浅谈麻醉与医疗安全课件.ppt
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1、,浅谈麻醉与医疗安全,荆州市第一人民医院麻醉科夏 瑞,从9月24日到10月11日的短短18天时间里,福建省三明市第二医院接连发生4起患者在手术中或术后出现呼吸、心跳骤停现象,患者抢救无效意外死亡。卫生部专家调查组、福建省级专家组联合公布麻醉致死事件调查结果,认定三明市第二医院发生的4起麻醉事件与医院围手术期对患者管理不当有关。三明市第二医院院长等3人被撤职,三明市卫生局3名负责人遭行政处罚。,概论,麻醉安全一直是医患双方共同担心和顾忌的问题。我们把麻醉与医疗安全作为一个专题来研讨,目的在于进一步强化麻醉安全意识寻求更全面的安全防范措施确保手术麻醉病人的生命安全。,麻醉医生面临的挑战,外科手术对
2、麻醉要求高了。外科医生对麻醉的依赖性强了。手术难度、复杂性、风险性愈来愈大。生活质量要求愈来愈高、年龄愈来愈大、并发症愈来愈复杂。围麻醉期间所谓“麻醉意外”的发生率和死亡率非但没有下降,且不断上升。如何将所谓“麻醉意外”的发生率和围麻醉手术期的死亡率降低到最低程度,是每位麻醉医生面临的艰巨任务和严峻挑战,家属无法接受来自手术室的死亡噩耗,这是引起纠纷的根源,麻醉医生面临的问题,所谓“麻醉意外”事件仍不断发生。真正由于麻醉原因致死者仍属少数,国外麻醉死亡率一般在0.1左右,国内一些区域性报告其麻醉死亡率为0.20.7。实际上死亡的病人大大超过此数,其原因涉及多方面的因素。因此,对非麻醉因素死亡应
3、有充分认识,麻醉医生不应该再充当手术麻醉期间病人死亡的“替罪羊”。,应引起关注的问题,麻醉风险涉及到诸多因素,回顾以往有关麻醉安全的论述患者病情麻醉自身的因素。而对手术医生配合与麻醉安全之间的关系探讨较少。说明对此问题尚未引起足够重视。,影响围麻醉期医疗安全的因素,麻醉专业的特点病人因素 麻醉因素 仪器、设备的因素手术因素,麻醉风险的特点,突发性严重性难以接受滞后性相关科室的介入:麻醉医生成为“替罪羊”容易产生麻痹思想可预防性,麻醉专业的特点,麻醉是一个复杂且高风险的医疗行为。与病人接触时间短,对病情了解不全,有些患者甚至隐瞒病情。对麻醉医生的工作存在误解,错误地认为“小手术只需要小麻醉”,甚
4、至认为“麻醉就是打一针麻醉药而已”,等等。有些手术医生出于自身利益的考虑,有时甚至干预麻醉方式的选择,使麻醉医生的工作很被动。超负荷工作使麻醉医生经常处于疲惫状态,给麻醉安全带来隐患。因此,麻醉医生是弱势群体,在医疗纠纷出现时,麻醉医生常常处于尴尬的境地。,麻醉药都是剧毒药品,过敏!,中毒!,抑制!,麻醉技术自身因素,麻醉药都是剧毒药品全麻病人,生命活动完全处于麻醉医师的调控麻醉管理制度尚不完善,麻醉技术操作常规尚未制度化。麻醉手术中机体的免疫功能受到不同程度的抑制,病人因素,与病人年龄:越小的儿童危险性越大:心跳骤停发生率70岁的心源性死亡为常人的10倍病情严重程度所患外科疾病的部位、性质主
5、要脏器功能状况潜在疾病或并存疾病。,年龄:,小儿:机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人,有报道,4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为12岁以上小儿的3倍。另有报道,1岁以下者发生率比年长儿大10倍。老年病人:器官功能衰退,其脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多,其麻醉风险亦增大,有报道,70岁以上病人的心源性死亡高于常人10倍,英国对50万例手术病人统计的死亡率为0.7%,65岁以上者占79%。就术后死亡率而言,40岁为2.3%,60岁为6.8%、80岁为8%,随年龄增长而增加。,2、疾病:,许多疾病本身即是造成死亡的原因,尤以心血管疾病为多,若为如此危重病人实施麻醉,
