无创正压通气临床应用课件.ppt

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1、无创通气的临床应用,景德镇第二人民医院呼吸科徐立新,Pai AB et al.Advances in Chronic Kidney Disease,Vol 13,No 3(July),2006:pp 259-270,*维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合,机械通气的目的,（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,人工通气的方法,无创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开,无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机,无创通气的优点,(Ambrosino 1996),无创正压

2、通气的主要目的（急性）,减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促，舒适）改善通气/氧合缩短ICU停留/住院时间减少死亡率,NPPV治疗慢性呼衰的目的,改善症状、睡眠改善生活质量减少急性加重延长生命,*胸外负压通气*无创正压通气*摇动床和气压带*膈肌起搏,无创通气的模式,(无需气管插管或切开的机械通气),无创正压通气,目前最常用的方法效果明确，可用于较严重的病人操作简易和依从性较好,NPPV的基本操作程序,1.患者的评估:适应症和禁忌症2.选择治疗场所和监护的强度3.病人的教育4.患者的体位：常用半卧位(3045度)5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机7.开动呼吸机、参数的初始化和连接患者

3、,8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）密切的监护(漏气、咳痰等)治疗l一4 h后评估疗效决定治疗的时间和疗程12.监控和 防治并发症和不良反应13.辅助治疗（湿化，雾化等）,NPPV的应用环境,操作环境：实施NPPV的场所（ICU、普通病房）应具有一定的监护条件，至少包括基本生命体征、血气分析和经皮血氧饱和度的监测。操作人员培训：（医生，呼吸治疗师，护士）：了解NPPV的基础知识，适应症，禁忌症，操作方法，监护等。患者及家属培训：见后。,NPPV的应用设备,连接方式：鼻罩、口鼻面罩等。呼吸机：大型多功能呼吸机、便携式无创呼吸机。附属装置：呼气阀（侧孔阀、静音阀、平台阀）、过滤器、测压管

4、。,NPPV的总体应用指征,疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24次rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值45 mill Hg(1 mm Hg=0133 kPa)，或氧合指数200 rnm Hg(氧合指数：动脉血氧分压吸入氧浓度)。排除有应用NPPV的禁忌证。,无创正压通气的临床切入点,有创通气,撤机(稳定后),无创正压通气,早期呼吸衰竭,疾病进展或急性发作,严重呼吸衰竭,NPPV在不同疾病中的应用,1.AECOPD2.稳定期COP

5、D3.心源性肺水肿4.免疫功能受损合并呼吸衰竭5.支气管哮喘急性严重发作6.NPPV辅助撤机7.辅助纤维支气管镜检查,8.手术后呼吸衰竭9.肺炎10.ALI/ARDS11.胸廓畸形或神经肌肉疾病12.胸部创伤13.拒绝气管插管的呼吸衰竭14.其他疾病,(一)AECOPD,1.NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级。2.轻度呼吸性酸中毒(pH值7.35)还存在争论。3.中度呼吸性酸中毒(pH值为725735)研 究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善 通气和气体交换，降低气管插管率，降低病 死率并缩短住院时间。4.重度呼吸性酸中毒(pH值725)治疗的成功 率相对较低，可以在严密观察的前提下短

6、时 间(12 h)试用。,(二)稳定期COPD,(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状。(2)气体交换异常：PaCO：55mm Hg或在 低流量给氧情况下PaC02为50一55 mm Hg，伴有夜间SaO24 hd)且治疗有效则继续 应用(C级)。,(三)心源性肺水肿,1.NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症 状。改善心功能，降低气管插管率和病死 率A级。2.首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗 失败和PaC0245 mmHg的患者。3.目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌 梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征 合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。4.参考指标:呼吸频率增快(如2

7、030次/分),缺氧(PaO2/FiO2250mmHg)。,(四)免疫功能受损并呼吸衰竭,1.免疫功能受损患者一旦气管插管，容易继发呼 吸机相关件肺炎和气道损伤。2.其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。3.此类疾病合并呼衰时，肺病理改变以肺泡毛细 血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道 内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治 疗提供了相对有利的条件。4.NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧 合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损 伤的发生率较有创通气低。,(五)支气管哮喘急性严重发作,1.NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存 在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝 试应用C级

8、。2.治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管 舒张剂等治疗。3.如果NPPV治疗后无改善，应及时气管 插管进行有创通气。,(1)患者在COPD急性发作前生活基本可以自 理。(2)感染是AECOPD的原凶。(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制。(4)全身的一般状态比较好，意识清楚。(5)痰液不多和气道清除能力较好。(6)需要的通气参数：吸入氧浓度40，压力 支持12 cm H2O，(SIMV)频率12次min。,(六)NPPV辅助撤机,(七)辅助纤维支气管镜检查,对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV（CPAP）辅助纤维支气 管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级，但

