提高细菌耐药性监测质量努力做好细菌耐药性监测课件.ppt

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1、提高细菌耐药性监测质量努力做好细菌性监测,中国细菌耐药性监测（CHINET）网安徽省细菌耐药监控中心安徽医科大学第一附属医院沈继录,细菌耐药性的现状,抗生素的不断研发大大地降低了传染性疾病的发病率和死亡率，但细菌耐药性的出现和蔓延却严重地威胁和破坏着人类抗感染治疗的效果。随着国际旅游事业的发展和经济贸易的全球化，使耐药菌株也在国际间广泛传播，从而导致细菌对抗生素耐药现象的全球化。近年来，细菌耐药性已成为全球医疗领域中颇受关注的问题之一。,（一）耐药的革兰阴性菌主要问题,氟喹诺酮类药物的耐药性高居不下：染色体：DNA促旋酶（gyrA和gyrB）和拓扑异构酶（parE和parC）基因发生点突变；O

2、mpF减少或缺失导致细菌膜通透性降低；外排泵质粒：质粒介导的Qnr；QepA外排泵；AAC（6）-Ib-cr 氨基糖苷钝化修饰酶产-内酰胺酶菌株不断增多：ESBLs菌株：大肠埃希菌、克雷伯菌属AmpC酶：肠杆菌属细菌、枸橼酸杆菌属碳青霉烯酶：A类：KPC：肠杆菌科细菌B类IMP、VIM、NDM：铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌D类：OXA：不动杆菌多重耐药及泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌增多,（二）耐药的革兰阳性菌主要问题,金葡菌(尤其是MRSA)耐药株感染的发生率高耐青霉素肺炎链球菌（PISP，PRSP）的出现和传播万古霉素耐药肠球菌（VRE）万古霉素中介和耐药金葡菌（VISA

3、、VRSA）耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌庆大霉素高耐的肠球菌,氟喹诺酮类药物的耐药性,我国自1985年第一个氟喹诺酮类药物诺氟沙星(norfloxacin，氟哌酸)问世以来，数十种不同品种的口服或静脉制剂已投入临床应用，在治疗各类感染获得良好疗效的同时，也出现了病原菌耐药性的增长。耐药性增长最显著的是大肠埃希菌，对氟喹诺酮类药物的耐药率自1989年的05，至1992年的32411993年至今已达5060甚至更高。肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对该类药物的敏感性则有差别，产超广谱内酰酶(ESBLs)者耐药率较高，可达50或更高，非产ESBLs者耐药率1640。阴沟肠杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、

4、志贺菌属等的耐药率多低于2030。伤寒沙门菌等则10。,CHINET 2005-2009产ESBLs和非产ESBLs肠杆菌科细菌对Ciprofloxacin的耐药率(%),CHINET 产ESBLs细菌的检出率,大多数医院的大肠埃希菌中的产ESBLs菌株的检出率 高于 肺炎克雷伯菌中的ESBLs的检出率,质粒AmpC酶的世界流行状况,我国pAmpC酶的检测状况,DHA-1,ACT-1,CMY-2(北京),DHA-1,CIT,ACT-1 CMY-2(上海),DHA-1、2(浙江),DHA-1,ACT-1(广州),DHA-1 是中国主要的流行质粒介导的AmpC酶,DHA-1,CMY-2 CMY-2

5、2(福建),DHA-1(哈尔滨),DHA-1,(天津),DHA-1,CMY-2(湘雅),碳青酶烯酶,耐碳青霉烯菌株的碳青霉烯酶基因分型,沈继录，朱德妹。中华检验医学杂志 2008;31(4):408-414,MDR、XDR及PDR鲍曼不动、铜绿,对具有抗绿脓作用的头孢菌素类、碳青霉烯类、内酰胺酶抑制剂复方、FQ类和氨基糖苷类5类中的3类或3类以上耐药者为多重耐药株泛耐药株是对目前推荐用于上述细菌感染经验用药全部耐药者(包括多粘B/粘菌素)导致上述感染几乎无药可治,CHINET XDR菌株的检出率,XDR菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的

