。,造血干细胞保存,（2）非程控降温冷冻保存造血干细胞不通过程控降温直接冷冻保存于-80冰箱的方法，称为非程控降温冷冻保存。该方法是将造血干细胞（分离、浓缩的骨髓、脐血或外周血干细胞）用5%的DMSO+6%羟乙基淀粉（HES）+4%人血清蛋白做为保护剂，调整细胞终浓度14108/ml分装于冷藏袋内，直接放入-80冰箱里冷冻保存。这种方法是较简单可靠的方法，且易进行重复操作。但冻存时间不如程控降温冷冻保存时间长。,造血干细胞回输,冷冻造血干细胞的解冻和回输解冻是低温保存造血干细胞的最后步骤，此过程易引起细胞肿胀、破裂死亡。

18、合理的解冻方法是快速复温解冻，快速复温可缩短细胞解冻肿胀过程，并可避免重结晶现象的发生，尽可能的减少此过程中的细胞破坏。解冻方法一般是采用3742水浴解冻熔化细胞。解冻熔化的细胞须在10分钟之内回输，在回输解冻的细胞时，要注意DMSO所致的不良反应，如：头痛、恶心、呕吐、血尿、低血压等。输注前患者要经过水化和抗过敏、抗休克等预防处理。,造血干细胞的净化,（一）体外净化的方法1、物理学方法：2、药理学方法：3、免疫学方法：4、生物学方法；5、分子生物学方法：,造血干细胞的净化种类,负净化,负净化（阴性选择）即用不同的方法清除造血干细胞中所含肿瘤细胞而保留正常的造血细胞的方法。特点是：特异性较差，

19、对正常造血细胞的损伤较明显；移植后造血和免疫功能的重建较慢，并发症发生机会增加；净化效应有限，移植后的复发率较高；部分方法简便、易操作，无需特殊设备。,正净化,正净化（阳性选择）即利用正常造血干/祖细胞与许多肿瘤细胞表达CD34+抗原的差异，将CD34+的正常造血细胞从造血移植物中分离出来的方法。特点是：避免了细胞毒性药物和免疫毒素净化时可能对正常造血干细胞的损伤；无需进行抗肿瘤抗体净化的多环节体外处理，减少污染机会；不会因肿瘤细胞对细胞毒性药物和免疫毒素的敏感性差异而影响净化效应；移植后造血和免疫功能恢复较快；净化效应较好，移植后复发率有所改善。,造血干细胞移植的预处理,预处理的本质是在回输

20、造血干细胞前对患者进行的一个疗程大剂量化疗和/或大剂量放疗。其目的和意义主要在于：清除体内的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群，以达到治疗疾病的目的；为移植的造血干细胞准备空间，以利移植的造血干细胞定植；抑制或摧毁受者的免疫细胞和功能，使造血干细胞不被排斥，容易植活。,造血干细胞的预处理,常用预处理药物及措施的作用特点以免疫抑制作用为主者：ATG、全身淋巴组织照射（TLI）。以抗肿瘤作用为主者：马利兰（Bu），以抗髓系白血病为主，阿糖胞苷（Ara-C），以抗白血病，尤其是急性髓系白血病为主，足叶乙甙（VP16）抗淋巴瘤、实体瘤、急性白血病，顺铂（CDDP）以抗实体瘤为主，噻替哌，抗实体瘤为主。具有双

21、重作用者：环磷酰胺（CY）、卡氮芥（BCNU）、环己亚硝脲（CCNU）、马法兰（Mel），全身照射。,造血干细胞的预处理,常用预处理药物的最大耐受量CY：移植时最大耐受量200mg/kg，限制性的髓外毒性为心脏损害及出血性膀胱炎。Bu：移植时的最大剂量为16mg/kg，限制性髓外毒性为粘膜炎、中枢神经系统毒性。Ara-C：移植时最大剂量为36g/m2，限制性髓外毒性为中枢神经系统毒性及肺、胃肠道毒性。Mel：移植时最大剂量为225mg/m2，髓外限制性毒性为胃肠、肝脏。,造血干细胞的预处理,常用预处理药物的最大耐受量BCNU：移植时最大剂量为1200mg/m2，髓外限制性毒性为肝脏、肺间质性肺

