超声引导下胸腹部神经阻滞课件.ppt

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1、超声引导下胸腹部神经阻滞,胸部神经阻滞方式,胸部神经分布,胸内侧神经,胸内侧神经源自C8-T1，自臂丛内侧束发出，经 腋动脉和腋静脉之间前 行，后与胸外侧神经的 一支汇合，从深面发出 分支支配胸小肌。此外，胸内侧神经尚有部分纤 维穿出该肌肉或绕其下 缘分布于胸大肌。,胸外侧神经,胸外侧神经源起C5-C7，自臂丛外侧束发出，跨过腋动静脉的前方，穿过锁胸筋膜后行走于胸大肌深面，并发出分支分布至该肌肉。在行走过程中，胸外侧神经还发出一分支与胸内侧神经汇合后分布于胸小肌。,胸长神经,胸长神经源自C5-C7，在臂丛主要结构的后方斜向外下行至前锯肌表面，主要分布于该肌肉和胸部的外侧份。,胸背神经,胸背神经

2、源自C6-C8，在臂丛后束发出后沿胸背动脉下行最后支配腋窝后壁的背阔肌。,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,胸神经阻滞,PECS-1目的：术后镇痛Pecs 阻滞是2011年Blanco首次提出，喙突旁胸大肌、胸小肌之间穿行着支配二者的胸外侧、胸内侧神经。适用于：放置胸部假体、胸肌下外科操作的镇痛，还可用于胸部创伤、放置心脏起搏器与放置胸腔引流管。,胸神经阻滞,PECS-1 超声引导法：锁骨下腋前线2-3肋间 Blanco法:将高频线阵探头置于锁骨下中外1/3区域，类似于锁骨下臂丛神经阻滞探头放置方式，应用B超识别胸大肌和胸小肌之间的胸肩峰动脉的胸肌支（胸外侧神经紧邻此动

3、脉），以此动脉为标志，采用平面内技术，进针至胸大肌和胸小肌之间。锁骨下腋前线2-3肋间，由中线向外侧进针。减少了刺破胸膜与损伤胸肩峰动脉的风险。识别标志：胸大肌与胸小肌之间走形的胸肩峰动脉胸肌支。,胸神经阻滞,PECS-超声引导法：锁骨下腋前线2-3肋间 Preze法:将高频线阵探头垂直于身体长轴，应用B超识别胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉、头静脉四个解剖结构，采用平面内技术，由内向外将局麻药注入至胸大肌和胸小肌之间。该入路的优势在于远离胸膜和血管，规避了阻滞路径上的骨性结构，如喙突，且易于置管。,PECS,PECS-,Pecs胸神经阻滞是Blanco在Pecs基础上提出了的。探头放置:腋前线锁骨

4、下方中外1/3水平，寻找第3肋骨上方的胸小肌和前锯肌，注射局麻药物到胸小肌和前锯肌之间。阻滞范围：主要阻滞T2-T6肋间神经的外侧皮支、肋间臂神经、胸长神经、胸背神经。适用证：腋窝淋巴结清扫术，前哨淋巴结活检术，胸部浅表肿物切除术等。,PECS,PECS:Zielregion,medial,lateral,4.Rib,5.Rib,3.Rippe,Pleura,Pleura,M.pectoralis major,M.pectoralis minor,M.Serratus anterior,PECS:Sensory Blockade,PECS+PECS:可用于乳腺癌改良根治手术后镇痛（肿瘤切除+腋

5、窝淋巴结清扫术,前锯肌平面阻滞,前锯肌平面继pecs之阻滞之后，Blanco等人提出来的，有人称之为pecs探头位置：第5肋腋中线水平，与身体长轴平行阻滞层面为前锯肌浅面或深面阻滞神经：肋间神经、胸背神经、胸长神经、T2-T9，为胸部的前外侧及部分后侧提供镇痛；感觉组织皮节T2-T9药物为20ml-40ml适应手术：前胸部手术、多发肋骨骨折、开胸手术、背阔肌皮瓣重建。注：前锯肌浅面阻滞的持续时间是深面阻滞的两倍 但深面阻滞比浅面阻滞的覆盖范围更广。,PECS 3,前锯肌平面阻滞：Ldm-背阔肌，Tm-大圆肌，Sam-前锯肌，蓝箭头所示为局麻药注入平面,PECS:Sensory Blockade

