病历书写规范课件.ppt

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1、病历书写规范,骨二科,病历的作用和意义,1.系统记录疾病发生、发展、诊断、治理情况，正确诊断、治疗，医务人员交流合作的依据。2.医疗教学、科研的第一手资料3.医院管理、业务统计的原始资料4.解决医疗纠纷，判断法律责任的原始证据5.工伤、交通事故、司法鉴定、保险赔付的依据,病历书写的原则,客观真实准确及时完整,住院病历的书写,主诉,患者就诊的主要症状（体征）次要症状及持续时间导致第一诊断精炼一般不超过20字现病史可围绕主诉的主要症状、次要症状逐渐展开,主诉举例,腰痛伴左下肢痛半年-腰椎间盘突出症摔伤后左大腿畸形、疼痛3小时-左股骨骨折高处坠落后腰痛、双下肢麻木、麻痹3小时-腰椎骨折、截瘫,主诉举

2、例,摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时-左大腿软组织挫伤？左股骨骨折？车祸后颈部疼痛、活动障碍3小时-颈部软组织损伤？颈椎骨折？截瘫？没有提炼出主要症状,主诉要可以扩展为现病史,：腰痛伴左下肢痛、麻木半年现病史：腰痛时间、程度、放射、缓解加重因素。左下肢痛时间、程度、放射、缓解加重因素。左下肢麻木时间、程度、放射、缓解加重因素。,反复咳嗽、咳痰10年,现病史：咳嗽音色、剧烈程度、诱发缓解因素咳痰痰的性状、量、有无血丝、,主诉与现病史,主诉是现病史的提纲、精炼现病史是主诉的拓展、,现病史：,本次疾病发生、演变、诊疗的详细情况，应按时间顺序书写现病史应由主诉拓展开来,现病史的内容,1.发病情况：疾病

3、原因、诱因 外伤受伤机制2.主要症状特点发展及变化3 次要症状特点发展及变化4.与鉴别有关的阳线、阴性资料5 诊疗经过6 一般情况,发病情况,疾病原因、诱因急性肠胃炎进食不洁饮食后腹泻腰椎间盘突出久坐后出现腰痛、向右下肢放射 无明显诱因出现腰痛。外伤受伤机制桡骨远端骨折跌倒时手掌着地腰椎爆裂骨折5米高处坠落，臀部垂直着地车祸车型、对方车型、速度、受伤时有无安全带身体朝前去？朝后伸，什么地方接触碰撞、落地、,主要症状次要特点发展及变化,主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主

4、要症状之间的相互关系。,与鉴别有关的阳线、阴性资料,1.疾病或外伤：准备在鉴别诊断鉴别的疾病，要在现病史描述无、，不可以凭空鉴别 例如：结核2.骨科外伤：一律要包括可判断有无 头部、颈部、胸腹外伤及有无休克的阳性阴性资料,诊疗经过,发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。,一般情况,简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况,伴随疾病的描述,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。例如：1.颈椎病，2.高血压描述完颈椎病后，另起一

5、段，简要描述高血压,骨科专科检查,例如：股骨骨折视诊：大腿有无青紫肿胀、畸形、流血触诊：断端、骨檫感、异常活动、压痛、张力感动诊：主动活动不能、被动活动正常量诊：短缩、大腿周径增粗。关节活动度特殊检查：血循、感觉、,脊柱骨折、脊髓损伤,一般检查：棘突压痛、台阶感感觉：（关键点）肌力：（关键肌）反射：括约肌:肛门指诊、球海绵体反射植物神经：,住院病历顺序,1.体温单2.医嘱单3.住院病历4.首次病程记录5.病程记录6.病历讨论记录7.会诊记录8.手术记录、手术同意书、手术护理记录9.麻醉记录、麻醉同意书10。特殊治疗记录单及同意书11.其他知情同意书12.化验单13.其他辅助检查单14.护理记录

6、15.出院记录16.病历首页,出院病历顺序,1.首页2.出院记录或死亡记录2.住院病历3首次及病程记录4.病历讨论记录5.会诊记录6.手术记录、手术同意书、手术护理记录7.麻醉记录、麻醉同意书8。特殊治疗记录单及同意书9.其他知情同意书10.化验单11.其他辅助检查单12.医嘱单13.体温,病例书写的时间点,首次：8小时大病历：24 小时主治医师首次查房：48小时术后首次病程：当天手术记录：24小时,常见的问题,上级医师查房,1。症状2.体征3.检查结果及分析、是否需进一步检查3.诊断有无修正4.是否需和其他疾病鉴别5.治疗措施的具体指示6.三甲医院要求有教学意识，介绍国内外新进展,医生&医生

7、助理的合作,医生助理帮助处理文字工作但是医生助理不能替代医生归纳、分析病情怎样减轻医生文字输入工作的同时，让病历反应医生对病情的分析？,？,医生助理记录病程，但不知道如何分析异常的化验结果,1.医生助理将回报的化验单的异常值注明在化验单的排头，及时向医生汇报，危急值用红色及*标柱如：8-22.血常规*Hb 55g/l wbc 11.9 Nc 80%2.便于医生快捷检查出化验的异常，做出相应诊断、处理，交代如何记录、分析化验结果。方便上级医生查房，检查化验结果有无记录分析。,使用录音笔,医生录音笔医生助理,使用录音笔,1.收治病人时，医生口述录制病人主诉、现病史、体检、诊断等重要项目，医生助理输入病历后让医生检查、签字2.重要的病程记录，医生口述录制，医生助理输入3.手术记录：主刀口述录制，助手书写录入,如何提高我科病历质量？,1.住院医师指导医生助理及时规范书写2.组长及时检查修改签名，建议每周在当天无手术的情况下至少带病历到床旁，检查一/二次。3住院总定期抽查每组的病历（每2周？周1?）4.主任不定期抽查5.依照规矩，严格奖惩，稳定提高病历质量,共同努力！谢谢！,