抗菌药物临床使用实践课件.ppt

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1、抗菌药物临床使用实践,抗菌药物,背 景 资 料,政府不断加大对抗菌药物的管理和干预 2004年卫医发2004285号抗菌药物临床应用指导原则 2005年卫办医发2005176号 建立抗菌药物临床应用监测网细菌耐药性监测网 2008年卫办医发200848号（2009年废止）卫生部办公厅进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2009年卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2012年卫办医政发201232号 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2012年卫生部令第84号 抗菌药物临床应用管理办法 2013年卫办医政发201337号

2、 关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,基本概念,1、抗菌药物：能抑制或杀灭病原菌，用于防治细菌感染性疾病的药物，包括抗生素和人工合成抗菌药物。2、抗生素：是某些微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物作用的代谢产物。3、抗微生物药物(抗感染药物）：系指抑制或杀灭机体内的病原微生物（包括真菌、细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体等）的一类药物。,抗菌药分类,第类：繁殖期杀菌剂：如PG类、头孢类。第类：静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类第类：速效抑菌剂：如四环素类、林可类、大环内酯类第类：慢效抑菌药：如磺胺类类和类合用获得增强作用。类和类合用则可能出现疗效的拮抗作用，其

3、他类合用多出现相加或无关，作用机制相同的同一类药物的合用疗效并不增强，而可能相互增加毒性。如氨基苷类间彼此相互不合用。合用氯霉素、大环内酯类、林可霉素类，因作用机制相似均竞争细菌同一靶位，而出现拮抗作用。,抗菌药物的分级,非限制使用级抗菌药物 安全有效对细菌耐药性影响较小 价格相对较低 限制使用级抗菌药物 安全有效对细菌耐药性影响较大 或者价格相对较高 特殊使用级抗菌药物 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药 3.疗效、安全性方面的临床资料较少 4.价格昂贵 抗菌药物临床应用管理办法第六条（卫生部令第84号）,抗菌药物的使用权限,非限制使用级抗

4、菌药物 初级专业技术职务任职资格的医师 限制使用级抗菌药物 中级以上专业技术职务任职资格的医师 特殊使用级抗菌药物 高级专业技术职务任职资格的医师经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后,抗菌药物分类（药理作用),抗菌药物分类(PD/PK),湖北省基本药物品种,青霉素类:1青霉素,2苯唑西林,3氨苄西林,4哌拉西林,5阿莫西林,6阿莫西林克拉维酸钾,7苄星青霉素(鄂).头孢菌素类:1头孢唑林,2头孢氨苄,3头孢呋辛钠,4头孢曲松钠,5头孢羟氨苄(鄂),6头孢克洛(鄂),7头孢克肟(鄂),8头孢甲肟(鄂),9头孢噻肟(鄂),10头孢拉定(鄂),11头孢哌酮舒巴坦(鄂).氨基糖苷类:1阿米

5、卡星,2庆大霉素,3奈替米星(鄂).大环内酯类:1红霉素,2阿奇霉素,3罗红霉素,4琥乙红霉素,5乙酰螺旋霉素.,湖北省基本药物品种,其他抗生素:1克林霉素,2磷霉素.3林可霉素(鄂).磺胺类:1复方磺胺甲恶唑,2磺胺嘧啶银(鄂).喹诺酮类:1诺氟沙星,2环丙沙星,3左氧氟沙星.硝基呋南类:1呋南妥因,2呋南唑酮(鄂).抗结核病药:1异烟肼,2利福平,3吡嗪酰胺,4乙胺丁醇,5链霉素,6对氨基水杨酸钠.硝基咪唑类:1甲硝唑,2替硝唑(鄂).抗真菌药:1氟康唑,2克霉唑(鄂).,抗菌药物的常见ADR,毒性反应:1,肝脏损害:包括肝细胞损害(大环内酯类,四环素类,大剂量B-内酰胺类)和胆汁淤滞(林