22、炎。VP16：移植时最大剂量为3000mg/m2，髓外限制性毒性为粘膜炎。CDDP：移植时最大剂量为200mg/m2，髓外限制性毒性为肾损害。全身放疗：移植时照射剂量单次为10Gy，分次照射为15.75Gy，髓外限制性毒性为肺、胃肠道和肝损害。,造血干细胞的预处理,不同移植类型、不同疾病移植时预处理方案的特点。HLA匹配及不匹配的异基因造血干细胞移植：A、再生障碍性贫血，预处理的重点是免疫抑制；B、白血病/淋巴瘤/实体瘤，预处理要兼顾抗肿瘤活性、免疫抑制及造血抑制三方面。同基因造血干细胞移植：A、再生障碍性贫血：可能需要注意免疫抑制。B、白血病：预处理的重点是抗肿瘤活性和抑制造血。C、淋巴瘤/

23、实体瘤：预处理的重点是抗肿瘤活性。,造血干细胞的预处理构成原则,自体造血干细胞移植：A、白血病：预处理重点是抗肿瘤活性和抑制造血。B、淋巴瘤/实体瘤：预处理重点是抗肿瘤活性。非清髓性异基因造血干细胞移植，预处理的重点是减轻预处理抗肿瘤活性，以减少预处理毒副作用，不强调抑制造血、加强免疫抑制，以保证形成供、受者造血细胞的混合嵌合状态。,造血干细胞的预处理,（二）常用预处理方案预处理方案根据是否含有放疗处理分为两大类，第一类为含有全身照射（TBI）的方案，该方案由TBI+化疗药物组成。最经典的方案是CY/TBI，此外常与TBI组成预处理方案的药物有Mel、VP16、Ara-C。此类预处理方案因近期

24、毒副反应大，且有不良的远期作用，还需要专门的设备。第二类方案由化疗药物联合组成，以细胞周期非特异性药物为主。最经典的方案为Bu/CY，疗效与TBI/CY方相当此外尚有多种药物针对不同疾病状态组合形成的预处理方案，,造血干细胞移植前准备,一、供者的选择及准备（一）身体健康，年龄无严格限制，文献报道最小的供髓者年龄仅1岁，大的超过60岁。有肝炎病史者无大的影响。（二）性别无重大影响。但对男性受者来说曾经妊娠或输过血的女性供者较易引起移植物抗宿主病（GVHD），故在有条件的情况下应尽可能避免。（三）ABO血型不影响能否作为供者。（四）HLA配型尽量相合。（五）确定为供者后，应于造血干细胞采集前行术前

25、检查，（1）血常规、血小板、网织红细胞。（2）ABO血型。（3）肝炎相关抗体与抗原。（4）病毒抗体（CMV、EB等）。（5）心电图、胸片、B超。（6）免疫指标。（7）血生化（肝、肾功能、血糖、电解质）。（8）分子遗传学标记（DNA限制性片段长度多态性分析、DNA的可变串连重复区分析）。,造血干细胞移植前准备,二、受者的准备（一）疾病诊断的核实、病情特点的分析、患者及家属意见的核实。（二）全面的体检：（1）疾病状态的相关检查。（2）脏器功能的相关检查，尤其要注意心、肝、肺、肾功能。（3）潜在感染灶的检查及处理，尤其要注意口腔、肛门等处的病灶。（4）肝炎相关抗原抗体检查。（5）病毒抗体（CMV、E

26、B等）检查。（6）免疫指标控制，包括淋巴细胞亚群检测。（7）造血干细胞植活标记检测（血型、染色体、分子遗传学标记等）。（三）患者与供者签署造血干细胞移植相关内容同意书。（四）移植小组进行讨论，拟定造血干细胞移植治疗计划。,HSCT的关键词,干细胞采集：动员干细胞移植：预处理,思考题,HSCT的三个基础是什么？HSCT所涉及的关键技术有什么？,移植后,移植并发症及防治,一、感染感染是造血干细胞移植过程中常见的并发症，尤其是造血干细胞移植的早期，感染的发生率可达6080%，是导致造血干细胞移植失败的主要原因之一。易致感染的主要因素为：移植时大剂量放/化疗所致的免疫损害和粘膜损伤；移植后时间不等的粒

