病历书写规范课件.ppt
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1、病历书写规范,骨二科,病历的作用和意义,1.系统记录疾病发生、发展、诊断、治理情况,正确诊断、治疗,医务人员交流合作的依据。2.医疗教学、科研的第一手资料3.医院管理、业务统计的原始资料4.解决医疗纠纷,判断法律责任的原始证据5.工伤、交通事故、司法鉴定、保险赔付的依据,病历书写的原则,客观真实准确及时完整,住院病历的书写,主诉,患者就诊的主要症状(体征)次要症状及持续时间导致第一诊断精炼一般不超过20字现病史可围绕主诉的主要症状、次要症状逐渐展开,主诉举例,腰痛伴左下肢痛半年-腰椎间盘突出症摔伤后左大腿畸形、疼痛3小时-左股骨骨折高处坠落后腰痛、双下肢麻木、麻痹3小时-腰椎骨折、截瘫,主诉举
2、例,摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时-左大腿软组织挫伤?左股骨骨折?车祸后颈部疼痛、活动障碍3小时-颈部软组织损伤?颈椎骨折?截瘫?没有提炼出主要症状,主诉要可以扩展为现病史,:腰痛伴左下肢痛、麻木半年现病史:腰痛时间、程度、放射、缓解加重因素。左下肢痛时间、程度、放射、缓解加重因素。左下肢麻木时间、程度、放射、缓解加重因素。,反复咳嗽、咳痰10年,现病史:咳嗽音色、剧烈程度、诱发缓解因素咳痰痰的性状、量、有无血丝、,主诉与现病史,主诉是现病史的提纲、精炼现病史是主诉的拓展、,现病史:,本次疾病发生、演变、诊疗的详细情况,应按时间顺序书写现病史应由主诉拓展开来,现病史的内容,1.发病情况:疾病
3、原因、诱因 外伤受伤机制2.主要症状特点发展及变化3 次要症状特点发展及变化4.与鉴别有关的阳线、阴性资料5 诊疗经过6 一般情况,发病情况,疾病原因、诱因急性肠胃炎进食不洁饮食后腹泻腰椎间盘突出久坐后出现腰痛、向右下肢放射 无明显诱因出现腰痛。外伤受伤机制桡骨远端骨折跌倒时手掌着地腰椎爆裂骨折5米高处坠落,臀部垂直着地车祸车型、对方车型、速度、受伤时有无安全带身体朝前去?朝后伸,什么地方接触碰撞、落地、,主要症状次要特点发展及变化,主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主
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