车险理赔基础知识07年7月课件.ppt

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1、佛山分公司理赔部2007年7月,佛山车险理赔基础知识及处理习惯,2,主要内容,第一部分平安车险理赔服务体系的总体介绍第二部分 车险条款理赔知识介绍第三部分交强险须注意事项,3,保险理赔工作,是义务而非权利（保险合同约定）,防止利润流失的环节（真实赔付率体现）,风险管控,诚信原则,核心职能?,对理赔工作定位的理解,主动服务准确赔付,挤干理赔水份,4,平安车险理赔服务体系概况,中国平安产险遵循“专业价值”的经营理念,经过长期的经营和发展,建立了以客户为导向的车险理赔服务体系.依托中国平安领先的IT平台以及先进的管理理念，平安车险构建了全国统一的24小时95512服务热线、网络化的客户服务门店以及直

2、赔中心、专业化的理赔服务队伍、网上全国通赔、全程E化审批、后援集中、规范化投诉管理等服务模式，树立了高效、优质的车险理赔服务品牌。,5,全面E化的平安车险理赔服务体系,6,查勘、定损救援,1、接报案：发生保险事故后，客户拨打95512报案以及申请救援。2、查勘定损：由平安查勘定损人员查勘现场、协助救援、预估损失。3、核损核价：对损失清单的配件金额和工时金额进行审核确认。4、立案预估：对事故损失进行预估。5、缮制理算：理赔人员收取索赔资料，理算赔款金额。6、核赔审批：对案件的保险责任和理算结果进行审核确认。7、结案支付：保险人支付赔款，案件结束。,平安车险理赔流程简介,7,客户出险,派工,派工,

3、平安网上车险理赔系统示意图,查勘定损,核价核损,查勘定损,核价核损,电话中心,上门报案,立案,缮制,分级E化审批,支付赔款结案归档,8,车险理赔流程,单方事故,拨打95512报案,保护现场,查勘定损,递交理赔材料,领取赔款,修理车辆,报交警,9,车险理赔流程,双方事故,修理车辆,与三者交接理赔材料,调解或判决,递交理赔材料,报交警,拨打95512报案,查勘定损,查勘人伤,无人伤,领取赔款,有人伤,10,主要内容,第一部分平安车险理赔服务体系的总体介绍第二部分 车险条款理赔知识介绍,第三部分交强险须注意事项,11,附加险不能单独投保,何谓基本险、附加险？,保险车辆发生全部损失或灭失，本保险合同终

4、止。,基本险包括商业第三者责任险、车辆损失险、全车盗抢险、车上人员责任险共四个险种，投保人可以选择其中部分险种，也可以选择投保全部险种,12,保险责任,责任免除,保险金额,赔偿处理,被保险人义务,附加险,13,保险责任,车辆损失险,第三者责任险,车上人员责任险,全车盗抢险,14,车损险保险责任（列举方式）,一、意外事故：与外界固态物体的碰撞及火灾、爆炸、外界物体倒塌和坠落等,车辆损失险承保的是车辆自身的损失。,发生意外事故造成保险车辆的损坏保险公司负责赔偿,碰撞：保险车辆或符合其装载规定的货物与外界故态物体之间发生的、产生撞击痕迹的意外撞击,15,二、自然灾害：暴风、雹灾、洪水、海啸、泥石流、

5、滑坡雷击等,车损险保险责任（列举方式）,16,三、施救、保护费用,施救费与修理费用分别理算，最高赔偿金额分别以车损险保额为限。,车损险保险责任（列举方式）,车损险赔款是否有可能超出保险金额？,17,被保险人或其允许的合格驾驶人员使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应有被保险人支付的赔偿金额，保险人对超出交强险限额部分依照法律法规和保险合同的规定给予赔偿。,商业第三者责险保险责任（人身伤亡责任险，综合责任险）,18,被保险人或其允许的合法驾驶人员使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使保险车辆上人员遭受人身伤亡，对依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，本公司

6、按照本保险合同的规定负责赔偿,车上人员责任险保险责任,车上人员：是指发生意外事故的瞬间，在保险车辆车体内的人员，包括正在上下车的人员,19,在保险期间内，因下列原因造成保险车辆的损失或发生的合理费用，本公司按照本保险合同在规定的金额内负责赔偿,全车盗抢险保险责任,一、保险车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺、经县级以上公安部门立案侦察，自立案之日起满两个月未查明下落。二、保险车辆在全车被盗窃、抢劫、抢夺后受到损坏或因此造成车上零部件、附属设备丢失需要修复的合理费用三、保险车辆在全车被抢劫、抢夺过程中，受到损坏需修复的合理费用,20,保险责任,责任免除,保险金额,赔偿处理,附加险及特约条款,无赔款优待,2