27、细胞缺乏状态，粒缺时间越长，感染率越高；移植后免疫抑制剂的应用；GVHD的影响，移植后若合并有GVHD，则感染发生的危险性会大大增加。,移植并发症及防治,（一）细菌感染细菌感染多发生在白细胞极度低下的造血干细胞移植早期。传统上认为G-菌（主要为大肠杆菌、绿脓假单胞菌、克雷伯杆菌及其他肠杆菌科等）是主要的致病菌，且很容易形成败血症，主要来源是消化道的残留细菌。但近10余年感染的细菌谱发生了较大的变化，G+细菌感染的比例有了明显的上升，甚至占有主导地位。G+菌感染最常见的是表皮葡萄球菌，其次金黄色葡萄球菌、链球菌的感染也较常见。感染源多为中心静脉插管、皮肤粘膜破损及口咽部的细菌感染。,移植并发症及

28、防治,（二）霉菌感染霉菌感染可发生在骨髓移植后的不同时期，随着广谱抗生素的长期广泛应用，霉菌感染的发生率明显增加。虽然霉菌感染可发生在移植的不同阶段，但粒细胞缺乏期是霉菌感染的高危期，在造血干细胞移植的早期约有1/3感染的病人被怀疑有霉菌感染，因此应对霉菌感染提高警惕。目前临床上最常见的霉菌感染为念珠菌感染和曲霉菌感染，由于缺少有效的霉菌感染的检测手段，临床经验性治疗显得很重要。,移植并发症及防治,（三）病毒感染造血干细胞移植后的病毒感染可有单纯疱疹病毒、巨细胞涵体病毒、EB病毒、带状疱疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、乙型肝炎病毒等。最主要的为巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）和带状

29、疱疹病毒（VZV）。HSV感染多发生在造血干细胞移植后早期，以内源性感染为主，其表现为口咽部粘膜炎及溃疡。CMV、VZV感染则多发生于造血干细胞移植后中后期。CMV的感染以外源性为主，多表现为间质性肺炎，死亡率甚高。是造血干细胞移植后最危险的并发症之一。VZV的感染以内源性为主，多数症状较轻，仅表现为皮肤带状疱疹，少数可扩散至全身，特别是肺和脑。,移植并发症及防治,（四）感染的防治1、预防用药：清除体内细菌。移植前口服肠道不吸收的抗生素，2、全环境保护：移植期间入位100级空气层流净化病房，严格执行移植后无菌操作技术及整体的无菌护理。3、促进病人造血功能及免疫功能恢复，粒细胞集落刺激因子（GC

30、SF），粒巨噬细胞集落刺激因子（GMCSF）的应用有助于造血功能的恢复。静滴免疫球蛋白可增加抵抗力，防治感染。4、积极寻找感染灶，确定病原菌，控制感染；移植后造血重建前，一旦发生体温38，原因不明时，应考虑感染可能，给予详尽的体检以寻找可能的感染灶，抗感染治疗前即行血培养以助寻找病原菌，尽早进行积极的抗感染治疗，先予经验性抗感染治疗，在有病原学资料后，依病原菌种类及药敏结果进行抗感染治疗。,移植并发症及防治,二、出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis,HC）（一）临床特点出血性膀胱炎可为造血干细胞移植后早期的并发症，常发生于预处理后的两周内，主要是由于预处理中大剂量环磷酰胺的代

31、谢产物丙烯醛对膀胱粘膜的毒性作用所致，此外全身照射，马利兰GVHD等因素也可引起出血性膀胱炎。主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等，严重时可发生血块阻塞尿道，出现排尿困难、尿潴留。临床诊断主要依据临床表现结合病史得出。必要时可行膀胱镜检查。,移植并发症及防治,二、出血性膀胱炎（二）预防和治疗1、预防：预处理前后给予大量的静脉补液、利尿、碱化尿液具有很好的预防作用。补液每日在5000ml以上，尤其在用环磷酰胺前4小时及环磷酰胺后6小时以内，碱化尿液使尿液PH维持在78之间；美斯钠（Mesna）静滴，在用环磷酰胺后0、3、6、9小时各给药1次，总剂量为环磷酰胺的120160%。对出血性膀胱炎的预防有