6、菌株。但对多粘菌素敏感,CHINET监测网 金葡菌中MRSA检出率,金葡菌中MRSA的检出率：CHINET耐药性监测网显示52%69%；MRSA的检出率有所下降,15,MRSA中万古霉素不敏感株的出现,万古霉素1995年上市1988年出现VRE1996年日本首次报道：MU3 万古霉素MIC 4mg/L(VISA)此后又报道MU50 万古霉素MIC 8mg/L(VISA)2002年美国首次报道VRSA迄今全球已报道VISA超过100株，VRSA16株，其中美国12株,16,17,检出率（%）,PISP、PRSP在儿童中的检出率(中国CHINET 2006-2010),按2008年 CLSI 非脑

7、膜炎肺炎链球菌的青霉素的批准标准 S2、I=4、R8mg/L,儿童中PSSP由2006年的94%下降到2010年的65.8%；PISP 和PRSP分别由2006年的2.8%和3.7%上升到2010年的20.1%和14.2%成人中的PSSP的检出率(90%)高于儿童,中国CHINET VRE肠球菌的检出率,*VRE菌株已在我国一些综合性医院出现，主要存在于屎肠球菌，检出率有上升趋势，大多是van A 和van B 基因型！,屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,耐药菌感染引起的后果,危害人类健

8、康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低下者的生命构成威胁。治疗失败、发病率和病死率增加，不良反应增多、病程延长，住院天数增加，床位周转率低细菌产生耐药性、耐药菌感染及难治性感染增多，医疗费用增加等花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，严重影响国民经济发展。,面对细菌耐药我们该做些什么？,为了降低感染性疾病的病死率，延缓细菌耐药性的出现，我们必须做到：提高医院临床微生物实验室对感染病患者，特别是疑难病例的病原菌诊断水平。进行可靠的药敏试验，为合理使用抗菌药物提供依据。严格遵循世界卫生组织的要求，采用统一的方法和材料，对耐药菌进行监测。对临床一些重要科室的耐药菌和耐药变迁进行重点监测，以提高抗感染治疗

9、水平。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种；二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种；肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种；儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种；精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种；妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。,1、限制品种和规格,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；

10、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,有限的药物品种更需要我们有针对性的治疗！,2、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度,综合医院：住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,关于预防使用抗菌药物规定,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防

11、使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；（2011年方案）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；（2012年方案）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送

12、检率不低于80%。（2012年方案）开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，,3、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,2013年：全国细菌耐药监测网建设；由各省耐药监测中心和原卫生部合理用药专家委员会、全国细菌耐药监测网中区分中心共同主办的“全国细菌耐药监测网培训班”2014年：卫生部合理用药专家委员会启动“以耐药监测促进抗菌药物合理应用和科学管理百家医院在行动培训项目”,细菌耐药性监测的目的和意义,细菌耐药性监测是控制细菌耐药性的第一步。通过汇集各网点医院的细菌药敏资料，宏观上掌握细菌耐药性变迁情况;掌握耐药菌在不同规模医院，不同专业科室，不同患者人群中的分布模式

13、;以提供临床合理用药，生产单位研发新药的参考资料;作为卫生行政部门制定抗菌药应用管理决策的参考依据;是提高抗菌药合理应用水平的重要措施之一,如何做好细菌耐药性监测？,严格的质量控制平板：来源（进口、国产）、厚度、湿度、保存条件及时间、有效期，溶血性检查、生长试验和无菌试验；药敏纸片：有效期内使用、低温保存不要反复冻融；质控菌株：每批次都要做；接种菌液的制备：35个菌落，0.5MFC；纯度的检测；培养的条件：需氧或厌氧、温度、时间；结果的阅读：反射光、透射光；结果审核：特殊耐药表型和异常结果的复核；数据的整理：剔除污染菌，同一部位重复菌、补充缺失数据；菌株的保存：普通细菌、特殊耐药菌；,如何做好

