第02节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理课件.ppt

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1、第二节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理,主讲人:,王一玲,病例分析,患者27岁，男性，因淋雨后出现发热、咳嗽、胸痛两天入院，病程中伴有轻度呼吸困难，咳痰颜色深，呈铁锈色，量中等，查体：体温39.2，右肺下野可闻及水泡音，门诊行胸部正位片提示：右肺下叶大片状密度增高影，临床诊断大叶性肺炎。,第一部分 呼吸系统解剖结构,一、上呼吸道:鼻,咽,喉,下呼吸道:气管至呼吸性细支气管末端。,气体传导气道,气体交换气道,From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.,气管-支气管树的结构,右侧：上、中、下叶 左侧：上、下叶,二、肺的分

2、叶,三、组织结构和功能,黏膜层黏膜下层固有膜,C：纤毛柱状上皮细胞 箭头：杯状细胞 BV：支气管血管,From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.,肺泡型细胞型细胞巨噬细胞,肺循环；支气管循环；肺脏血管的吻合支。,左右肺动脉,左右肺静脉,From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.,3、肺泡血液循环：,肺泡血液循环,1、肺循环特点：(1)低压(=1/6体压)；(2)低阻(=1/10体循)；(3)毛细血管丰富:60-100M2；(4)动脉内流静脉血,静血

3、脉内流动脉氧后血.2、支气管循环：胸主A呼吸性细支气管的CAP,营养支气管及肺.支气管V：与支气管A伴行-上腔V-右心房；一部分通过血管交通支进入肺V-左心房 肝硬化时支气管增生，压力升高。,内科护理学第二章第一节,4、胸膜腔和胸内压：,肺组织外包膜即胸腔脏层壁层 压力：-3-5-5V 10cmH2O 平静 深呼吸胸腔负压的生理意义：维持肺的扩张状态，促进静脉血液与淋巴液回流。,呼吸系统常见症状,咳嗽,咳痰,咯血,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,胸痛,肺源性呼吸困难,授课内容,护理,咳 嗽 与 咳 痰,咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一种防御动作，借以清除呼吸道分泌物和异物。,

4、内科护理学第二章第二节,常见症状体征及护理,go,一、概念,咳 嗽 与 咳 痰,咳痰：是借助支气管平滑肌的收缩、支气管粘膜上皮的纤毛运动及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。,内科护理学第二章第二节,常见症状体征及护理,go,痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成,一、概念,go,内科护理学第二章第二节,常见症状体征及护理,二、病因：,呼吸道疾病:细菌或病毒感染异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气等理化因素吸入或刺激胸膜疾病:胸膜炎、自发性气胸心血管疾病：肺水肿、肺淤血其他：慢性咽喉炎、百日咳,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,三、临床观察,1、咳嗽的观察：

5、（1）性质：干性咳嗽、湿性咳嗽（2）节律：单发性、连续性（3）出现时间：晨咳加剧、夜间咳嗽（4）音色：嘶哑、金属调、犬吠样（5）伴发症状：发热、胸痛、咯血、呕吐等,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,2、痰的观察：,（1）痰量（2）痰的颜色、性质：名称 性质 颜色 粘液性痰 粘稠 无色透明浆液性痰 稀薄带泡沫 混入血呈粉红脓性痰 粘稠或稀薄 淡黄、黄绿混合性痰 静置后分三层,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,四、护理评估,（一）护理病史1、通过询问了解病人吸烟史、过敏史、职业史；咳嗽与体位与气候的关系；咳嗽发生的时间与持续时间。2、主要症状 咳嗽的性质、音色、频率

6、、程度、有无诱因；痰液的性状、量、气味、颜色，是否伴有咯血。3、精神情感的变化 久咳病人尤其是夜间咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情绪不稳定焦虑和忧愁。,2、咳嗽、咳痰的评估观察要点,性质：干性咳嗽：咽喉炎、急性支气管炎初期、早期肺癌等；湿性咳嗽：支扩、肺脓肿、慢支、肺炎等。痰液形成的机理:各种因素作用于呼吸道粘膜，使其充血，水肿，CAP通透性增高,粘液分泌增多,浆液渗出,上皮细胞脱落,病原体或异物.（2）痰液性状的评估痰量100ml/24h大为大量痰,静置后出现分层：上层为泡沫，中层为粘液或浆液，下层为脓液及坏死物质.性质：粘液脓性；浆液性(稀薄)；血性；脓性等。.气味：血腥味；腥