6、,低位前锯肌平面阻滞,为使局麻药尽量的向下位肋间神经外侧皮支扩散（主要是T6-T11肋间神经外侧皮支），对Blanco经典的前锯肌平面阻滞做出改良，即低位前锯肌平面阻滞，把腋中线4、5肋间穿刺点下移，改为7、8肋间。将0.25%罗哌卡因30ml注射前锯肌深面，30min后可在腹部外侧区域测到T4-T11皮区感觉平面减退。为了操作简便，可直接在前锯肌深层顶着肋骨注射局麻药。,低位前锯肌平面阻滞,腹部神经阻滞方式,腹横平面阻滞（TAP）,腹直肌鞘阻滞,髂腹下、髂腹股沟神经阻滞,腰方肌阻滞,腹壁神经支配,前腹部皮肤、肌肉及壁层腹膜由T7L1脊神经前支支配，这些脊神经离开椎间孔后发出前支穿过侧腹壁肌肉

7、，沿腹横肌平面走形支配前腹部肌肉和皮肤。,腹壁肌肉解剖,腹外斜肌起点：下位8根肋骨止点：后部肌束止于髂脊前部，上中部肌束向前移行于腱膜，参与构成腹直肌前鞘,腹内斜肌起点：胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带外侧半止点：上部止于下3对肋骨，中下部移行为腱膜参与构成腹直肌前后鞘。,腹横肌起点：下6个肋骨、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧1/3段止点：移行为腹横肌腱膜，参与构成腹直肌后鞘,TAP阻滞超声图像,腹壁神经,T7T9前支由腋前线内侧进入TAP层，T9L1前支在腋前线外侧走形进入TAP层。,TAP阻滞入路,TAP超声引导侧入路法,TAP超声引导下肋缘下法,SC=皮下组织 R=腹直肌 T=腹横肌 A=腱膜

8、区 E=腹外斜肌 I=腹内斜肌,具体操作方法,超声引导侧入路法（又称腋中线法）：Hebbard等在2007年报道采用超声引导的方法进行TAP阻滞，并指出由于人类存在解剖变异，因而依靠突破感来判断并不准确。患者取仰卧位，使用超声仪进行定位，将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间，扫描该区域腋中线至腋前线水平，由浅入深依次为皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织，获得最为清楚的TAP阻滞图像。在超声探头纵轴中位线进针（平面内技术），超声引导下当针尖刺破腹外斜肌和腹内斜肌到达腹横肌平面后，回抽无血无气，注入药液。超声图像可显示药液扩散及渗透，形成液性暗区，腹横肌被推开。腋中线穿刺

9、法阻滞范围以下腹部为主，适用于腹股沟疝修补术，开腹阑尾切除术、腹腔镜肠切除术、经耻骨前列腺切除术、腹腔镜肾切除术、下段剖宫产及腹腔镜妇科手术。,具体操作方法,超声引导肋缘下法：为了适合于上腹部手术，随后Hebbard等又介绍了超声引导下的肋缘下TAP阻滞。患者取仰卧位，超声探头与肋缘成平行。在锁骨中线外侧，仍旧可以看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层。平面内技术，穿刺针从前内侧向下外侧进针，当针尖达到腹内斜肌与腹横机之间，回抽无气无血后注入药物。如果在锁骨中线附近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜，其内侧为腹直肌。腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁，腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌

10、腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁。穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方，腹横肌浅面注药也可。但是如果再靠内侧，穿刺针穿透腹直肌，药物注射在腹直肌后鞘与腹直肌之间，则为腹直肌后鞘阻滞了。Petersen等研究显示肋缘下阻滞法，对呼吸没有影响。这种方法适用于胃切除、胆囊切除术、肝移植术等上腹部手术。,12名健康志愿者，双侧剑突下至髂骨上肋缘下TAP，每侧给予0.375%罗哌卡因20ml，红线内即为阻滞皮区面积，主要为肋间神经前皮支支配区域。,TAP阻滞后方入路,超声引导后路法：超声引导后路进行TAP阻滞，优点为作用时间长，阻滞范围广，此种方法利用平面内技术，将超声探头置于腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后

