急性心肌梗死伴左束支阻滞心电图表现课件.ppt

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1、急性心肌梗死伴左束支阻滞心电图表现,医学百事通免费健康咨询网址：http:/,内容概要,心肌梗死可以并发束支阻滞，也可以在原已存在束支阻滞的基础上发上心肌梗死。LBBB可影响QRS波的起始向量,因而可掩盖或改变AMI的病理性Q波。此外,LBBB的继发性ST-T改变也抵消AMI出现的原发性ST-T改变。所以LBBB合并心肌梗死(MI)是一个诊断难题。现将对二者对心室除极的影响及二者合并存在时的心电图表现进行说明。,1.概述,2、LBBB的心电图分析,QRS时限延长，0.12s为完全性，0.10sQRS0.12s不完全性；I、V5、V6导联一般无Q波，R波宽阔、粗钝或有切迹;V1-2导联呈QS或r

2、S波，S波宽而粗钝；V5-6导联室壁激动时间0.06s；ST-T方向与QRS主波方向相反。,LBBB心电图表现,左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成,V1、2,V5、6,左束支阻滞时，激动通过右束支下传,（a、b),除极部位,除极方向,与QRS关系,室间隔右下1/3a右室游离壁b,向左下，轻度向前,LBBB心室除极变化与QRS形成,室间隔左下,左后,左室间隔中上1/3,（缓慢）,左后上方,左室游离壁（0.08秒后）,左上，轻度向后,r波或QS波降支初始,R波升支初始,V1 V2,V5 V6,S或QS波降支,R波的升支,S波的粗钝,R波平顶粗钝或切迹,S波的升支,R波平顶后部,3、心肌梗死

3、合并LBBB的心电图分析,心肌梗死及左束支阻滞都能影响心室除极的初始向量，故心肌梗死合并左束支阻滞时，能够相互影响各自的心电图特征。既可以掩盖心肌梗死的心电图表现，又可以使左束支阻滞图形变得不典型。,急性期ST-T特征性改变 QRS波群不典型改变,急性期ST-T与继发性ST-T改变的鉴别,1 部位：ST段抬高取决于MI的部位,而与QRS的主波方向无关 2 形态：弓背状，程度显著 3动态改变：开始逐渐升高,升高到一定程度又逐渐降低,2w左右回到基线(单纯LBBB者ST段无此动态变化)。,A、B图 LBBBST-T波形；C、D图 心肌缺血对左束支阻滞ST段和T波的影响；E、F图 前壁心肌梗死对左束

4、支阻滞ST段和T波的影响。,LBBB时心肌梗塞QRS波形 改变发生机制与定位诊断（难点）,（一）LBBB并右下室间隔梗塞,梗塞主要累及室间隔右下1/3，Ia消失 V1导联初始r波增大 V5-6、I导联，出现q波。,（二）LBBB并穿隔梗塞 梗塞累及整个室间隔，第一、二甚至第三向量均可发生改变。第二、三向量减小或消失 右下室间隔梗死表现 左室导联V5-6的R前峰振幅减低；,IV向量消失或者振幅减低 V5、V6 R第二峰消失或振幅降低，常呈RS型 更高更远左室未受累及导联I、AVL、V7、V8常可反映出典型LBBB图形；也可反映为右心前导联S波减低。,（三）LBBB并左室游离壁梗塞,（四）LBBB

5、并前壁梗塞,V4、V5QRS主波向下，可能出现起始的小r波，后继S波呈畸形有切迹，,患者男性，45 岁，完全性左束支阻滞伴急性前壁心肌梗死。A 图显示ST 段异常抬高的急性损伤图形，V2-4导联ST 段的高 度与QRS 波振幅相当；B 图显示描记A 图1 天之后心电图的演变，V2-4导联升高的ST 段回落，T 波开始倒置，V2-4导联S 波切迹。冠脉造影证实患者左前降支的近端重度 狭窄。,（五）LBBB并广泛前壁梗死 梗塞范围包括室间隔前半部、左室前壁和侧壁，实际上是前间壁和左室游离壁梗塞组合。除V1外多数胸前导（特别是V4-V6）表现为有明显切迹的QS型 胸前导联QRS波群电压明显降低(低于

6、肢体导联）,（六）LBBB并下壁梗塞,梗塞区位于左心室下壁（膈面）及室间隔后半部。表现多样，改变主要见于、aVF导联:1、QRS波群振幅较前减低 2、若QRS主波向上，可出现起始q波；且可能出现 终末S波，S波有切迹；3、LBBB的M形波形的切迹明显，即RSR中S波变深。,LBBB并下壁心肌梗死、额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6mm、AVF深而显著的切迹或S波、导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波,四、近年新观点,Rosmer等提出辨别LBBB与急性心肌缺血关系的3项要点:熟悉LBBB与继发性ST-T改变特点,并立即确定有无心肌缺血;动态监测心电图的演变;与既往心电图进行对比。其中

7、以首项更为重要。,Sgarbossa诊断方案（热点）,上述心电图表现亦可见于正常人，为减少误诊，Sgarbossa等提出了以下的LBBB并AMI诊断指标:QRS主波向下的导联ST段抬高0.05mv;QRS主波向上的导联ST段抬高0.1mv;V1V3导联ST段压低0.1mv。此方案方案有一定局限性，只适用于大面积AMI的筛选。,对于LBBB患者AMI的心电图诊断仍然面临着巨大挑战，故临床对怀疑LBBB合并AMI者,决不能根据一次心电图描记肯定或否定诊断,应反复描记,注意ST-T特征性改变和QRS波群不典型变化，结合既往心电图仔细对比，动态观察,同时反复测定心肌酶。对怀疑LBBB合并陈旧性MI者,则需借助超声心动图和放射性核素心肌显像协助诊断,必要时行冠状动脉造影明确诊断。,五、小结,谢谢！,考核内容 方法 评分标准1.临床常见异常心电 图分析论断能力 20种心电图报告 80分 2.自学能力、查阅文献 热点、难点问题课件 5分 新进展内容 2分 幻灯水平 2分 语言表达 1分3.加分：写出心电图分析文章（会议、杂志）每篇 投出 1分 录用 2分注：评分：由2-3名同学评议、由指导老师评分。,