7、臭味(绿脓杆菌)；无味；粪臭味。颜色：病毒无色透明；黄色脓痰；绿色绿脓杆菌；红棕色胶冻状肺炎杆菌；灰黑色污染。咳嗽难易度：难于咳出可由体液不足致痰液粘稠、无力咳嗽及疾病限制引起。,（3）与时间、体位、进食的关系长期慢性咳嗽多见于慢性咽喉炎、慢支、支扩等。体位性咳嗽：慢支、支扩。因痰液流动刺激支气下壁粘膜所致。发作性咳嗽：异物吸入、过敏、百日咳、气管受压等。进食即咳嗽：食管气管瘘，且痰中常混有食物。（4）咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎症、肿瘤、喉TB等。高调金属音：为气管受压所致：常见于纵隔肿瘤，支气管肺癌,主A瘤等。犬吠样咳嗽：见于喉狭窄、大气管受压等。无力咳嗽：声带麻痹、水肿，喉神经麻痹，极度衰

8、竭等。,（5）伴随症状及并发症伴发热-RS感染伴R困难-LHF，COPD，支扩合并感染，大叶性肺炎等。伴疼痛-气胸，胸膜炎，肺TB等。伴晕厥-咳嗽性晕厥，脑血管疾病，心血管疾病。此外可因肌肉牵拉过度致骨折、气胸等。（6）其它方面的评估对日常生活的影响。病人的应对方式及效应。病因评估:吸烟史,不良气体接触史，生活工作环境。身、心、经济及有关疾病本身的支持情况等。.体检评估：生命体征，呼吸形态，营养神志，心肺功能等。有关实验室，放射，内镜检查的评估。,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,四、护理评估,（二）身体评估,一般情况阳性体征,（三）实验室检查,痰液检查血常规检查,常见症状体征

9、及护理,内科护理学第二章第二节,go,五、常用护理诊断 1、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。2、焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，久治不愈有关。3、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,六、护理措施,1、环境：空气新鲜、洁净，维持室温18-20，湿度50-60%。2、合理调整营养和水份：（1）高蛋白、高维生素、高热量无油腻易消化食物。（2）每日饮水1500ml以上,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,六、护理措施,3、采集痰液标本及时送检：为医生诊

10、断提供可靠的依据4、促进有效排痰：（1）深呼吸和有效咳嗽：有助于气道远端 分泌物的排出，保持呼吸道通畅。（2）湿化和雾化疗法,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,六、护理措施,注意事项:防止窒息避免湿化过度：一般以10-20分钟为宜控制湿化温度：35-37防止感染,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,六、护理措施,（3）胸部叩击与胸壁震荡：操作方法 注意事项：适应证与禁忌证：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿。病人的思想工作 叩击的部位：肺野，避开乳房、心脏及骨突处，从下向上，从外向内。,常见症

11、状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,六、护理措施,操作力度、时间和病情观察叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜。叩击及震荡的时间：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作时注意病人的反应。病人的体位：侧卧位，病变部位宜抬高。,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,六、护理措施,（4）体位引流 定义：是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,（5）机械吸痰：适用于痰量较多、排痰困难，尤其是昏迷病人、已行气管切开者。每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔大于3min,六、护理措施,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,g

12、o,5、有窒息的危险：1）密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰，详细记录痰液的性质和量。2）对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，协助病人翻身、叩背或体位引流。,六、护理措施,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,5、有窒息的危险：3）如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显的痰鸣音，提示有窒息的发生。4）及时采取机械吸痰，做好抢救准备工作，备齐抢救物品，通知医生，积极配合抢救。,六、护理措施,常见症状体征及护理,内科护理学第二章第二节,go,肺源性呼吸困难,肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自主空气不足、呼吸费力，并

13、伴有呼吸频率、深度与节律异常。,一、概念,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,肺源性呼吸困难,临床分三种类型：吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,（三）呼吸困难,定义：指呼吸时及时有一种异常的不舒适感,病人主观上感到空气不足,呼吸费力.客观上可有呼吸节律，频率的改变及辅助呼吸肌室与呼吸运动等体。肺原性呼吸困难(最常见)，可有三种类型：1、吸气性呼吸困难，与大气道狭窄梗阻有关。重者出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。见于气管异物，喉头水肿。2、呼气性呼吸困难：下AW痉挛、狭窄，肺组织弹性减弱。表现：呼吸费力，呼气相延长伴有广泛哮鸣音