14、细菌耐药性监测？,高素质的人员：进行业务培训稳定、技术熟练,如何进行细菌耐药性监测,建立耐药监测网标准化的药敏方法质量控制耐药菌种库数据的处理和管理,标准化的药敏方法,纸片扩散法（K-B）合适的培养基重要的质控菌正确的抗菌药物组合,正确的药敏试验及报告非常重要！,1、标准化的药敏方法,标准化的药敏方法稀释法扩散法（纸片法 K-B)法E-Test正确的药敏组合合适的培养基正确的接种菌量合适的培养环境正确的阅读结果及时正确地报告,纸片法 K-B法,E-试验（E-Test）,原理：基本同扩散法，即浓度呈连续梯度的抗菌药物从塑料纸条中向药敏琼脂中扩散，在试条周围浓度范围内检测菌的生长被抑制，从而形成透

15、明的抑菌圈。E-test综合了稀释法和扩散法的原理和特点，直接定量测出药物对测试菌的最低抑菌浓度（MIC）。,菌液，药敏平板 同K-B法E-Test条 宽5mm，长60mm抑菌圈-椭圆形结果-MIC,Commercial AST Systems,Vitek 2,MicroScan,Sensititre,Phoenix,Etest,BIOMIC,什么时候可以使用E-试验?,临床治疗要求了解某种抗菌药物确切的MIC值以及MIC的范围当某种抗菌药物对某种细菌的纸片法药敏结果不可靠时,如万古霉素对MRSA要核实常规方法获得的药敏结果正确性苛养菌肺炎链球菌-溶血性链球菌流感嗜血杆菌厌氧菌,当进行以下检测

16、时，需用MIC法而不能用纸片扩散法,葡萄球菌万古霉素；达托霉素肠球菌万古霉素“中介”结果；达托霉素不动杆菌属，洋葱博客霍尔德菌，嗜麦芽窄食单胞菌许多药肺炎链球菌青霉素，头孢噻肟/头孢曲松草绿色链球菌青霉素Beta 溶血链球菌达托霉素,MIC结果和敏感，中介，耐药的解释对下列疾病相关的分离菌种是有用的：,心内膜炎脑膜炎败血病 骨髓炎 免疫抑制 假体装置 虽然“敏感”，但是对抗菌药无反应的病人,举例:囊性纤维化患者中分离的铜绿假单胞菌对托布霉素需要雾化处理时：,囊性纤维化患者有时需要雾化托布霉素治疗 托布霉素的浓度:肺 雾化吸入 32-64 g/mg血清 静脉给药 410 g/ml自动化仪器常规

17、托布霉素MIC 通常 16 g/mlE-试验和稀释法:E-试验可以达到256 g/ml(此外粘液状生长的菌株肉汤培养液内生长较慢),原则：针对靶细菌设计药敏试验的抗菌药物的品种和数量CLSI抗菌药物选择的原则（A、B、C、U组）根据病原菌的种类革兰阳性球菌葡萄球菌、肠球菌、链球菌等革兰阴性杆菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等根据本单位临床实际需要,2、正确的抗菌药物组合,FDA批准临床微生物室常规药敏试验分组,肠杆菌科细菌的抗菌药物选择,葡萄球菌的抗菌药物选择,2013年MRSA检测取消了苯唑西林K-B法，B类增加了头孢洛林,3、合适的培养基,普通细菌肠杆菌科细菌、假单胞菌属、不动杆菌属

18、、葡萄球菌属、肠杆菌属等MH琼脂培养基（MuellerHinton Agar）肺炎链球菌及其他链球菌5脱纤维羊血MH琼脂培养基嗜血杆菌属嗜血杆菌培养基（HTM）SR158添加剂,4、正确的菌液浓度,试管法：105CFU/ml平板法：107CFU/ml（104CFU/spot）扩散法：0.5MacFarland Standard（1.5108CFU/ml）E-Test:同上,选择菌落,准备接种物混悬液,如何制备菌悬液？,至少3个菌落，为什么？,？菌落,5、合适的培养条件,需氧菌：35 2，16-18小时嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌：20-24小时葡萄球菌：33-35，OXA、MET（甲氧西