6、其风险性不言而喻。心梗是围术期死亡的主要原因,占院内死亡的15%30%。无冠心病史者心梗率为 0.13%有冠心病史者心梗率为 5%心梗后3个月内手术再梗率为 20%35%36个月后手术再梗率为 10%16%6个月后手术再梗率降至 3%5%,此外:休克、心衰 严重心律失常 内稳态失衡 嗜铬细胞瘤 动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险。,3、体质状态:,ASA分级对评估麻醉风险意义重大。级死亡率为0.1%级 0.2%级 1.8%级 7.8%级 9.4%,(二)麻醉因素,麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用。理论知识、临床经验、操作技巧、工作作风和态度、精神与情绪、应变能力等 均能明显影响对
7、病情的观察和判断水平、处理措施的及时与准确。,1、麻醉选择不当:包括麻醉方法与药物。如:-休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉-气道不畅未作气管插管而行全麻-高血压患者用氯胺酮-凝血障碍者行硬膜外麻醉-截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症-者应用琥珀酰胆碱等。,2、麻醉准备不足:未全面了解病情,在无充分准备的情况下贸然手术,或对术中可能发生的风险中心无数也未考虑相应对策,临危时慌张失措或用错药物。因此强调切忌仓促上阵。,3、麻醉操作失误:硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻 损伤脊髓 局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深静脉置管导致气胸 气管插管误入食道 等。,4、麻醉管理不当:椎管内麻醉平面过高钠
8、石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气通气不足或过度输液输血不足或过量呕吐误吸空气检塞 等无基本生命指征监测条件,仪器、设备的因素,是否合理正确使用麻醉设备和监测仪器但有两种现象值得重视:过度依赖和相信现代化仪器设备,不客观分析、忽略或放弃对病人的直接观察。不重视必要的麻醉、监测和抢救设备的配备,冒然实施麻醉,一旦出现险情,后患无穷。因此,应重视麻醉监测基础设施建设,正确、合理、科学使用现代化仪器设备,才能有效提高麻醉的安全性。,手术因素,手术时机不当:严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善;上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗;心梗未
9、超过6个月即行择期手术等。,手术因素,影响麻醉安全的重要因素手术特殊体位(如俯卧位、坐位、头高脚低位等)对病人呼吸循环生理功能可产生不同程度的影响,管理不善也对生命安全产生威胁。手术医生的外科素质手术医生对手术难度、部位的认识,手术技巧好坏及对该类手术的熟练程度外科素质愈差,手术时间愈长,麻醉风险愈大。,手术因素,手术创伤对机体的直接或间接损害手术引起的出血、缺血再灌注损伤、牵拉刺激和手术所需的辅助条件如人工气腹、体外循环、控制降温降压、暂时性血循阻断、脱水等对病人机体内环境和功能的影响不容质疑,对麻醉安全有相当大的威胁。因此,对危重病人的手术,应力求减少不必要的手术损伤,维持适当的生理平衡,
10、缩短手术时间,提高手术麻醉的安全性。,在以上诸多风险原因中:病人因素占83%,手术因素占10%,麻醉因素占4%,术后处理不当占3%。,造成麻醉死亡的常见原因为:低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细和处理不当。其中70%为人为因素和机械故障所致,绝大多数应该能够避免发生。,手术医生配合对保证麻醉安全的重要性,外科疾病的治疗是一个系统、综合处置的过程,治病的目的一是延长生命,二是提高生命质量,因而手术和麻醉的首要前提是安全。保证手术病人的麻醉安全并非仅仅是麻醉医生的事,外科手术医生有义不容辞的义务和责任。因此,做好麻醉安全的配合工作十分重要。,手术医生配合的
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