9、应做好紧急气管插管的准备。,(八)手术后呼吸衰竭,NPPV有可能通过压力支持作用改善胸肺顺应性和对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺气容积增加，而PEEP的应用有利于肺复张，增加呼气未肺容积并改善病变区气体的分布，从而增加有效肺泡通气量和通气血流比值，防治术后呼吸衰竭。在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显（B级），但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者。,(九)肺炎,NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPP

10、V治疗失败，应及时气管插管。,(十)ALlARDS,(1)患者清醒合作，病情相对稳定。(2)无痰或痰液清除能力好。(3)尤多器官功能衰竭。(4)简明急性生理学评分(SAPS)34。(5)NPPV治疗l2 h后Pa02Fi02175 mmHg。(6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等)。对符合以上条件者可试行治疗(C级)，一旦病情恶化 并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。,(十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病,1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸 困难等症状。(2)有肺心病体征。(3)气体交换指标：白天PaCO245 mmHg或夜 间SaO2下降(SaO210的总监测时

11、间)。(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急 性呼吸衰竭反复住院。(5)FVC50预计值。排痰能力低和吞咽功能 障碍者，不宜应用NPPV。,C级,(十二)胸部创伤,胸部创伤导致的多发性肋骨骨折(连枷胸)和肺挫伤均可发生呼吸困难和低氧血症。肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似，而连枷胸可导致胸壁的稳定性下降，出现胸壁反常呼吸运动。气道内正压可以减轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症症(如气胸等)和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV(首选CPPV)治疗B级。建议开始治疗在ICU中监护下

12、进行。,(十三)拒绝气管插管的呼吸衰竭,有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。此时，NPPV作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C级。,(十四)其他疾病,NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着NPPV治疗的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NP

13、PV【D级。,在临床实践中动态决策NPPV的使用,由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多阒素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为3类：(1)允需使用机械通气；(2)可使用尤创通气；(3)需行自创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时I开J点一卜明确判断是否适合NPPV治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗一观察反应”的策略(动态决策),由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多因素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为三类：(1)无需使用机械通气；(2)可使用无创通气；(3)需行有创通气。然而，这种

14、分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时间点上明确判断是否适合NPPV治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗一观察反应”的策略(动态决策)。,NPPV失败的指标,(1)意识恶化或烦躁不安。(2)不能清除分泌物。(3)无法耐受连接方法。(4)血流动力学指标不稳定。(5)氧合功能恶化。(6)CO2潴留加重。(7)治疗14 h后如无改善PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值720)或严重的低氧血症(Fi020.5，Pa028 kPa或氧合指数120 mm Hg)。,动态决策应用NPPV和有创通气策略图,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改善(PaCO2

15、 16%,pH7.30)PaO2 5.3 Kpa,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,无效,继续使用,有效,无创正压通气的禁忌症,心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差上呼吸道梗阻颈部和面部创伤、烧伤及畸形合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定，不稳定心律失常、消化道穿孔/大出血，严重脑部疾病等）*,未引流的气胸*近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术。*明显不合作或极度紧张*严重感染*严重低氧血症(Pa0245 mmHg)、严重酸中毒(pH值720)*气道分泌物多或排痰障碍*,病人的教育,必要性：消除恐惧，争取配合

16、，提高依从性和NPPV安全性。教育的内容：1.讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复）2.教会面罩连接和拆除的方法3.指导患者有规律放松呼吸，便于与呼吸机协调4.咳嗽吐痰的处理5.可能出现的问题及相应措施（漏气等）。,无创正压通气的连接方法,鼻罩口鼻面罩全面罩头盔,鼻囊管唇封接口器（通用/个体）,Total Face Mask,Place the chin into the mask first then,roll on the mask,Air circulates in lower portion(cone)of maskEye area-air is stagnantBuilt in exha

17、lation port by nose,面罩的基本要求,舒适性密封性死腔的大小,稳固性简便性安全性,连接方法对疗效的影响,试用和适应连接方法,试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度让患者（或家属）试验紧急拆除的方法5.呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力(CPAP 45 cm H2O),连接的具体步骤,(1)协助患者摆好体位，选择好给氧的通路。(2)选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定。(3)调整好罩的位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小。(4)对于自理能力较强的患者，