19、林）、NAF（萘夫西林）、VAN 24小时肠球菌：VAN 24小时溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟氏菌属等：20-24小时,5、合适的培养条件,苛养菌：35 2，5%-10%CO2溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟氏菌属等：20-24小时流感嗜血杆菌16-18小时厌氧菌：35 2，厌氧环境（80%-85%N2，5%-10%CO2，10%H2），18-24小时真菌：35 2，24小时新型隐球菌：48-72小时,6.重要的质控菌,肠杆菌科细菌：大肠埃希菌ATCC25922非发酵菌：铜绿假单胞菌ATCC27853葡萄球菌等G(+)球菌：金黄色葡萄球菌 ATCC25923肠球菌：粪肠球菌ATCC29212肺

20、炎链球菌：肺炎链球菌ATCC49619嗜血杆菌：流感嗜血杆菌ATCC49247,工具：游标卡尺，尺子光源：反射光、透射光阅读：药敏平皿背衬不反光的黑色背景用 肉眼观察 也可用BIOMIC机器阅读,正确的光源：反射光 不反光的黑色背景完全抑制的抑菌圈直径，包括纸片的直径抑菌圈的界限应该是以肉眼观察没有明显的可见细菌生长区域在抑菌圈边缘微弱生长的、仅能在放大镜下才能观察到的细小菌落应忽略,7.正确阅读结果（纸片法）,阅读结果的正确光源,应注意磺胺类药物的结果阅读,培养基内可能有磺胺类药物的拮抗物，如胸腺嘧啶、核苷类物质。允许有轻微生长的薄菌苔忽略20%或更低生长的薄菌苔，测量抑菌圈直径较为明显的细

21、菌生长界限下列细菌均应注意：肠杆菌科细菌、不动杆菌属、伯克霍尔德菌属、葡萄球菌属、嗜血杆菌属、肺炎链球菌、弧菌属、脑膜炎奈瑟菌,8.正确报告药敏试验结果,CLSI文件：我国部颁标准,采用三级划分制,CLSI的三级划分制及临床意义,高度敏感（S）：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上中介（I）：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液、胆汁等才被抑制，这种细菌对该药物中度敏感。常规用药时达到的平均血浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC。耐药（R）：药

22、物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓度，有时细菌能长生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，均应判定该菌为耐药。,对于鉴定的细菌和药敏结果要进行审核，方能发出报告。药敏结果是否符合常理，如头孢唑林敏感，可以推测二代、三代头孢菌素均敏感。如不符合，应重新进行药敏试验。出现特殊耐药现象时，应重复药敏实验。如万古霉素以及利奈唑胺耐药的阳性球菌，碳青霉烯类抗生素耐药的阴性肠杆菌科细菌以及青霉素耐药的-溶血性链球菌等。药敏结果是否要依据CLSI进行修订，如为ESBL菌株，如果头孢他啶和头孢吡肟敏感，则应修改为耐药（如采用新则点，无需修改）。如果系MRSA菌株，则应报告对所有头孢菌素

23、、碳青酶烯类抗生素耐药。KB纸片法结果与仪器MIC结果不一致时，应检查平板菌落纯度，必要时重复该菌药敏实验。,监测菌种的要求,结核分枝杆菌、厌氧菌不列入耐药监测范围（CHIFNET：真菌）需监测的临床分离菌必须鉴定到种葡萄球菌必须明确属甲氧西林（苯唑西林）耐药或敏感（即MR或MS）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌应明确产ESBLs的属性肺炎链球菌必须明确对青霉素的耐药属性(CSF标准、非CSF标准)，纸片法耐药菌株，要有MIC结果。嗜血杆菌和卡他莫拉菌要有-内酰胺酶结果。,监测菌种的种类,大肠埃希菌克雷伯菌属肠杆菌属柠檬酸杆菌属摩根菌属沙雷菌属变形杆菌属普罗威登菌属志贺菌属

