杂交手术及交叉学科的思考2016课件.pptx

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1、,NATIONAL CENTER FOR CARDIOVASCULAR DISEASES,CHINAFUWAI HOSPITAL,CHINESE ACADEMY OF MEDICAL SCIENCE&PUMCSTATE KEY LABORATORY OF CARDIOVASCULAR DISEASE NATIONAL CLINICAL RESEARCH CENTER OF CARDIOVASCULAR MEDICINE IN CHINA,唐熠达,介入杂交手术在心血管疾病中的应用 兼谈对交叉学科的思考与实践,病历资料,一般情况性别：男年龄：56y2014年9月22入院,病史发作性胸闷 1年既往M

2、I(-)既往PCI、CABG(-),危险因素家族史(-)高血压6年高脂血症4年,Case 1,辅助检查外院冠脉CTA提示：LAD-D1重度狭窄，RCA狭窄50%阜外心脏超声：LA：34mm LV：40mm RA：增大 RV：31mm EF：60%房间隔中部回声脱失约22mm，主动脉侧残端较短，房水平左向右分流孔型房间隔缺损、左向右分流,病历资料,一般情况性别：男年龄：63y2016年3月8日入院,病史活动后胸闷14月既往MI(-)既往PCI、CABG(-),危险因素吸烟40年高脂血症2年糖尿病2年脑梗3年甲减（+）,Case 2,入院查体入院后查体听诊胸骨左缘第3肋间1/6级舒张期杂音,超声提

3、示：房间隔缺损,辅助检查冠脉CTA提示：LAD近中段轻中度狭窄，RCA中段中重度狭窄,LAD 85%;LCX 细小;RCA 95%,CAG:,病历资料,一般情况性别：女年龄：66y2016年4月11日入院,病史活动后胸闷5年既往MI(-)既往PCI、CABG(-),危险因素家族史(-)高血压（-）高脂血症（-）,Case 3,辅助检查冠脉CTA提示：RCA起始狭窄约80%心脏超声：孔型房间隔缺损、左向右分流CAG:LAD:70%;LCX 90%;PDA 80%,Case 4,病历资料,一般情况性别：男年龄：64y胸闷并腹部不适1月.,病史1个月前突发胸闷并腹部不适既往PCI、CABG(-),危

4、险因素家族史(-)高血压（+）高脂血症（+）,Case 4,辅助检查CTA提示：腹主动脉多发溃疡.CAG:LAD中段 80%LCX中段 80%,Case 5,病历资料,一般情况性别：男年龄：61y因TIA入院治疗,病史 既往MI(-)既往PCI、CABG(-),危险因素高血压（+）高脂血症（+）2型糖尿病（+）,Case 5,辅助检查颈动脉超声：左侧颈动脉狭窄90%.CAG:RCA近中段狭窄 80%,问题,上述患者存在多种心血管疾病，选择何种治疗策略（外科？内科？）多种疾病同时处理，还是分次处理？优先处理哪种疾病？原因？,Case 1,外院冠脉CTA提示：LAD-D1重度狭窄，RCA狭窄50%

5、阜外心脏超声：LA：34mm LV：40mm RA：增大 RV：31mm EF：60%房间隔中部回声脱失约22mm，主动脉侧残端较短，房水平左向右分流孔型房间隔缺损、左向右分流,术后心脏超声：房间隔中部探及封堵器，位置形态良好，与周围房间隔组织连续完整，房水平分流消失,Case 1治疗：ASD,Case 1治疗：同期 PCI,RCA-CAG,左冠造影：,LAD-D1分叉病变，重度狭窄,LAD-D1 双支架术,Kissing and Final Results,Case 2,超声提示：房间隔缺损,辅助检查冠脉CTA提示：LAD近中段轻中度狭窄，RCA中段中重度狭窄,LAD 85%;LCX 细小;

6、RCA 95%,CAG:,CASE 2治疗:ASD+同期右冠PCI,2016-4-7 择期LAD-PCI,LAD植入两枚支架,Case 3,辅助检查冠脉CTA提示：RCA起始狭窄约80%心脏超声：孔型房间隔缺损、左向右分流CAG:LAD:70%;LCX 90%;PDA 80%,Case 3治疗：ASD+同期LCX-PCI,Case 4：PCI+主动脉腔内治疗（EVAR）,Case:79岁，男性，腹痛2天入院.1个月前NSTEMI.CTA:腹主动脉多发溃疡，局部夹层.冠脉 CT:LAD 70%，回旋支70%,治疗策略：外科团队完成主动脉腔内治疗主动脉置入分叉覆膜支架冠脉:支架置入,Case 5：