11、移，直至看见腰方肌在腹横肌浅面，侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药，药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间，更能使药物扩散到椎旁间隙，特别是胸腰段神经根更近的地方，从而有助于扩大阻滞范围。,TAP阻滞应遵循局麻药使用原则：低浓度、大容量儿童超声引导下每侧0.4ml/kg罗哌卡因常可达到有效的阻滞效果。成人每侧总量不超过100mg罗哌卡因。并发症：TAP阻滞的并发症比较少见，可分为脏器损伤、误入腹腔运动神经阻滞及局麻药中毒反应。,腹部神经阻滞方式,腹横平面阻滞（TAP）,腹直肌鞘阻滞,髂腹下、髂腹股沟神经阻滞,腰方肌阻滞,腹直肌鞘阻滞,腹直肌位于腹正中线两侧，被腹直肌鞘包裹。腹直肌鞘神经阻滞范围主要为T6T

12、12。但由于药物无法向外侧扩散，腹直肌鞘阻滞只适用于腹部正中切口和经腹直肌切口的手术镇痛。,腹直肌鞘神经解剖,T6T11肋间神经、肋下神经前皮支在腹内斜肌和腹横肌之间斜向内下，走行于腹直肌与腹直肌后鞘之间，穿腹直肌和腹直肌前鞘分布于腹前壁，支配相应区域的皮肤、肌肉和壁层腹膜。,超声探头垂直腹直肌放置，进针方向由外向内，于腹直肌外侧进针，依次穿过皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌，针尖位置位于腹直肌与腹直肌后鞘之间，药物一般注射于腹直肌后鞘中部靠外的位置。,双侧肋缘下腹直肌后鞘阻滞技术,探头位置：垂直于腹直肌，探头内侧端朝向剑突,超声下的腹直肌（鞘）,腹直肌,腹直肌鞘,腹膜,腹直肌后鞘阻滞注药后

13、的超声图像,腹腔,在成人，通常每侧10ml局麻药（比如0.5%罗哌卡因）足以成功阻滞。对于儿童来说，每侧0.1ml/kg可完成有效阻滞。并发症：进行穿刺时针的位置比较靠近腹膜和腹壁动脉，盲穿时有误穿腹膜和血管的危险，在超声的引导下进行，避免了此类风险的发生。,腹部神经阻滞方式,腹横平面阻滞（TAP）,腹直肌鞘阻滞,髂腹下、髂腹股沟神经阻滞,腰方肌阻滞,髂腹下髂腹股沟神经阻滞适应症,髂腹下神经来源于T12L1神经，髂腹股沟神经源自于L1神经。所以IIIH神经阻滞的扩散范围为T12L1，没有TAP阻滞的范围广。,髂腹下-髂腹股沟神经阻滞在髂前上棘内上方23 cm，用超声在腹内斜肌与腹横肌之间找到神

14、经后注射10ml左右局麻药。该方法实际上也是在腹横肌平面内进行阻滞。患者体位：仰卧位。探头位置：垂直于腹股沟韧带，探头下端位于髂前上棘，上端朝向脐。神经表现为卵圆形或椭圆形低回声结构，周围被高回声的神经外膜包绕，髂腹股沟神经比髂腹下神经更靠近髂前上棘。在成人，每侧10ml局麻药通常足以获得成功的阻滞。在儿童，使用超声引导技术时，每侧0.15ml/kg（0.5%罗哌卡因）也足以获得有效的阻滞。,探头放置,超声显像,腹部神经阻滞方式,腹横平面阻滞（TAP）,腹直肌鞘阻滞,髂腹下、髂腹股沟神经阻滞,腰方肌阻滞,腰方肌阻滞,超声引导下的腰方肌阻滞（QLB）是在2007年由Blanco首次提出，它是在T