7、1,车损险责任免除,损失类,原因类,共同类,条款第三条,条款第四至第五条,车辆的损失:自然磨损、朽蚀、故障、轮胎单独损坏；玻璃单独破碎,产生损失的原因：地震;自燃及不明原因火灾,在下列情况下，不论任何原因造成的损失均不负责赔偿：战争；故意行为；饮酒；无有效驾驶证;肇事逃逸;未交保费;无行驶证和号牌;年检不合格、违反装载规定等,下列损失和费用,保险人不负责赔偿：间接损失;污染;全车盗抢及车上零部件丢失;盗抢期间的三责损失,22,车损险责任免除,其他类,条款第六条,其他不属于保险责任范围内的损失和费用。,保险责任,责任免除,责任免除,A,B,C,其他类,23,车损险责任免除,驾驶员饮酒：每毫升血液

8、中酒精含量超过2.5毫克可视为“酒后驾车”。“酒后驾车”易造成驾驶员判断能力、距离把握能力、反应能力、操作能力降低，因此危害极大，极易发生交通事故。,24,车损险责任免除,肇事逃逸：事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶保险车辆或者遗弃保险车辆逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据的,25,三责险责任免除,损失类,共同类,条款第二条,条款第三至四条,被保险人或其允许的合格驾驶员所有或代管的财产、家庭成员（个人客户）；本车上的一切人员和财产,与车损险基本相同,其他类,本车上的一切人员指什么？,26,全车盗抢险责任免除,损失类,共同类,条款第二条,条款第三至六条,非

9、全车遭盗窃、抢劫、抢劫，仅造成车上零件或附属设备设备被盗窃、抢劫、抢夺、损坏。保险车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺期间造成人身伤亡或本车以外的财产损失,与车损险基本相同,其他类,27,车上人员险责任免除,损失类,共同类,条款第二条,条款第三至六条,应当由交强险赔付的损失，我司不负责赔偿，违规搭乘造成的人身伤亡，我司不负责赔偿,与商业三者险基本相同,其他类,本车上的一切人员指什么？,28,保险责任,责任免除,保险金额,赔偿处理,被保险人义务,无赔款优待,附加险及特约条款,29,保险金额如何确定？,按新车购置价确定,按实际价值确定,双方协商，但在新车购置价内确定,双方在新车购置价以内协商确定,新车购置价

10、：是指合同签订地购置与保险车辆同类型新车（含车辆购置附加税）的价格。实际价值：是指同类型新车购置价减去该车已使用年限折旧金额后的价格，。,30,保险责任,责任免除,保险金额,赔偿处理,被保险人义务,无赔款优待,附加险及特约条款,31,赔偿处理,一、索赔手续道路交通事故所需单证：保险单、事故证明、事故责任认定书、事故调解书、判决书、损失清单和有关费用单据。,道路：是指公路、城市街道和胡同，以及公共广场、公共停车场等供车辆、行人通行的地方。,何谓道路交通事故?,非道路交通事故由什么部门处理？,32,赔偿处理,二、修复原则,交通事故财产损失以修为主,保险车辆因保险事故受损或致使第三者财产损坏，应当尽

11、量修复。修理前被保险人须会同保险人检验，确定修理项目、方式和费用。否则，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。,33,赔偿处理,三、以责论处保险人依据保险车辆驾驶员在事故中所负责任比例，相应承担赔偿责任。并实行相应的事故责任免赔率车损险及车上人员责任险：在交通事故中保险车辆驾驶人负全部责任的，事故责任免赔率为15，负主要责任的，责任免赔率为10，负同等责任的，事故责任免赔率为8，负次要责任的，事故责任免赔率为5，单方肇事事故责任免赔率15。商业第三者责任险：在交通事故中保险车辆驾驶人负全部责任的，事故责任免赔率为20，负主要责任的，责任免赔率为15，负同等责任的，事故责任免赔率为10，负次要责任的，事