24、沙门菌属,金黄色葡萄球菌CoNS（血液、脑脊液等无菌部位）腐生葡萄球菌（尿液）肠球菌属肺炎链球菌-溶血性链球菌草绿色链球菌,流感嗜血杆菌卡他莫拉菌*,金黄色葡萄球菌CoNS（血液、脑脊液等无菌部位）腐生葡萄球菌（尿液）肠球菌属肺炎链球菌-溶血性链球菌草绿色链球菌,铜绿假单胞菌不动杆菌属洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌,下列细菌不属监测范围,少见的对临床意义不大的或监测较困难的细菌无色杆菌、色杆菌、微球菌、芽孢杆菌、棒状杆菌、乳杆菌、军团菌、哈夫尼亚菌等。无标准化药敏方法和治疗无困难的细菌弯曲菌、梭状芽孢杆菌、脑膜炎球菌、拟杆菌、奈瑟菌属等。,下列细菌因药物敏感性相同或分型较困难应归并为一个属,

25、气单胞菌属不动杆菌属沙门菌属（伤寒、副伤寒以及各种血清型的沙门菌）肠杆菌属,细菌药敏的质量保证系统,建立细菌药敏质控制度常规药敏的质控重要临床分离菌的再鉴定和药敏试验确证工作定期进行细菌药敏室间质控菌种保存制度质量检查标准依据为CLSI（当年）细菌耐药性监测资料统计：WHONET定期发布耐药性监测结果,建立细菌保存制度,方法将过夜新鲜培养的细菌置于0.5ml 40的甘油肉汤管中，于-70保存。意义抗菌药物药效学评价耐药机制研究相关的临床微生物学研究,数据的处理和管理,判断标准：CLSI当年版标准WHONET软件统计分析备份文件定期整理总结本院的监测情况及时发现问题，针对处理。定期上报上一级耐药

26、监测网,存在的问题？,不规范的使用药敏试验材料，采用5%脱纤维羊血平皿进行药敏试验药敏平皿制备不规范，为方便徒手随意浇制药敏平皿培养时间和培养环境不规范，未按CLSI规定执行,抗菌药物没有按CLSI的要求选择一些明显违反常规的药敏结果以及罕见的药敏现象需要重新鉴定细菌和进行药敏试验，并送参考实验室进一步验证的意识还需增强WHONET的数据资料不完整，这不利于进行流行病学的分析和追踪,存在的问题？,没有使用统一的WHONET统计软件，或随意改动抗菌药物的缩写符号和增加统计项目给统计工作带来不必要的麻烦。资料管理不规范，没有专人负责输入和保管；不及时总结资料和定期反馈给临床医师参考。,存在的问题？

27、,使用自动化仪器进行细菌耐药性监测优点：不能应用K-B法的药物都能使用，有MIC结果。方便省事，结果自动读取数据导出方便节省人力物力质控方便缺点：折点更新慢，跟不上CLSI更新速度。有些药物MIC范围较窄，仅1个或2个稀释度。应对措施：补充部分药物K-B法结果,存在的问题？,建议一、加强呼吸道致病菌的检测及耐药性监测,呼吸道病原菌检出率低：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。近年来耐青霉素肺炎链球菌(PISP+PRSP)在儿童中的检出率逐年上升。青霉素高度耐药菌株系多重耐药株，且出现对第三代头孢菌素耐药菌株；对红霉素的耐药率已达95.1%。近年来，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的内酰胺酶的检出率分

28、别为21.7%和91.2%（产TEM-1和ROB）型。这些菌株对氨苄西林100%耐药，有部分菌株对头孢呋辛、头孢噻肟耐药。,建议二、加强VISA、VRSA 监测,各临床微生物实验室应严格按照CLSI标准，密切注意并追踪万古霉素MIC 4gmL的金黄色葡萄球菌，加强对VISA和VRSA的检测。遇到该类耐药菌株时必须按CLSI的规定进行鉴定和稀释法药敏试验以确认是否为VRSA 和VRE菌株。,VISA和VRSA的检测,可以使用含万古霉素的BHI琼脂筛选,建议三、重视对VRE菌株和HLAR菌株的检测,1988年英国首次报道耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌，目前在在欧美国家有明显上升趋势美国VRE感染所占