6、可霉素类,磺胺类),抗结核病药,抗真菌药(唑类,两性B)也有明显肝脏毒性.2,肾脏损害:主要由以原形或代谢物经肾脏排泄的抗菌药物引起.如两性B,第一代头孢菌素类,氨基糖苷类,喹诺酮类,磺胺类.3,心脏毒性:如两性B,喹诺酮类,大环内酯类,林可霉素类.,抗菌药物的常见ADR,4,神经系统损害:主要表现在中枢神经系统,听力,视力,周围神经系统病变以及神经肌肉传导阻滞作用等.如氨基糖苷类,林可霉素类,喹诺酮类,大剂量B-内酰胺类及硝基咪唑类.5,血液系统损害:氯霉素,头孢菌素(以头孢哌酮为代表的第三代).,6,消化道反应:几乎所有抗菌药物(恶心,呕吐,腹胀,便秘等).特别是大环内酯类,四环素类,喹诺

7、酮类,第三代头孢菌素,林可霉素类,抗真菌药.7,双硫仑样反应:又称戒酒硫样反应.头孢菌素(第三代),硝基咪唑类,呋南唑酮,氯霉素等.,抗菌药物的常见ADR,变态反应:抗菌药物变态反应是由抗原与相应抗体相互作用而引起,是除毒性反应外最常见的ADR.型变态反应(速发型),青霉素类,氨基糖苷类,头孢菌素类.型变态反应(细胞毒型),临床表现有溶血性贫血,白细胞减少和血小板减少等.氯霉素,青霉素类与某些头孢菌素类.型变态反应(免疫复合物型),即抗原抗体复合物,易沉积在毛细血管壁上,并激活补体系统,生成血管活性物质,导致局部充血与水肿,血清病样反应属于该型.型变态反应(迟发型,细胞介导型),常见于经常接触

8、抗菌药物如青霉素,链霉素等患者发生的接触性皮炎.,抗菌药物的常见ADR,附加损害:由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应称为附加损害,包括:筛选出耐药菌株;筛选出MDR菌株;筛选出致病性增加的菌株;附加损害除了对细菌耐药性的影响以外,还包括对患者个体的影响,即二重感染(菌群交替症,易发生于口腔,呼吸道,肠道,生殖系统等)与伪膜性肠炎(艰难性梭菌外毒素所致),ADR的影响因素,药品的因素 机体的因素药物相互作用给药因素饮酒、吸烟与食物的影响.,皮试,青霉素类:同类或与头孢菌素类有交差过敏性.(成人7日,小儿3日以内,过敏者10年以外).头孢菌素类:青霉素过敏的病人慎用;青霉素过敏休克的病人

9、禁用.试液浓度:300ug/ml,抗菌药物的不合理应用,无指征的预防用药-无指征的治疗用药-抗菌药物品种、剂量的选择错误-给药途径、给药次数及疗程不合理-忽视药物不良反应及药物相互作用不合理应用的后果：细菌耐药增加,选用抗生素四原则和合理使用四原则,要有最大的疗效最小的毒副作用最小的诱导耐药最小的耐药转移合理用药4原则安全、有效、适当、经济,抗菌药物抗菌作用靶位与机制,PBPs青霉素结合蛋白,DNA旋转酶拓扑异构酶IV,核糖体亚单位30s 50s 60s 70s起始复合物,肽聚糖层,细菌细胞壁,细菌细胞膜,DNA延长因子G延伸循环,四氢叶酸,二氢叶酸,对氨基苯甲酸,青霉素类头孢菌素类单环内酰胺

