抗菌药物培训课件.ppt

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1、抗菌药物的合理应用,医务科,一、抗菌药物基本知识,2,抗菌药物的基本概念,抗感染药物 抗微生物药 抗寄生虫病药 抗菌药物 抗病毒药物 抗生素 合成抗菌药 抗菌抗生素 抗肿瘤抗生素,3,抗菌药物基本知识,抗菌药物的概念 抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物及具有抗菌作用的中药制剂。,4,抗菌药物基本知识,抗菌药物的分类按化学结构分类b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星等）大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等）喹诺酮

2、类（诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等）四环素类林可酰胺类（克林霉素、林可霉素）糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类（甲硝唑、奥硝唑等）,5,青霉素类的分类,窄谱青霉素：青霉素和苄星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林广谱青霉素：包括氨苄青霉素（氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、阿莫西林等）抗假单胞菌青霉素：羧苄青霉素、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林,6,青霉素类的特点,1、繁殖期杀菌剂，作用强、毒性低。2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。3、时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大该组药物应

3、用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24 h有60时间超过MIC,7,青霉素类,1、该类药物生物半衰期短（01.5h），需要多次给药。2、过敏反应是其主要皮疹多见，用前作皮试，其迟发型过敏反应常常是医疗纠纷的诱因。3、性质不稳定，应现配现用，并单独使用。4、天然青霉素主要用于革兰氏阳性菌和阴性球菌，对革兰氏阴性菌多数无效，易产生耐药性。5、半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林等对葡萄球菌有效。6、半合成广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林等对肠球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌有效。7、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林对铜绿假单胞菌有效,8,头孢菌素类的特点及合理应用,1、头孢

4、菌素类为杀菌剂 2、抑制细菌细胞壁合成 3、头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强 4、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代,9,第一代头孢菌素的特点,1、对G+菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。2、抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、对-内酰胺酶不稳定；5、第一代：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒,10,第二代头孢菌素的特点,1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强2、对G+菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强3、对厌氧菌有一定作用5、对绿脓杆菌无效6、第二代：头孢呋辛、头孢孟多、

5、头孢克洛、头孢丙烯等,11,第三代头孢菌素特点,1、广谱抗菌药，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素3、头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；4、对-内酰胺酶稳定；5、部分透过血脑屏障；6、第三代：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等,12,第四代头孢菌素,1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素2、对内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的作用仍不理想第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。,13,14,头孢菌素类药物的注意事项

6、,1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象（10左右），对头孢菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内,15,单环类内酰胺抗生素,氨曲南抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，二重感染发生

7、率明显地低于第二四代头孢菌素,16,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁钠抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量,17,喹诺酮类药物,1、化学合成抗菌药 2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。3、分三代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治

8、疗。主要有吡哌酸第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度高；消除半减期长；每日仅需给药12次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星,18,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物4、红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。,19,大环内酯类抗生素不良反应,（1）肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。（2）局部

9、刺激 不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。（3）胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡,20,氨基糖苷类抗生素,抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性 浓度依赖型抗菌药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次 阿米卡星、庆大霉素等,21,氨基糖苷类抗生素,变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外）与内酰胺类抗生素联合应用

10、常常获得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇神经肌肉阻滞,22,氨基糖苷类抗生素,与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。,23,肽类抗生素的特点及合理应用,糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物万

11、古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用,24,林可霉素和克林霉素,作用机制同红霉素。林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强48倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。所有G菌及肠球菌均对之耐药。,25,品种：甲硝唑、替硝唑；氯霉素 克林霉素 头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚

12、胺培南；,抗厌氧菌药,26,甲硝唑抗菌特点：1.对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；3.口服可用于伪膜性肠炎 4.能透过血脑屏障；5.不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及过敏反应。,27,PD/PK理论的指导意义,一、抗菌药物杀菌活性可分为两类：A 浓度依赖型：在一定范围内血药水平与杀菌活性呈正比。如氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等，可通过增加药物剂量获得更强的抗菌效果。B 时间依赖型：浓度超过MIC 4-5倍时，杀菌效力达饱和。杀菌效果与血药浓度高于MIC的时间长短呈正比。如青霉素类、头孢类、大环内酯类，可通过增加给药频次获得更满意治疗