12、故责任免赔率为5全车盗抢险实行20绝对免赔率,34,赔偿处理,四、车损险的赔偿,车损险的赔款计算全部损失,发生全损时，按照实际价值和保险金额中低者计算赔偿。,损失补偿原则,35,赔款=（实际修复费用-残值）*事故责任比例*（1-事故责任免赔率）*（1-绝对免赔率）-绝对免赔额,赔偿处理,四、车损险的赔偿（部分损失）,保额不足，比例赔付,36,最高赔偿限额=保险金额（1-免赔率）,三责险的赔款计算,赔偿处理,五、三责险的赔偿,37,被保险人提供的各种必要的单证齐全后，保险人应当迅速审查核定。赔款金额经保险合同双方确认后，保险人在 天内一次赔偿结案。,赔偿处理,六、理赔时间控制,10,38,赔偿处

13、理,七、代位追偿,我的车被别人撞了，可他就是不赔我，怎么办？,起诉赔偿权益转让,39,赔偿处理,八、找不到第三方的车损赔偿,车损找不到第三方的，公安交通管理部门出具证明，免赔30%。,40,保险责任,责任免除,保险金额,赔偿处理,被保险人义务,附加险及特约条款,41,投保人、被保险人义务,一、告知、缴费义务二、安全防损义务三、批改义务四、守法义务五、施救、报案义务六、诚信原则义务,42,保险责任,责任免除,保险金额,赔偿处理,被保险人义务,附加险及特约条款,43,玻璃单独破碎险,在保险期内保险车辆在使用过程中，发生本车挡风玻璃或车窗玻璃的单独破碎，本公司按实际损失进行赔偿,在保险期内，发生多少

14、次事故，均无免赔率，灯具、车镜（内、外）及在安装过程中造成的玻璃损坏均不在赔偿范围之内,注意点,44,不计免赔率特约险就是人们通常所说的“全赔险”，在及基本险及附加险中，按事故责任免赔率及绝对免赔率计算的由被保人承担的部分，本公司负责赔偿，可分为基本不计免赔和附加不计免赔,不计免赔率特约险,违反装载规定、超出约定行驶区域、非指定驾驶员、无法找到第三者等增加的免赔金额不适用于本条款盗抢险由于资料不齐而增加的免赔金额不适用于本条款,注意点,保险责任,45,你看我，就为了省这几百块钱，没保不计免赔险，自己贴了快两万块钱,除原厂固定装置在车上且含在售价中的零配件以外的设备为新增加设备。,新增加设备损失

15、险,46,特约条款指定驾驶员、行驶区域,非指定行驶区域驾驶扣除10%免赔。非指定驾驶员、或指定驾驶员的信息不真实，扣除10%免赔。商业第三者违反装载规定扣除10%免赔,47,两证问题驾驶证 车辆损失险责任免除第五条、商业第三者责任险责任免除第四条、车上人员责任险责任免除第四条：发生意外事故时，驾驶人有以下情形之一的，本公司不负赔偿责任：（一）未取得驾驶证、驾驶证审验未合格或驾驶与驾驶证载明的准驾车型不符的机动车的；（二）驾驶人在驾驶证丢失、损毁、超过有效期或被依法扣留、暂扣期间或积分达到12分，仍驾驶机动车的；（三）学习驾驶时无教练员随车指导的；（四）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或执行任务的

16、警车、消防车、救护车、工程救险车以及载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车的，或驾驶机动车牵引挂车的；（五）饮酒或服用国家管制的精神药品或麻醉药品的；（六）未经被保险人同意或允许而驾车的；（七）利用保险车辆从事犯罪活动；（八）事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶保险车辆或者遗弃保险车辆逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据的。,常见拒赔案件类型,48,两证问题行驶证 车辆损失险责任免除第四条、商业第三者责任险责任免除第三条、车上人员责任险责任免除第三条：发生意外事故时，保险车辆有以下情形之一的，本公司不负赔偿责任：车辆损失险责任免除第

17、四条 发生意外事故时，保险车辆有以下情形之一的，本公司不负赔偿责任（一）除非另有约定，未办理注册登记；（二）在规定检验期限内未进行机动车安全技术检验或检验未通过；（三）符合国家关于机动车强制报废的规定；（四）保险车辆在竞赛、检测、修理，被扣押、征用、没收期间。,常见拒赔案件类型,49,过户问题 2004版/2005版条款投保人、被保险人义务：第二十五条 在保险合同有效期内，保险车辆被转卖、转让、赠予、变更用途、合法改装或增加危险程度，被保险人应当事先书面通知保险人并在10日内申请办理批改手续。被保险人未履行本通知义务，因保险车辆危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。2006版条款