18、应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。,NPPV呼吸机的选择,常规的，便携性的，家庭用的,同步性好漏气补偿使用方便,常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大小型无创：低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差,有创呼吸机的特点,优点可提供较高的气道压可调节吸入氧浓度可提供多种通气模式可调节多种通气参数可防止重复呼吸，监测报警系统较完善,缺点可以提供的最大吸气 流量底漏气补偿能力低漏气量稍大时呼吸机 不能正常工作甚至故 障价格昂贵,无创呼吸机的特点,优点可以提供较高的流量漏气补偿较好(能够维 持设定的压力、自动 调节流量触发阈值和 吸气结束的阈值等)，简单易用，体积小，价格

19、较便宜,缺点可提供的通气模式少可调节的通气参数少多数不能直接调节吸 入氧浓度监测报警较差单管连接时潜在的重 复呼吸,NPPV的呼吸机性能要求,压力控制辅助控制和双水平 气道正压模式通气频率40次min 敏感的流量触发装置通气管道断开(脱管)报 警,压力支持30 cm H20提供较短的压力上升时间可调节压力上升时间可调节的吸气触发可调节的呼气触发在辅助控制模式中，可 调节吸呼比可暂停取消报警的装置内置电池可持续使用至少l h控制面板易于操作并可锁定控制旋钮简洁,基本性能要求,更好的性能要求,NPPV：同步触发,压力触发流量触发容量触发流量自动追踪胸腹活动感应,吸气触发,吸气触发：吸气触发是呼吸机

20、的重要性能之一。灵敏的触发机制可改善人机协调性，增加患者的舒适性。吸气信号包括有压力和流量等。近年来，流量衍生的触发信号，如流量、容量和流量自动追踪(autotrack)等，成为NPPV吸气触发的主流方式，因为可以提高灵敏度和减少误触发。从触发的阈值来看，可以是固定触发阈值(自主吸气流量35Lmin)或可调节性触发等两种形式。触发阈值的设置需要平衡触发灵敏度与避免误触发之间的关系，根据患者的实际情况涮整。目前常用的吸气流量触发阈值为25 Lmin。,吸呼切换(吸气终止),呼气切换信号通常采用流量相关的信号或时间，目前多数采用吸气峰流速降至设定的阀值(如30的峰流速)、预置的吸气流量或流量自动追

21、踪技术。一些新型呼吸机可调整呼气切换的阀值以满足更好的呼气同步。另外，有些呼吸机可设置吸气时间上限，不管吸气末流量如何，一旦满足没定的吸气时间则切换为呼气，可防止漏气导致的吸气时间过长。部分呼吸机可以同时联合应用上述呼气切换信号，任何一个指标达到阈值，即转为呼气。,吸气的压力和流量,可提供的最高吸气压力，通常建议NPPV呼吸机起码能提供30 cm H2O的吸气压力能够维持预设压力的最大吸气流量，这是决定呼吸机对漏气补偿能力的重要性能指标之一，以提供120 Lmin为宜吸气压力上升时间，这是指吸气触发至达到设定的吸气压力所需要的时间，部分新的NPPV呼吸机提供了此时间的可调节功能，可以根据患者的

22、需求来调节，呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时间；相反则可以适当延长上升时间。,氧气供给,多数NPPV呼吸机使用室内空气作为气源，需要向通气环路内或鼻(面)罩内供给氧气。最终的吸人氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例。不同的部位(呼吸机出口、管道或罩内)供给氧气、不同的管道连接方法(双流向或单流向)和不同的吸气流量(包括漏气量)均影响实际的吸入氧浓度。因此，多数NPPV时，通过血氧饱和度监测来调节吸人氧流量。,气道湿化,吸入气体的湿化是影响气道分泌物清除的重要因素之一。由于NPPV保留了患者上气道对吸入气体的加温湿化作用，所以NPPV时不是常规的应用加温湿化，而是根据患者的情况和气候环

23、境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性。缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能。,监测报警,无创呼吸机可根据压力、流量或容量报警，脱管报警是最基本的报警方式，部分新型无创呼吸机增加了多项报警功能，有些还可动态监测压力和流量波形等完善的监测数据和报警设置有利于NPPV的合理安全应用。,常用压力支持通气持续气道正压双水平气道正压控制性通气辅助/控制通气,新模式压力调节容量控制（PRVCR）容量辅助压力增强通气（Pressure Augmented Ventilation）按比例辅助通气（P