7、PCI+颈动脉内膜剥脱术（CEA）,Case:61岁，男性，因TIA入院.高血压,2型糖尿病,高脂血症.超声:左侧颈动脉狭窄90%冠脉CTA:RCA狭窄 80%,治疗策略：外科团队行颈动脉内膜剥脱术（CEA）.RCA:支架置入,小结：多学科交叉合作为复杂心血管疾病的治疗带来了新思路,临床中是否还有值得关注的交叉学科问题？交叉学科思维能否帮助我们提高临床诊疗水平？,阜外经验：Hybrid手术治疗冠脉多支病变,我们的实践：甲状腺功能异常对心血管疾病的影响合并甲功异常心血管疾病患者的干预治疗策略,Hybrid的诞生,time,PCI vs Surgery？,CABG volume,Mortality

8、(%),PCI volume,PCICABG,与 CABG比较（美国17个州76家医院）PCI 数量大PCI 死亡率低PCI 费用低,Cost($),有了PCI,我们为什么仍然需要CABG?高风险患者&远期获益!,CABG是多支病变目前的首选，LIMA桥对LAD进行血运重建作用无可替代。而对于非LAD血管最常用的大隐静脉作为的桥血管近远期通畅率不理想。,“CABG remains the standard care for patients with three vessel or left main diseases”,“In a cohort of patients with multiv

9、essel disease,CABG was associated with lower rates of MACCE than drug-eluting stents”,From SYNTAX study(N Engl J Med 2009),结合PCI和CABG-扬长避短,长期通畅是第一目标,最小的创伤微创化（PCI)Minimally Invasive Procedure长期的疗效通畅率(LIMA)Long-Term Result,Hybrid的理想平台,关键和难点：人员、诊治流程充分整合,硬件平台：合格的“Hybid”手术室,前瞻性“一站式”Hybrid：内、外科同时或同台实施，适用于

10、复杂、困难手术，减少创伤，改善疗效后备性 Standby Hybrid：内、外科互相备台，必要时无缝转换，适用于高危手术分期性 Staged Hybrid：内、外科商讨制定分期手术策略，适用于高危手术，患者难于耐受一站式手术的情况,无菌条件好术式转换迅捷应急力量强人流控制能力强大提高复杂、高危手术病人疗效及安全性,杂交手术室优势,设备多、复杂空间要求高人员、设备布局难度高人-人、人-机交互最易出错全部人员需放射培训价格昂贵,X光机,演练,杂交手术室劣势,2007年8月，阜外医院组建了亚洲第一间杂交手术室实现“多兵种联合作战”：PCI+CABGPCI+ASD/VSDPCI+主动脉腔内治疗（EVA

11、R）PCI+颈动脉内膜剥脱术(CEA)/颈动脉支架置入术,心脏手术进入“杂交手术”时代,+,=,Coronaryartery,Aorta,Peripheralartery,TotalCardiovascularTherapeuticMap,Structural heart disease,Interventional cardiologistsCardiovascular surgeons AnesthesiologistIntensive care specialistsExtracorporeal circulation physician,多学科合作团队,OPCAB(n=856),时间:

12、2007.6-2009.12;患者:冠状动脉多支病变;主要终点:院内死亡,心梗,中风；MACCE,Hybrid(n=104),PCI(n=2458),倾向评分匹配(1:1),J Am Coll Cardiol.,Hybrid显著改善患者预后，对高危患者尤为显著,杂交手术注意事项,治疗顺序:外科、介入（冠脉、主动脉、外周）抗血小板/抗凝治疗策略：时间、剂量介入手术入路：股动脉、桡动脉、肱动脉麻醉术后护理,Hybrid手术室是心血管疾病治疗的高端平台是挑战性手术、创新性手术的温床学科交叉解决各自领域的短板，发挥各自领域的优势。,小结,我们对交叉学科理念的的实践,甲状腺功能异常对心血管疾病的影响合并

