病史采集及常见症状课件.ppt

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1、职业医师考试 第一站 病史采集与病例分析,病史采集题目：简要病史问诊内容：一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（8分）1、发病的病因、诱因：受凉、淋雨、劳 累、饮食、药物、外伤、情绪和 精神刺激等。2、主要症状的特点：主要症状出现的部 位、性质和程度、发作的次数、缓急、持续时间、缓解或加剧的 因素等。,病史采集问诊内容：一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（8）3、伴随症状：在主要症状的基础上同时出 现一系列的其它症状即为伴随症状。与鉴别诊断有关的主要阳性症状 和阴性症状。4、一般情况：病人患病后的精神状况、睡 眠、饮食、大小便及体重改变等。,（二）诊疗经过（2分)1、是否到过医院就诊？做

2、过哪些检 查？如血常规、肝肾功能、胃镜、腹部B超检查等。2、治疗和用药情况，疗效如何？,二、相关病史（3分）1、有无药物过敏史；外伤手术史、急 慢性传染病、输血史、烟酒嗜好、冶游史等。2、有无与该病相关的其它病史：有无类 似发作史，有无xx病史、有无xx家族 史，必要时女性病人应询问月经史，婴幼儿询问喂养史等。三、问诊技巧 2分,举 例简要病史：男性、34岁，反复上腹疼 5年，呕血、黑便2天。问题：你作为住院医师，请围绕以上简 要病史询问现病史及相关病史。,一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊 1、发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用 药物如 NSAID药物和激素和精神刺 激等诱因；2、上腹痛

3、最明显的部位和范围，疼痛的性 质和程度，是突然发病还是缓慢起 病、疼痛发作持续的时间。有无放 射痛。有无缓解或加剧，其因素是 什么（如饮食、药物等）。,一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊 3、呕血、黑便的情况：次数、量、颜 色和性状等。4、伴随症状：有无反酸、嗳气、食欲 下降、恶心呕吐等。有无头晕、乏 力、出汗、心悸、口渴、烦躁不 安、晕厥等。5、发病以来精神状况、睡眠、饮食、大小便及体重变化等。,一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别询问（二）诊疗经过：1、是否到过医院就诊？做过哪些检 查？如血常规、肝肾功能、胃 镜、腹部B超检查等。2、治疗和用药情况：是否使用过制 酸药、止痛药、止血药等，

4、疗效 如何？,二、相关病史 1、药物过敏史；2、与该病相关的其它病史：既往有无类似发作史、有无溃疡病 史、食管疾病、胆道疾病，肝脏及 胰腺疾病等病史；有无烟酒嗜好；有无胃癌等家族史。,病例分析答题内容：一、诊断与诊断依据初步诊断：主诊断：1、要求全名诊断。包括病因，病 理解剖，病理生理和并发症的 诊断。疾病的分期与分型。2、主诊断的疾病不超出大纲所要 求的疾病。副诊断：写出简要的诊断依据。,病例分析答题内容：一、诊断与诊断依据诊断依据:1、性别、年龄，起病情况，病程长短，特 殊病史；2、症状；3、体征：包括阳性体征和主要阴性体征；4、实验室及器械检查结果。答题时应注意，若有多个主诊断，则每个主

5、诊断下，均应分别对应写出诊断依据。,病例分析答题内容：二、鉴别诊断 只要求写出鉴别诊断的病名，不要求写出鉴别诊断的理由。,病例分析答题内容：三、进一步检查 1、确立主诊断的检查项目 2、排除鉴别诊断的检查项目 3、为了解病情发展程度而需进行的检查 4、为疾病的分型需进行的检查 5、某些动态观察的检查项目 6、提供治疗依据的检查项目,病例分析答题内容：四、治疗原则 1、治疗原则 要重点写明治疗原则，而且要主次分明 2、具体措施 不要太笼统，应写药物 名称，必要时写出用法。,病例分析病例摘要 患者男性、40岁，持续上腹疼痛3小时。患者于3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰背

6、部放射，弯腰可减轻疼痛，伴恶心呕吐，呕吐2次，量少，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后上腹疼痛不缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，大小便正常。既往患“高脂血症”2年，无心脏病、消化性溃疡、胆石症等病史。无手术史、药物过敏史。,病例摘要 查体：T 37.0，P 90次/分，R 20次/分，Bp 125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀、全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠蠕动波及胃肠型，腹柔软，上中腹有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。,病例摘要 血常规：WBC 12.6

7、109/L，中性粒细胞 78%，HGB 142g/L，HCT40%。血淀粉酶:201IU/L；尿淀粉酶:980IU/L；心电图正常，腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见液气平。,答题要点：一、诊断与诊断依据初步诊断：急性胰腺炎（水肿型或轻型）诊断依据:1、患者中年男性，既往患高脂血症，急性 起病；2、饮酒后出现持续性上腹痛，向腰背部放 射，伴恶心呕吐，呕吐2次，量少，为胃 内容物，呕吐后不缓解；3、查体：上中腹有压痛，无反跳痛，肠鸣音 弱；4、WBC 12.6109/L，中性粒细胞78%，血淀 粉酶升高。,答题要点：二、鉴别诊断1、消化性溃疡 2、胆石症、胆囊炎3、急性肠梗阻 4、急性心肌

8、梗死三、进一步检查1、血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶2、肝肾功能、血电解质（Ca2+）、血糖、血气分析3、胰腺B超或CT,答题要点：四、治疗原则 1、监测生命体征、维持水、电解质平衡 2、抑制或减少胰腺分泌（1）禁食和胃肠减压（2）药物 抗胆碱能药物 制酸剂 5FU 生长抑素 3、镇痛解痉 杜冷丁、阿托品 4、抗酶治疗 加贝脂 5、预防和控制感染,作 业 题简要病史：1、女性、13岁，腰痛伴低热、盗汗6个月。2、男性、28岁，反复咳嗽、咳痰5年，咯血1天。3、男性、62岁，乏力、腹胀1年，呕血、黑便3 小时。4、女性、31岁，发热、腹痛、脓血便3天。5、女性、24岁，消瘦伴多食、心悸2个月。6、男性、64岁，发作性胸痛伴心悸2年，加重1 小时。问题：你作为住院医师，请围绕以上简要病史询 问现病史及相关病史。,