24、roportional Assisted Ventilation）,（同步触发性能）,无创正压通气模式,压力支持通气,压力支持通气(PSV):是指 每次通气均由病人触发和由呼吸机给予支持，呼吸机以正压波方式为病人的每次呼吸都提供与病人吸气用力相协调的、由病人来启动和由病人来结束的通气支持方式。自主呼吸(S)模式相当于PSV+呼气末正压(PEEP)，通常称为双水平正压通气模式（BiPAP）。,持续气道正压,持续气道正压（CPAP):是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（无论是吸气或呼气期间）呼吸机在一个压力水平上提供持续的压力支持的通气方式。,控制性通气,控制性通气(CV):是指呼吸机完全代替病

25、人的自主呼吸,也就说是病人的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速）完全由呼吸机来控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。可分为压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)。时间控制(T)模式相当于PCV或VCV+PEEP。,辅助/控制通气,辅助/控制通气(AV/CV):是辅助通气(AV)和控制通气(CV)两种模式的结合。该模式预先设定通气频率，当病人无力触发或自主呼吸频率预置频率,呼吸机即以预置的频率、潮气量或压力支持进行通气(CV)，当病人有触发时，呼吸机也以预置的潮气量或压力支持进行通气(AV)。该模式相当于S/T模式。,双水平气道正压,双水平正压通气(BiPAP):相当于 PSV+PE

26、EP 或CV(PCV或VCV)+PEEP。也就是相当于S模式或T模式。,NPPV模式的选择,多种通气模式均可应用于NPPV。对于型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；而对于I型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP，如效果不理想则改为BiPAP。近期出现一些新的通气模式，如压力凋节容积控制通气、按比例辅助通气等，这些通气模式在NPPV中的临床地位有待进一步的系统研究。,问题,心源性肺水肿患者首选的NPPV模式是A.CPAPB.BiPAP,通气参数的初始化和适应性调节,适应过程的必要性：提高舒适性和依从性调节的必要性：保证辅助通气效果，适应生理

27、和病情的变化具体方法：从CPAP(45 cmH2O)或低压力水平（I：6-8cmH2OE：2-4cmH2O）开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。,常用的通气参数,潮气量：612ml/Kg呼吸频率：1630次/分吸气流量：自动调节性（PSV等）或递减型，峰值：4060L/分吸气时间：0.8-1.2秒吸气压力：1025cmH2O呼气压力：依患者情况而定(常用45cmH2O，1型呼衰需要增加)持续气道正压：610cmH2O,通气参数设置原则,设置参数时相应的患者

28、反应只能定性，不能定量。通气参数对某些生理状态有利，但对另一些生理状态可能不利。是非生理性的通气，可引起各种并发症。故应根据各种呼衰的病理、病理生理和各种通气方式的不同生理学效应，合理地调节通气参数，做到保护性通气。,通气参数设置原则,（1）患者的一般状况：高身材和重体重者能量消耗大，所需的通气量也较大；机体代谢增加，所需的通气量也增加；反之亦然。,通气参数设置原则,（2）基础肺功能增加状况：对于肺功能正常患者，各种通气参数按常规设置；阻塞性通气功能障碍患者应选择较大的潮气量、较慢的呼吸频率、并延长呼吸时间；限制性通气功能障碍患者应选择较小的潮气量、较快的呼吸频率、,通气参数设置原则,（3）基

29、础疾病：对于NS疾病，在纠正缺氧的前提下，保持轻度过度通气导致的呼碱有利于减轻脑水肿；ARDS一般选择小潮气量并适当应用PEEP，COPD一般选择较大潮气量并适当延长呼吸时间，也可应用适当PEEP克服iPEEP；气胸患者在胸腔闭式引流下进行通气，采用小潮气量，较快呼吸频率，尽量降低气道压力。,通气参数设置原则,（4）机械通气相关情况：胸部和上腹部手术后患者可采用较小潮气量较快呼吸频率，可给予35mmH2O的PEEP或 CPAP来预防术后肺不张。对于肺和气道手术后患者应在保证通气需求的前提下尽量降低通气压力水平。,问题,关于NPPV参数的设置不正确的是A.COPD选择较大的潮气量、较慢的呼吸频率

30、、并适当延长呼吸时间。B.胸部和上腹部术后可给予35mmH2O的PEEP或 CPAP。C.ARDS一般选择大潮气量并适当应用PEEP。D.初始设置可采用较低压力，逐步增加到病人可以耐受的最高压力。,密切监测,监测的必要性：密切监测是判断疗效、调节合理的 参数及发现不良反应和问题的重要措施，是提高患者耐受性和疗效的重要条件，也是避免因NPPV治疗无效而延误气管插管的重要环节。,常规的监测内容,临床指标意识：Kelly和Matthay评分、Glasgow昏迷评分呼吸困难：Borg评分、视觉模拟评分法呼吸频率：临床、呼吸机监测呼吸窘迫：辅助呼吸肌运动、腹部矛盾运动面罩舒适程度：临床对呼吸机设置的依从