18、其他事项第十四条 在保险合同有效期间内，保险车辆所有权发生转移的，被保险人应当及时通知本公司，并办理批改手续。,常见拒赔案件类型,条款讲解,50,未及时报案问题 投保人、被保险人义务：第十一条 发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并在保险事故发生后及时（48小时内）通知本公司，积极协助本公司进行查勘或事故调查。否则，对被保险人未及时采取施救或保护措施因此而扩大的损失，或未及时通知、未积极配合导致本公司无法对事故原因、经过、损失程度进行合理查勘或事故调查的，本公司有权拒绝赔偿。第十二条 被保险人申请索赔时，应向本公司提交能证明事故原因、性质、责任划

19、分和损失确定等的书面材料。被保险人索赔时不得有隐瞒事实、伪造单证、制造假案等欺诈行为。被保险人未提供有关材料，导致本公司无法核实材料的真实性及其记载的内容的，本公司对无法核实部分不负赔偿责任。,常见拒赔案件类型,51,主要内容,第一部分平安车险理赔服务体系的总体介绍第二部分车险条款理赔知识介绍,第三部分交强险须注意事项,52,交强险理赔,1、交强险合同中的责任限额：被保险机动车发生交通事故，保险人对每次保险事故所有受害人的人身伤亡和财产损失所承担的最高限额。1）死亡伤残赔偿限额，5万：丧葬费、死亡补偿费、处理事故交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费

20、、误工费、精神损害抚慰金；无责任死亡伤残赔偿限额，1万；2）医疗费用赔偿限额，8000元：医疗费（医药费、诊疗费、住院费）、续医费、营养费、整容费、住院伙食补助费；无责任医疗费用赔偿限额，1600元；3）财产损失赔偿限额,2000元；无责任财产损失赔偿限额，400元；,53,机动车交通事故责任强制保险的理赔范围有哪些？,条例第三条本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。条例第四十三条机动车在道路以外的地方通行时发生事故，造成人身伤亡、财产损失的赔偿，比照适用本

21、条例。,被保险机动车所有权转移的，是否应当办理保险合同变更手续？,条例第十八条被保险机动车所有权转移的，应当办理机动车交通事故责任强制保险合同变更手续。,54,受害人故意造成道路交通事故的，保险公司是否赔偿？,条例第二十一条被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。,哪些情况下保险公司需垫付抢救费用并可向致害人追偿？,条例第二十二条有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿

22、：(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的；(三)被保险人故意制造道路交通事故的。有前款所列情形之一，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任。,55,责任限额可以分为哪些类型？,条例第二十三条机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。机动车交通事故责任强制保险责任限额由保监会会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。,哪些情况下，救助基金应当先行垫付？,条例第二十四条国家设立道路交通事故社会

23、救助基金(以下简称救助基金)。有下列情形之一时，道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用，由救助基金先行垫付，救助基金管理机构有权向道路交通事故责任人追偿：(一)抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的；(二)肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；(三)机动车肇事后逃逸的。,56,被保险车发生道路交通事故，什么人可以通知保险公司？什么人有权申请赔偿保险金？保险公司可以向谁支付赔偿保险金？,条例第二十七条被保险机动车发生道路交通事故，被保险人或者受害人通知保险公司的，保险公司应当立即给予答复，告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。条例第二十八条被保险

24、机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。保险公司应当自收到赔偿申请之日起1日内，书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。条例第三十一条保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。但是，因抢救受伤人员需要保险公司支付或者垫付抢救费用的，保险公司在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。,57,8.被保险机动车发生道路交通事故后，保险公司在处理赔案时需要注意哪些时效问题？,条例第二十七条被保险机动车发生道路交通事故，被保险人或者受害人通知保险公司的，保险公司应当立即给予答复，告知被保险人或者受害人具

25、体的赔偿程序等有关事项。条例第二十八条被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。保险公司应当自收到赔偿申请之日起1日内，书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。条例第二十九条保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当书面说明理由；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内，赔偿保险金。,58,9.保险公司与救助基金垫付费用需要经过什么程序？,条例第三十一条保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。但是，因抢救受伤人员需要保

26、险公司支付或者垫付抢救费用的，保险公司在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。因抢救受伤人员需要救助基金管理机构垫付抢救费用的，救助基金管理机构在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构垫付抢救费用。,59,道交法第七十六条：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方

27、承担责任；但是，有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的，机动车一方不承担责任。”,10.发生交通事故后，超过强制保险责任限额的部分是按什么方式承担赔偿责任的？,60,交强险第十条：下列损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付1、因受害人故意造成的交通事故的损失2、被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失3、被保险机动车发生交通事故，致使受害人停业、停驶、停电、停电等各种间接损失4、因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用,11.在那些情况下的损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付？,Thank You!,