10、类碳青霉烯类,红霉素阿奇霉素酮内酯克林霉素晚霉素,氨基糖苷类,甲氧苄定 磺胺类,氟喹诺酮类吡啶酮类,糖肽类telavacin万古霉素、替考拉宁磷霉素,利奈唑胺-斯沃恶唑烷酮linezolid酯肽datomycin链阳synercid,夫西地酸(立思丁),合成酶,还原 酶,叶酸代谢,耐药酶,克纳维酸舒巴坦他唑巴坦,四环素多西环素强力霉素,mRNA,fMet-tRNA,缺1个作用于60s的抗生素？,PK/PD药动学/药效学的关系,PK/PD药动学/药效学的关系,PK/PD parameters,（g/m L）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax/MIC,AUC/MIC,血药峰

11、浓度最小抑菌浓度8,时间依赖型-内酰胺类大环内酯类克林霉素糖肽类TMICAUCMICT1/2、PAE,浓度依赖型氨基糖苷类氟奎诺酮类酮内酯类,PK,PD,Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S233-7,曲线下面积 最小抑菌浓度75,AUC,BC血中浓度,T1/2,PAE,Sub-MIC,PK/PD药动学/药效学的关系,血药浓度高于MIC必须维持4050的时间，这是抗生素与细菌的接触时间，也是时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，是最好的疗效预测参数也叫持效时间,8 7 6 5 4 3 2 1 0,第一次注射,第二次注射,MIC,MPC,TMI

12、C 值 4050时,PK/PD药动学/药效学的关系,时间（h）,MIC,0.3MIC,0.1MIC,2 4 6,浓度（ug/ml）,“抗生素后效应”（Post Antibiotic Effect,PAE）：细菌抗生素MIC（接触）细菌被抑制细菌撤出抗生素（脱离接触）细菌仍然被抑制一段时间它是评价新抗生素的重要参数和设计给药方案的参考依据，MIC值的时间PAE的持续时间延长的给药间隔时间,为什么还会被抑制一段时间？,抗菌药物预防性应用,一、内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效

13、；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,抗菌药物预防性应用,二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可

14、能，决定是否预防用抗菌药物。,抗菌药物预防性应用,1.清洁手术(类)：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术(类)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术

15、、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术(类)：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,抗菌药物预防性应用,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可

16、能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,抗菌药物预防性应用,外伤后预防性应用抗生素 适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折 对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素 有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌 高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳 抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章

17、可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎症伤口清创后3天，如复查时发现有感染，治疗应延长 伤口感染治疗 表现：红、肿、热、痛+脓液形成 致病菌：金葡菌和链球菌为主，现常用：代头孢/耐青霉素酶青霉素；,抗菌药物预防性应用,给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。保证抗菌药物的有效覆盖时间。,抗菌药物使用常见方法,时间依赖性抗菌药物使用.浓度依赖性抗菌药物使用.转换治疗:从药理学上分1降级治疗(B-内酰胺类静脉-口服)2序贯治疗

18、(血清浓度基本不变如喹诺酮类).,抗菌药物使用常见方法,降阶梯治疗(流线型治疗):广谱(48-72H)-窄谱(药敏结果),为改善预后,采用广谱联合治疗与为避免耐药而尽可能缩短广谱菌药物使用时间二者之间目前所找到的一个平衡点或妥协方案.经验治疗-靶向治疗.短程治疗:短程治疗的必要条件是宿主免疫机制键全,单一敏感菌感染,不存在影响抗菌药物作用的局部组织因素(如过低PH,脓肿形成或包裹)以及选择快速起效和穿透强的杀菌剂,抗菌药物管理,医院抗菌药物管理工作组.抗菌药物管理的技术支持体系.如细菌耐药监测,抗菌药物临床应用监测,抗菌药物临床应用管理信息系统.,抗菌药物临床应用管理监控指标,综合医院住院患者

19、抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息 建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%,结束语,细菌耐药致使抗菌药物合理使用成为日益严重的问题,临床治疗变的越来越困难.加强临床研究和教育培训突显重要.了解抗菌药物,用好抗菌药物,是临床抗菌药物品种选择,使用方法(途径),剂量,疗程的理论基础.,