32、确切的效果。2、治疗：关于出血性膀胱炎的治疗是比较困难的，多主张采用保守疗法，如利尿剂、解痉剂、止血剂等，少数症状严重者可行插尿管后灌洗，以防血栓形成，待出血停止后再拔除尿管。多数患者可于12周后自行愈合。对于难治性出血性膀胱炎还有报道用前列腺素E2、利巴韦林、高压氧仓来进行治疗的。,移植并发症及防治,三、肝静脉闭塞症（veno-occlusive disease,VOD）肝静脉闭塞症一般发生在造血干细胞移植后的3周以内是造血干细胞移植早期严重并发症之一，有较高的死亡率，可达30%以上。,移植并发症及防治,三、肝静脉闭塞症（veno-occlusive disease,VOD）（一）发病机理及

33、临床特点肝静脉闭塞症的发病机理较为复杂，目前认为主要是由于化、放疗对肝内小静脉及窦状隙的内细胞损伤，内皮下纤维蛋白聚集沉淀，血管内膜发生纤维变性和退行性变，导致血管狭窄、闭塞、肝内血液回流障碍，可出现肝细胞变性、坏死和出血。肝静脉闭塞症的高危因素有多种化疗药物，如：马利兰环磷酰胺、卡氮芥、顺铂等。放疗、移植前肝功异常、GVHD等，肝静脉闭塞症的主要临床表现为肝脏增大，肝区疼痛或压痛、黄疸、腹水、水潴留等。多发生于移植后三周内。,移植并发症及防治,三、肝静脉闭塞症（veno-occlusive disease,VOD）（二）预防及治疗目前尚无特效治疗，以预防为主。预防中首先注意避免高危因素。药物

34、预防以抗凝和抗血小板制剂较为确切有效，常用的有前列腺素E，0.3ug/kg/h持续静滴；小剂量肝素100150ug/kg/d。治疗以对症支持治疗为主，利尿、补充白蛋白、血浆输注，减少细胞外水潴留。,移植并发症及防治,四、间质性肺炎（interstitial pneumonitis,IP）（一）临床特点间质性肺炎是造血干细胞移植后早期严重的致命性并发症之一，多发生于移植后100天以内，其死亡率较高。间质性肺炎的发病机理较为复杂，但愿主要与下列因素相关：预处理方案，尤其是TBI、环磷酰胺、马利兰等；病毒感染；移植物抗宿主病等，间质性肺炎的主要表现为发热、干咳、进行性呼吸困难、发绀、低氧血症。X线胸

35、片为肺部间质的异常改变。,移植并发症及防治,四、间质性肺炎（interstitial pneumonitis,IP）（二）预防和治疗本病的治疗效果欠佳，预防尤为重要。主要的措施为大蒜素；抗病毒药预防性应用，阿昔洛韦、更昔洛韦等；静滴免疫球蛋白；在输血及血液制品时尽可能筛选CMV阴性者。治疗目前针对CMV引起者主要是更昔洛韦加大剂量免疫球蛋白。对特发性间质性肺炎可用大剂量激素。引外需注意吸氧、辅助通气和营养支持治疗。,移植并发症及防治,五、移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）移植物抗宿主病是异基因造血干细胞移植后的一个常见并且重要的并发症，是造血干细胞移

36、植后由于供、受者之间存在免疫遗传学差异，植入的骨髓中的免疫活性细胞被受体抗原致敏而增殖分化，进而直接或间接攻击受体细胞所致的受者全身性并发症。T淋巴细胞是引起GVHD的最主要的效应细胞。GVHD分为急性型和慢性型两种。,移植并发症及防治,五、移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）（一）急性GVHD急性GVHD一般发生在移植后100天内，大多数在移植后的3040天发生，常与造血恢复相伴发生。其发病率和严重程度主要与下列因素有关：供、受者之间HLA的相合程度；供、受者间性别的差异。男性受者接受女性供者，特别是因妊娠或输血后致敏的女性供者，发生GVHD的危险性

37、显著增加；受者的年龄，年龄大的发生GVHD的可能性也较大；预处理的强度，GVHD预防方案等亦可影响GVHD的发生。GVHD发生越早，临床症状越重，尤其是超急性GVHD，死亡率极高。,急性GVHD,1、临床表现GVHD的临床表现主要在皮肤、肠道、肝脏、免疫及造血系统2、诊断与分级GVHD的治疗时机非常关键，故及时对GVHD作出诊断是十分重要的。GVHD的临床诊断需根据病史、临床表现、化验及活检（皮肤、肠道和肝脏）结果等进行综合判定。分级：根据临床表现对皮肤、肝肠和肠道的损害进行分级，分为度。急性GVHD临床分级 级别 皮疹 肠道损害 肝脏损害 活动能力 级+无 无 无下降级+受限级 不考虑+明显