29、的比例由1989年的0.4%上升到1993年的7.9%，1995年超过10%28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲1999-2002年的EARSS监测资料报道粪肠球菌的万古霉素耐药菌株为7%，而屎肠球菌为37%,国内已有该类耐药菌株的报道，但各地区报道该类耐药菌株的检出率不一。但2010年CHINET细菌耐药性监测显示约有3.6%的屎肠球菌和0.6%的粪肠球菌为VRE菌株，基因型为van和van B亦有些地区报道为1%-10%，值得引起警惕。,肠球菌属 纸片扩散法筛选 HLAR,2006年CLSI增加了高水平氨基糖苷类耐药性(HLAR)纸片扩散法解释标准(同MIC 试验一样)敏感 可与作

30、用于细胞壁的抗生素协同 耐药 将不能与作用于细胞壁的抗生素协同中介 用琼脂稀释法和肉汤微量稀释法进一步测定MIC,CHINET监测网 肠球菌对庆大霉素耐药率,建议四、加强肠杆菌科细菌中产ESBL、Amp C及KPC酶菌株的监测,是细菌对广谱-内酰胺类抗生素耐药的主要原因。2011年CLSI取消了ESBL的常规检测。已有报道发现由于AmpC调节基因等突变可导致AmpC 酶 持 续 大量表达（俗称“去阻遏”）；产ESBLs+Amp C 复合酶（52.1%）KPC以及NDM-1的流行。质粒介导和整合子的参与。,建议五、加强不动杆菌属、铜绿假单胞菌等细菌中的泛耐药株(PDRA)监测,定义：对碳青霉烯类

31、、第三、第四代头孢菌素、单环类、-内酰胺酶抑制剂复方制剂、半合成青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物耐药(多黏菌素除外)。由泛耐药株引起的感染常常无药可用，病死率高泛耐药株常发生于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等葡萄糖不发酵菌；现在肠杆菌科细菌中亦有检出。,建议六、加强对重点科室和病房的耐药性监测,耐药性监测资料显示，呼吸科、血液科、烧伤病房、ICU 和脑外科病房是耐药细菌集中的场所。,安医大2012年泛耐药不动杆菌科室分布,安医大2012年泛耐药铜绿假单胞菌科室分布,建议七、进行人员培训，提高人员能力水平,检验科必须相对固定专门（专业）人员，进行耐药性监测工作。进行人员培训，提升自身能力和

32、水平。积极参与临床会诊，向临床医师解读药物敏感性试验报告的意义。提供主要病原菌的耐药性，为初始的经验治疗提供依据。共同、合理地选用抗菌药物。,如“MRSA”菌株感染：意味着细菌对所有的-内酰胺类抗生素及包括氨基糖苷类和喹诺酮类等大多抗菌药物耐药。可选用万古霉素(去甲万古霉素)和替考拉宁,利奈唑胺、替加环素。亦可根据药敏试验结果选用磷霉素、复方磺胺甲恶唑、利福平与糖肽类抗生素联合应用。,如产ESBL菌株:应视为对第三、四代头孢菌素耐药.目前尚无足够的临床资料证实，药敏试验呈敏感的产ESBL菌感染者，继续采用第三代头孢菌素仍有满意疗效。产ESBI 菌引起的严重感染，可选用亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类；一般感染时可根据药敏结果选用某些-内酰胺类抗生素与酶抑制剂复方合剂(如哌拉西林一他唑巴坦和头孢哌酮一舒巴坦)，必要时视药敏结果可联合阿米卡星和氟喹诺酮类。,小结：,掌握CLSI相关标准和新的变化。注重细节，做好质量控制，不断提高监测质量。针对病原菌进行耐药性监测。加强特殊耐药菌的和重点病区的监测。耐药性监测应K-B法和MIC相互补充。正确理解和掌握CLSI“Rx”注释，并添加到报告中，以指导临床治疗。,遵循CLSI的规则，正确选择抗菌药物、规范的药敏试验、正确的报告才能更好提高细菌耐药性监测质量 努力做好细菌耐药性监测,提高临床诊治水平,谢谢！,