13、甲功异常心血管疾病患者的干预治疗策略,健康人群：,心血管疾病人群（HF、CHD）：,甲状腺功能与血脂,总胆固醇水平与T3，T4存在显著相关性总胆固醇与TSH之间存在直接和间接相关性,Zhao J,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012 Aug;97(8):2724-31.,甲状腺激素水平与他汀药物反应性（AMI人群）,1079 consecutive AMI patients.Statin therapy:low-dose,moderate-dose,high-doseTG,TC,LDL-C,HDL-C levels after statin loading,Lo

14、w-dose,Moderate-dose,high-dose,Association between fT3 and lipid level among AMI patients,Cross-sectional studyInitial study population:3246 subjects from community population in Beijing.,Exclusion criteria:,甲状腺功能与动脉硬化,Measurement,Correlation analysis of thyroid hormones,arterial stiffness and blood

15、 pressure,Adjusted for sex,age,smoking,BMI,PR,TC,TG,LDL-C,HDL-C,FBG.,Friberg L,et al.Arch Intern Med.2002 Jun 24;162(12):1388-94.,活性甲状腺激素T3在心梗急性期明显下降T3代谢产物rT3在心梗急性期明显升高,甲状腺功能减退与心肌梗死,甲减在AMI中的意义：简单的反馈调节？,阜外医院582例STEMI患者FT3与指示心肌损害的CKMB、cTnI峰值对数呈负相关FT3与LVEF呈正相关,Wang W,Tang YD,et al.Chin Med J 2013;126(2

16、0).,AMI6个月后的 EF%5%为 A组，EF%5%为B组6个月的 EF与T3显著相关（r=0.64,P0.001）,Lymvaios I,et al.Eur J Endocrinol.2011 Jul;165(1):107-14.,甲减影响AMI患者预后,331例急性心肌梗死患者，检测患者甲状腺功能并随访1年rT3 0.41 nmol/L 是1年死亡的独立预测因子(HR=3.0,95%CI:1.4-6.3),Friberg L,et al.Am J Med.2001 Dec 15;111(9):699-703.,甲减影响AMI患者预后,501例急性心肌梗死患者低fT3组171例，正常fT

17、3组330例随访AMI后1年的MACE,Zhang B,et al.Intern Med.2012;51(21):3009-15.,甲状腺激素缺乏的状态引起SD大鼠心肌细胞心衰基因表达的显著增加补充甲状腺激素水平至正常后则可逆转该变化,Tang YD,et al.Circulation.2005;112:3122 30.Campbell SE,et al.Am J Physiol Heart Circ Physiol.2005;288:H2118 22.,甲减影响AMI预后的机制,Schematic of molecular,structural and functional changes

18、during postischemic cardiac remodeling.TH can switch pathological to physiological hypertrophy preserving the ellipsoidal shape of left ventricular chamber,影响冠脉内皮功能,不同浓度甲状腺激素T3培养人脐静脉内皮细胞24h。可见10-7M和10-6M浓度下，内皮细胞成管能力明显增加。,影响冠脉内皮功能,离体冠状动脉培养实验：甲状腺激素培养条件下，异丙肾上腺素诱导的血管收缩减弱，洗脱4h该作用后依然存在；Ach诱导（内皮依赖）的血管舒张作用增

19、强。,甲减与心力衰竭,“CardiovascularHealthStudy”入选3044健康人群，随访12年，TSH 10uIU/mL的人群心衰发生风险是甲状腺功能正常人群的1.88倍美国Rodondi等人针对老龄化（年龄70-79）人群的队列研究中TSH水平7 uIU/mL的人群心力衰竭发生风险是甲状腺功能正常人群的2.33倍。欧洲健康调查，TSH升高者的冠心病事件和心血管死亡显著增加，这种相关性在TSH10mIU/L的人群中尤为显著；,入选美国、欧洲6个前瞻性队列研究，25390人Individual Participant Data（原始随访资料）观察终点为心衰事件（心衰死亡、症状体征、