13、效果。二、毒副作用较强的药物如氨基糖苷类，提倡每日1次给药。三、PAE（抗生素后效应）较强的药物可适当减少给药次数，如碳青霉稀类、喹诺酮类。,28,二、抗菌药物临床应用基本原则,29,合理使用抗菌药物 系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物及给药途经，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和(或)控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。,30,抗菌药物使用流程,感染诊断,留取标本,经验治疗,药敏实验,方案调整,根据不同的感染部位，推测可能的致病菌，结合病情严重程度，选择不同抗菌药和给药途径进行初治,根据细菌培养和药敏实验结果调整用药方案,31,抗菌药物

14、治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,32,抗菌药物治疗方案制订原则,（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。（三）给药途径：轻症感染：口服 重症感染：静脉给药 好转 口服 应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。（四）给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药，青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等应一日多次给药

15、。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等：一日给药一次（五）疗程：普通感染用至体温正常、症状消退后7296小时 以药品说明书为准,33,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：病原菌未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染 单一抗菌药物无法控制的重症感染（感染性心内膜炎、败血症等）需长程治疗，防耐药产生（结核、深部真菌病）利用药物协同作用，减少毒性大药物剂量（两性霉素B+氟胞嘧啶）,34,联合用药,联用方法I 繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类II 静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类III 快速抑菌剂：林克胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素IV 慢速抑菌剂：磺胺类 I+II 协同作用 I

16、I+III 相加或协同III+IV 相加 I+IV 影响不大I+III 拮抗作用禁止同类联用禁止广谱联用内酰胺类与氨基糖苷类联用应分别配制内酰胺类与大环内酯类联用应注意先后次序,35,抗菌药物预防用药的原则,外科手术预防用药原则 预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高

17、危人群。清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆汁大量溢出或开放性创伤未经扩创已污染手术野的严重污染。,36,外科手术的预防用药,外科手术预防用药的给药方法预防使用比例不超过30%；术前：切皮前0.52h给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。术中：时间较短(1500 ml），可手术中给予第2剂术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时清洁-污染手术：2448h

18、污染手术：依据患者情况酌量延长,37,外科手术预防用药药物选择,38,外科手术预防用药,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,39,老年患者抗菌药物使用,肾功能呈生理性减退 正常治疗量的2/31/2老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类氨基糖苷

19、类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,40,儿童的抗菌药物应用,总原则：肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差应减量，并个体化用药（日龄、月龄）。氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。青霉素类、头孢菌素类：防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生，减量应用。,41,哺乳期：治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌

20、药物时，均宜暂停哺乳。,哺乳期患者抗菌药物应用,42,住院患者微生物送检,1、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；3、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,43,口腔医院抗菌药物的几个主要指标,1、口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，3、急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，4、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,44,三、抗菌药物临床应用管理办法,45,抗菌药物分级管理的标准,抗

21、菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方

22、面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。,46,抗菌药物分级管理目录,47,48,49,50,医师抗菌药物使用的处方权如何取得,二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗

23、菌药物调剂资格。,51,各级抗菌药物的应用原则,医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。(1)预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；(2)严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。(3)特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时

24、内补办越级使用抗菌药物的必要手续,52,门诊医师如何选择抗菌药物？,1、门诊患者原则上只能选择一线药。如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物。2、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用抗菌药物，只能选择两种作用机制不同的一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。3、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉注射的形式使用抗菌药物。,53,不合理使用抗菌药物的处罚,医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其

25、特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（四）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（五）因开具抗菌药物处方牟取私利的；医师处方权资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权。,54,不合理使用抗菌药物的处罚,医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊

26、销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照抗菌药物临床应用管理办法法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；,55,遴选和引进抗菌药物的程序,一、新引进抗菌药物品种，应当1、由临床科室提交申请报告2、经药学部门提出意见后，提交抗菌药物管理工作组审议。3、抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。二、抗菌药物品种清退抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使

27、用等情况的，1、临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。2、清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。3、清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。,56,临时采购的程序,1、临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，2、经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。3、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。（口腔医院35种）4、每半年将抗菌药物临时采购情况向核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。,57,Thank you！,58,