支气管哮喘的分级治疗课件.ppt
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1、支气管哮喘的分级治疗,韶关市铁路医院内一科 肖祖华,哮喘,郑秀文,概 述,支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗,特别是长期管理对提高哮喘的控制水平,改善患者生命质量有重要作用。我国2008年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上,参照2011年版GINA,结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订,为我国哮喘防治工作提供指导性文件。,一、定义,支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分(cellular elements)参与的
2、气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘发病的危险因素包括宿主因素(遗传因素)和环境因素两个方面。,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eo
3、taxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LT
4、D-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I,II,V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF
5、-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-
6、1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,哮喘炎症
7、发展过程Acute on chronic inflammation,哮喘病人,正常人,气道炎症,诊 断,诊断标准分期严重程度分级,哮喘的诊断,家族史及症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原,肺功能检查FEV1FVC PEFR激发试验支气管舒张试验血气分析,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或
8、运动试验阳性;支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加12%以上,且FEV1增加绝对值200 ml;最大呼气流量(PEF)日内或2周内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。,如何选择肺功能检查项目,激发试验通气功能正常舒张试验通气功能下降PEF日变率以上二者均阴性,分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断 如:支气管哮喘(未控制)分期 急性发作期(重度)严重程度分级,提问:我国支气管哮喘防治指南在哮喘分期上是如何规定的:,A 急性发作期和非急性发作期B 急性发作期和缓解期C 急性发作期、慢性持续期和临床缓解期D 急性
9、发作期、迁延期、缓解期,分 期 2011年中国支气管哮喘防治指南分期,急性发作期(acute exacerbation)慢性持续期(chronic persistent)临床缓解期(clinical remission)。,哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,慢性持续期是指在相当长的时间内,每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等),支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2011
10、;23(3):132-138,临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,确立缓解期概念的意义,树立医患战胜疾病的信心在哮喘定义中,也明确提出“可经治疗或自行缓解”;“临床治愈”,分期的意义,在临床上可与严重程度分级和分级治疗完全对应起来,便于理解和掌握即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分级标准,并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的治疗或处理方案,提问:GINA和我国新修订的支气管哮喘防治指南在病情严重程度分级上,分为哪几个部分?,A 治疗前和治疗后 B
11、急性发作和非急性发作C 急性发作和缓期期 D 治疗前、规范化分级治疗期间和急性发作时,病情严重程度分级是GINA和我国“指南”修订的“重头戏”,病情严重程度分级可分为:治疗前分级治疗期间分级急性发作分级,理解和掌握好这部分内容,对指导治疗和开展临床研究非常有益,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008;23(3):132-138,分级,1.病情严重程度的分级:主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,在临床研究中更有其应用价值。2.控制水平的分级:这种分级方法更容易被临床医师掌握,有助于指导临床治疗,以取得更好的哮喘控制。控制水平的分级。3.哮喘急性发作时的分级:哮喘急性发作是指喘息、
12、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一,病情加重,可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级。,新发生的哮喘患者 既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者,治疗前哮喘病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008;23(3):132-138,治疗前严重程度分级,症状,夜间症状,FEV1 or PEF,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,每日有症状,频繁出现,每天发作时影响
13、日常活动,1次周 1次天,1次周发作间歇无症状,PEF正常,经常出现夜间哮喘症状,1次周,2 次月,2次月,60%预计值变异率 30%,60-80%预计值 变异率 30%,80%预计值变异率 20-30%,80%预计值变异率 20%,分级中以最重一项为准,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握,有助于指导临床治疗,ACT评分对于哮喘治疗的意义,提问:如果哮喘患者在规范化分级治疗期间,原设立治疗级别为轻度持续,经过3个月治疗后,目前根据症状和肺功能判断仍为轻度持续,实际上病情严重程度判断应为:,A 轻度持续 B
14、 中度持续C 重度持续 D 中重度持续,区别治疗前与规范化分级治疗期间病情严重程度分级的意义,避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估指导正确使用升降级治疗,因未考虑用药因素许多患者的病情被低估(n=4362),Liard,ERJ,2000,35%以上病人的病情被低估,分级正确,65%,低估,35%,Liard,ERJ,2000,临床哮喘严重度被低估的原因,未将用药情况考虑在内许多轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低,治疗期间病情严重程度的分级,用药后的临床症状和肺功能一级 间歇发作白天症状1次/周夜间症状2次/月发作间歇,肺功能正常二级 轻度持续白天症状1次/周但1
15、次/日夜间症状2次/月但1次/周发作间歇肺功能正常三级 中度持续每日有症状;夜间发作1次/周发作时影响活动和睡眠80%肺功能60%预计值四级 重度持续每日有症状;夜间症状影响症状持续加重,日常功能60%预计值,目前治疗用药级别间歇发作用药轻度持续用药中度持续实际严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续,经规范化治疗后分级,临床哮喘严重度分级的注意事项,白天症状,夜间症状;肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗,则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂次数有助于正确分级肺功能检测在哮喘分
16、级中十分重要,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,常用药物简介,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。(1)缓解药物:是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2-受体激动剂等。(2)控制药物:是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,其中包括吸入糖皮质激素(简称激素)全身用激素、白三烯调节剂、长效2-受体激动剂(LABA,须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等;,全球哮喘防治创议(GINA 2008年
17、),速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,(一)糖皮质激素的应用,指南强调糖皮质激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。1.吸入给药:吸入糖皮质激素(ICS)局部抗炎作用强;通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小;全身性不良反应较少。ICS的作用:可以有效减轻哮喘症状、提高生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、减少哮喘发作的频率和减轻发作的严
18、重程度,降低病死率。,糖皮质激素的应用,哮喘患者的吸入剂量问题多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加吸入激素的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系,所以,严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的由于吸烟可以降低激素的效果,故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素。,糖皮质激素的应用,不良反应:口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入激素的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收
19、药物的半衰期等因素有关。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少,糖皮质激素的应用,长期高剂量吸入糖皮质激素后可能出现的全身副作用:包括皮肤瘀斑、肾上腺功能的抑制和骨密度降低等。ICS可能与白内障和青光眼的发生有关。目前没有证据表明ICS可以增加肺部感染(包括肺结核)的发生率,因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核的同时给予ICS治疗。,吸入糖皮质激素剂型(4种),吸入激素是长期治疗哮喘的首选药物。国际上推荐的每天吸入激素剂量,见表4。我国哮喘患者所需吸入激素剂量比表4中推荐的剂量要小一些。,糖皮质激素的应用,糖皮质激素的应用,2.口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮
20、喘吸入大剂量ICS治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用泼尼松的维持剂量最好每天10 mg。,糖皮质激素的应用,副作用:长期口服糖皮质激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病等。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予糖皮质激素治疗时应慎重,并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视,尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。尽管
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