20、胸片）,Baris Gencer,et al.Circulation.2012;126:1040-1049,流行病学证据,甲状腺功能异常会引起心功能严重损伤吗？,48 SD大鼠(F,6 M)被分入两组试验:对照组(n=12)PTU tx for 1 year(n=12)对照组(n=12)PTU tx for 6 wks(n=12)心脏整体功能检测 心肌细胞形态学检测 Echo-and hemo-cell length and volume 冠状动脉血流的检测 血浆中甲状腺激素水平的检测 Microphere 放射免疫法 毛细血管密度 蛋白表达（Western blot）,Tang YD,et

21、al.Circulation,2005;112;3122,超声心动图 引起LVEF下降，左室扩张,长期甲减组,对照组,血流动力学-冠状动脉小动脉数量减少,血流受损,纠正甲状腺功能异常会改善受损的心功能吗？,自发心衰及对照正常仓鼠 被分入5组:自发心衰 甲状腺素治疗2个月(n=15)对照 甲状腺素治疗2个月(n=15)自发心衰无治疗(n=15)对照无治疗(n=15)正常对照组(n=15)心脏整体功能检测 心肌细胞形态学检测 Echo-and hemo-cell length and volume 冠状动脉血流的检测 血浆中甲状腺激素水平的检测 Microphere 放射免疫法 毛细血管密度 蛋白

22、表达（Western blot）,Tang YD,et al.AJP-Heart,2005;289;H2409,超声心动图 TH治疗改善LVEF，抑制左室扩张,组织细胞学 TH治疗减少纤维化，抑制细胞凋亡,血流动力学 TH治疗改善冠脉血流,甲减对IDCM患者心功能及预后的影响,随访阜外医院2011-2012年458例扩张型心肌病患者NYHA-组患者log-TSH升高，FT3降低,WangW,Tang YD,et al.J Clin Endocrinol Metab.2015,低FT3、高TSH是心衰患者死亡率的独立危险因素,WangW,Tang YD,et al.J Clin Endocrin

23、ol Metab.2015,不同类型的甲状腺功能减退（亚临床甲减、临床甲减、低T3综合征）均可增加心衰患者死亡率,WangW,Tang YD,et al.J Clin Endocrinol Metab.2015,与甲功正常组相比，甲减组的正常灌注/代谢的心肌节段数所占的比例明显减少，而不匹配节段增加。,A：正常灌注/代谢；B：灌注/代谢不匹配；C：灌注/代谢轻中度匹配；D：灌注代谢完全匹配。*P值0.05,DCM心衰患者心肌灌注代谢分析（SPECT/PET）,与甲功正常组相比，甲减组壁间强化明显增加，提示纤维化程度更重。,A：无延迟强化；B：壁间强化；C：透壁强化*P值0.05,DCM心衰患者

24、心肌纤维化分析（延迟增强MRI）,甲状腺作用于心血管系统的机制,补充甲状腺激素治疗心力衰竭的临床研究,补充甲状腺激素的临床问题,急性心肌梗死补充甲状腺激素的临床研究,意大利：THiSRT研究 Thyroid Hormone Replacement therapy in ST-elevation myocardial infarction随机、双盲的2期临床试验STEMI患者，FT3 2.2 pg/mL根据体表面积注射T3治疗每日最大剂量15 ug/m2,Pingitore A,et al.Annals of Medicine,2012;44:745757.,心肌梗死合并甲减患者的干预策略研究R

25、everse the HYpoTHyroid Status in Acute Myocardial InfarCtion(RHYTHMIC study),前瞻性随机、对照临床试验160例STEMI患者，行PCI治疗。滴定法补充L-T4主要观察指标：心功能变化次要观察指标：心肌灌注/代谢 心肌纤维化,小结,甲状腺功能减退与急性心肌梗死和心力衰竭的不良预后存在显著相关性。甲状腺激素水平在一定程度上反应疾病严重程度及风险，应当重视甲状腺功能状态的监测，治疗甲功异常。甲状腺功能减退可通过多种机制影响心脏功能，目前对于非基因途径的信号通路及其对冠脉循环的独特作用有待进一步研究。但如何选择合理的药物、是否能够使患者获得长期获益还需要大规模、多中心的临床试验。,总结：交叉学科带给我们什么？,利用交叉学科思维发现创新性的研究方向。,利用交叉学科手段解决临床实践难题。,个人要具备多学科的知识储备组建多学科的研究团队,发挥不同学科的优势，制定科学的治疗策略不断创新，勇于挑战临床难题,Thanks！,