15、AP的基础上提出的围绕腰方肌进行的一种新型的躯干阻滞方法。经实践证明，QLB中局部麻醉药扩散的位置距离神经轴突和交感干更近，使其不仅有TAP的效果，而且在镇痛时间和对内脏痛的削弱方面有更明显的优势。其在腹部手术、下肢手术及腹部术后慢性疼痛的缓解等方面效果较好。,腰方肌的超声定位,腰方肌是位于腹后壁脊柱两侧的两块深在的肌肉，起自第12肋下缘和第1-4腰椎横突髂嵴的后部，止于髂嵴上缘，内侧为腰大肌，后方为竖脊肌，两者间有胸腰筋膜（TIF）的中层。超声定位：患者取平卧位或侧卧位，将超声探头垂直放置于髂嵴上方腋中线的位置，可以看到腹横平面的三层肌肉，向后方滑动探头至出现腹横肌腱膜，在腹横肌群收尾处可见

16、椭圆形的、横突指向的肌肉即为腰方肌。,腰方肌的超声定位,腰方肌阻滞的入路,到目前为止，QLB共有4种入路。腰方肌外路阻滞（QLB1）腰方肌后路阻滞（QLB2）腰方肌前路阻滞（QLB3）腰方肌肌内阻滞（QLB4）,腰方肌阻滞的入路,QLB1,操作方法：患者平卧位，将高频线阵探头垂直放置于髂嵴上方腋中线的位置，找到QL，在Petit三角进针，针尖直达QL外侧缘，即QL与腹横筋膜交点，注入局麻药。,QLB1,QLB2,操作方法：患者取仰卧位，头下垫枕以放松腹壁和背部肌肉，易于超声定位。用高频或低频探头找到QL，将局麻药物注入其后侧。,QLB3,操作方法：患者侧卧位，阻滞侧在上，将低频凸阵探头垂直于髂

17、嵴上方，穿刺针在探头后缘平面向QL前内侧方向进针，直至筋膜层，将局麻药注入腰大肌与QL之间，注药后可见腰大肌下压的图像。,QLB4,操作方法：患者取仰卧位，将高频线阵探头置于髂嵴上方，寻找QL，穿刺针向下刺入直至穿破筋膜刺入QL内。先进行实验注药，观察局麻药是否在肌肉内扩散；随后，将全部局麻药注入，则整块QL及周围筋膜被全部阻滞。,总结,通过MRI显像及大量临床实验（包括剖宫产、妇科腔镜手术、十二指肠肿瘤手术和肾切除术等）表明，QL1和QL2路径的阻滞节段能达到T7-L1。但QL2路径较QL1路径的阻滞范围更广，因为QL2阻滞中进入椎旁间隙的局麻药较多，更容易浸润到腹横肌群以上至胸段椎旁间隙或

18、者胸腰平面，得到更广泛的镇痛左右。QL3，由于注药部位位于腰大肌和QL之间，其间恰好有腰丛神经通过，因此，此路径能同时阻滞腹部及下肢（T10-L4）。QL4是近期刚被提出的一种方法，通过冷刺激测出阻滞平面在T7-T12。以后可能在下腹部手术中得到运用。,文献报道：0.25%罗哌卡因 20 30 ml 或 0.2 ml/kg，镇痛持续时间 18 24 h，或持续 48 h 以上。1 Wikner M Unexpected motor weakness following quadratus lumborum block for gynaecological laparoscopy Anaesth

19、esia，2017，72(2):230 2322 Sebbag I，Qasem F，Dhir S Ultrasound guided quadratus lumborum block for analgesia after cesarean delivery:case series ev Bras Anestesiol，2017，67(4):418 4213 Blanco，Ansari T，iad W，et al Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for postoperative pain af

20、ter cesarean delivery:a randomized controlled trial eg Anesth PainMed，2016，41(6):757 762,并发症,目前，有 关 QLB 不 良 反 应 的 报 道 很 少。发现1 例术后出现髂腰肌可能还包括股四头肌肌力的下降，运动阻滞持续大约 18 h，可能是由于局麻药扩散到 L 2 椎旁间隙或者腰丛，建议日间手术的患者在行 QLB 前应权衡利弊。有2 例全胃、部分结肠切除行QLB2，阻滞后 30 40 min 出现明显的血压下降、心率增快，排除其他因素，认为可能与局麻药向椎旁间隙、硬膜外间隙扩散引起交感阻滞相关，通过加快补液、应用麻黄碱处理使循环恢复稳定状态。提示QLB 时应警惕这一并发症的发生。至今尚无 QLB导致局麻药中毒或感染等并发症的报道。总的来说，QLB 是一项较为安全的神经阻滞技术。,