14、为特点。常见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿。3、混合性呼吸困难：呼吸浅快，因R面积减少所致。见于重症肺炎，肺纤维化，肺不张，气胸，胸腔积液等。,护理诊断,气体交换障碍：个体经受的在肺泡与微血管之间的气体交换降低的状态。诊断依据：主要依据：(1)呼吸困难(2)血气分析结果次要依据：主要为慢性缺氧所致的各S的改变神志精神：焦虑，嗜睡，易疲劳，头痛等。体征表现：心、肺外观，端坐呼吸，吹气样呼吸，听诊呼吸音低，有罗音，循环的体征。,相关因素：,1、病理生理方面肺部感染引起分泌物过多或过稠。有效肺组织减少（肺气肿、肺萎陷、肺肿瘤等）肺表面活性物质不足：ARDS，新生儿 2、机械及理化因素AW梗阻吸入空气含氧

15、量过低或温度过高或过低3、年龄因素 新生儿、早产儿多见肺透明膜病和胎粪吸入综合症 婴儿和儿童-肺炎、肺囊性纤维性变 老年肺表面活性物质减少，肺弹性减退,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,（一）护理病史、详细询问病人呼吸困难 的发生和进展情况、呼吸困难的程度、依据呼吸困难的程度与活动的关系分为轻、中、重三度。、了解呼吸困难发生的时间、环境的关系，询问呼吸困难与活动的关系、精神情感状况,二、护理评估,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,（二）身体评估1、呼吸的频率、深度和节律 2、神志变化3、皮肤、面容与表情,二、护理评估,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第

16、二节,4、胸部体征 辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，有无 吸气三凹征，是否出现呼吸音异常如呼吸音增强减弱或消失；是否有哮鸣音、湿罗音等。,二、护理评估,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,二、护理评估,（三）实验室及其他检查1、动脉血气分析 2、胸部X线、CT检查 3、超声波检查,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,三、常用护理诊断,（一）气体交换受损,（二）语言交流障碍,（三）睡眠型态紊乱,（四）活动无耐力,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,四、护 理 措 施,（一）保持良好的休养环境（二）心理精神安慰（三）调整合适体位（四）维持病人呼吸道通畅（五）注

17、意口腔护理（六）合理给氧,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,给氧原则,1、缺O2严重而无CO2潴留者可给高流量（4-6L/分）或高浓度间歇吸氧。但在Pao270mmHg时则应逐渐降低吸氧的浓度，避免长时间高浓度吸氧引起氧中毒。,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,给氧原则,2、缺O2伴有二氧化碳潴留的病人应给予低流量（1-2L/分）或低浓度（29%-35%）持续给O2，以防缺O2纠正太快，削弱缺O2对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,咯 血,一、概念 是指喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出者。,常见症状体征及护

18、理,go,内科护理学第二章第二节,咯 血,go,小量咯血：一次咯血量500ml/d或一次300ml,咯 血,内科护理学第二章第二节,go,常见症状体征及护理,1、呼吸系统疾病支气管疾病、肺部疾病。2、心血管疾病二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。肺水肿时咯粉红色泡沫痰。3、全身性疾病如血液病、结缔组织病等。,二、常见病因,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,三、临床观察,1、先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。2、观察咯血的颜色、量、速度、次数3、咯血与呕血的鉴别：病史、先兆症状、出血特点、酸碱性、大便潜血试验。4、并发症的观察：窒息、吸入性肺炎、肺不张、失血性休克。,常见症状

19、体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,胸痛,概念胸痛是由于胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。,常见症状体征及护理,go,内科护理学第二章第二节,小 结,常见症状体征,咳嗽与咳痰,肺源性呼吸困难,呼吸系统疾病,咯血,胸痛,护 理,咯血与呕血的鉴别,咯 血 呕 血,病史症状出血方式血液性状粪便颜色,呼吸道、肺或心脏病史咯血前喉部痒感、异物感，伴咳嗽，咯血后数天内有血痰咯出血液颜色鲜红，常有泡沫，混有痰液，呈碱性一般颜色正常，大量咯血被咽下时有黑色粪便,常有胃病或肝脏病史呕血前常感上腹部不适，伴呕吐，呕血后无血痰呕出，可为喷射状颜色暗红，无泡沫，常混有食物，呈酸性呕血后数天内，常见有黑色粪便,