38、降低级+肠道+极度降低,急性GVHD,3、预防和治疗（1）预防：环孢素A（CSA）2.5mg/kg/d静滴，112h病人能口服改为口服6mg/kg/d50天后减量。与短疗程甲氨喋呤（MTX）合用，MTX 15mg/m2+1d，10mg/m2+3、+6+11d用；去除供者T淋巴细胞；（2）治疗：甲基泼尼龙25mg/kg/d或500mg/m2大剂量冲击治疗，疗程10天；CSA剂量同预防方案；抗胸腺细胞球蛋白（ATG）1015mg/kg，隔天用714天。,慢性GVHD,慢性GVHD一般发生在移植100天后，其发生的危险因素有有过急性GVHD；供、受者年龄（年龄越大，越易发生）；供、受者HLA不批配；

39、输注供者淋巴细胞；再次输注供者骨髓。,慢性GVHD,1、临床表现皮肤是最易受累的脏器，慢性GVHD患者约95%的病人都存在有皮损。80%左右有口腔损害，80%以上有眼部损害表现为角膜结膜炎、干燥无泪、畏光、灼痛。90%慢性GVHD的病人可有不同程度的慢性肝损伤、梗阻性黄疸、阻塞性细支气管炎是慢性GVHD最常见的肺部表现。食道损害主要表现后吞咽困难、胸骨后疼痛。可有肌炎、肌无力，但少见。慢性GVHD时最主要的并发症是感染，也是慢性GVHD最常见的致死原因。根据病变范围慢性GVHD可分为局限性和广泛性两类。,慢性GVHD,2、诊断慢性GVHD的诊断主要依靠临床表现、病史和组织病理检查。皮肤粘膜等组

40、织活检对慢性GVHD的诊断很有帮助，应尽可能进行。3、预防和治疗（1）预防同急性GVHD，主要为有效地预防急性GVHD（2）治疗：除较轻的局限性慢性GVHD可密切观察不需立即治疗外，对慢性GVHD一般应尽早进行。其治疗方案有：单独应用强的松；强的松和CSA联合交替应用，强的松1mg/kg/d，CSA6mg/kg/d，两药交替隔日应用；单独应用CSA。,移植后造血重建和植入检测,一、造血干细胞移植后造血重建（一）骨髓移植后造血重建如果以中性粒细胞0.5109/L为移植成功（植活）的标志的话，骨髓移植后植活的时间约为830天，血小板恢复的时间较中性粒细胞恢复的稍迟。近年来随着造血细胞生长因子的广泛

41、应用，骨髓移植后造血植活的时间明显缩短，约一周左右。（二）异基因外周血干细胞移植后造血重建异基因外周血干细胞移植后造血重建速度明显比骨髓移植快约20天，血小板20109/L的中位天数约14天。（三）自体外周血干细胞移植后植活自体外周血造血干细胞移植后，中性粒细胞0.5109/L和血小板20109/L中位时间各为10天，较骨髓移植提前35天。,移植后造血重建和植入检测,二、造血干细胞植入检测异基因造血干细胞移植是否成功关键是受者的造血干细胞功能是否被供者所替代，即移植后的造血应起源于供者造血干细胞。要证明这一点，说明异基因造血干细胞在受者体内植活是以某一试验或几种试验对供、受者造血干细胞上的特异性标志进行区分。目前常用的证明供者细胞植入的方法有：,移植后造血重建和植入检测,二、造血干细胞植入检测（一）临床间接证据1、移植后存活大于21天。2、各系统造血恢复正常，包括：红系、粒系、淋巴系、巨核系。3、临床上发生急性或/和慢性GVHD。（二）遗传学直接证据1、红细胞抗原2、红、白细胞同功酶谱 3、细胞遗传学证据4、同种异型免疫球蛋白 5、人类白细胞抗原 6、分子遗传学标记,特殊类型,骨髓移植最大挑战及机遇,治疗肿瘤之路在何方？,