31、性：临床生命体征：临床和床旁监护,常规的监测内容,生理学指标动脉血氧饱和度：脉搏血氧测定法动脉血气：动脉血检测动脉血压：临床，无创监测心电图通气参数：呼吸机监测,常规的监测内容,呼吸机设置漏气：临床，呼吸机监测人机同步性：临床，呼吸机监测参数设置：呼吸机监测,NPPV的疗效判断,疗效判断的指标：临床血气判断标准：临床：气促改善辅助呼吸肌肉运动减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等。血气：PaCO2、pH值、PaO2 改善。,NPPV的疗程,急性：420小时/天，37天；慢性：4小时/天，2个月后进行疗效评 价，如果有效者，可以长期应用,NPPV的撤离,撤除的方法逐渐降低压力支

32、持水平逐渐减少通气时间(先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间)以上两者联合使用,继续行NPPV治疗,暂停NPPV治疗，改为氧疗,逐渐调低压力支持水平，每次23 cmH2O,患者否有呼吸窘迫？,如病情无改善,行气管插管,以原有参数进行NPPV,RR735，FiO290%,仃止NPPV治疗,给予氧疗,NPPV的撤机程序,是,是,是,后,否,是,是,否,常见不良反应与防治,1.口咽干燥：避免漏气、间歇喝水、加温湿化。2.罩压迫和鼻梁皮肤损伤：鼻梁贴保护膜、选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩、使用额垫减少鼻梁的压力。3.误吸：避免饱餐后使用、适当的

33、头高位或半坐卧位、应用促进胃动力的药物。,常见不良反应与防治,4.胃胀气：避免吸气压力过高(25 cm H2O)。有明显胃胀气者，留置胃管持续开放或负压引流。5.排痰障碍：鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰(清除口咽部分泌物和刺激咳嗽)或用纤维支气管镜吸痰后再进行NPPV治疗。6.漏气：经常检查是否存在漏气并及时调整罩的位置和固定带的张力，用鼻罩时使用下颌托协助口腔的封闭，可以避免明显漏气。,常见不良反应与防治,7.不耐受：（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接。（2）缺乏正确操作程序和逐渐适应过程：选择正确操作程序。（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气漏气通气模式和参数

34、设置不合理等。对策：新的同步触发方式（流量触发容量触发流量自动追踪等）合理使用PEEP经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（PSV，PRVC等）或手控同步（RR30次/分）。（4）缺乏严密监护：通过严密监护及时发现问题，寻找引起患者不适和不耐受的原因，及时处理。(5)患者的心理和经济因素,：(1)选择合适的连接方法,常见不良反应与防治,8.恐惧(幽闭症)：合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗，有利于增强患者的信心和接受性。9.睡眠性上气道阻塞：可采用侧卧位或增加PEEP水平(清醒后需要下调至基础的水平)的方法。10.鼻刺激症状(流涕、鼻塞)：吸入激素等,

35、治疗失败的原因,（1）适应症不合适：（2）通气模式和参数设定不合理（3）不耐受：（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等（6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。,NPPV成功相关因素,1.人机同步。2.牙齿完整。3.漏气少。4.分泌物少。5.耐受性好。6.RR730。9.Glsgow昏迷评分15。10.低氧性呼吸衰竭患者NPPV治疗1 h后氧合指数146 mmHg。11.基础疾病是COPD或充血性心力衰竭。12.无肺炎和ARDS。13.NPPV治疗12 h后病情改善良好(呼吸频率减少、PH值改善、氧合改善、PaC02降低)(此项是目

36、前认为预测成功的最好指标),需要重视的问题,重视人员培训和队伍建设：对实施者进行培训，建立专业队伍。开展NPPV的平台建设：主要包括NPPV的设备、监护设备、应急处理与紧急插管的条件、工作场所和人力资源配备等。探索预测NPPV治疗成败和判断疗效的指标：判断NPPV治疗成功的可能性，及时发现失败的病例，对提高NPPV治疗水平有重要意义。重视治疗失败的原因分析：开展失败原因的分析讨论，有针对性应对，有利于提高疗效。,问题,NPPV人机的不同步的处理方法是A.采用同步触发性能较好的呼吸机B.应用同步性能较好的模式C.合理使用PEEPD.经常检查有无漏气E.先用手控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸,NPPV总结,对 合适 的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）特别适用于早期/慢性呼衰,规范工作和合理的应用程序严密监测治疗过程对常见问题和不良反应及时处理提高应用水平,谢谢,