胃痛医学课件.ppt

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1、胃 痛,.,一、概念,胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。现代西医学指的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本病进行辨证论治，同时结合辨病处理。,二、病因,（一）外邪犯胃：外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛。如素问举痛论篇说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”（二）饮食伤胃：饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。如医学正传胃脘痛说：“致病之由

2、，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃脘疼痛”。（三）情志不畅：忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。如沈氏尊生书胃痛所说：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀，如临证指南医案胃脘痛说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。（四）素体脾虚：脾胃为仓廪之官，主受纳何运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。,三、病机,1、病位主脏在胃，与肝脾有关。2、病理性质应分虚实、寒热。3、胃痛的病理因素主要有气滞、食积、血瘀

3、。病理变化为胃气郁滞，和降失常。4、可以衍生变证。,四、诊查要点,（一）、诊断依据1、以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。2、常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状。3、发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒、或服用有损脾胃的药物。,（二）、病证鉴别,胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等病进行鉴别。1、胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证。真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如灵枢厥论曰

4、：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。2、胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主证，可伴发热恶寒、或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主证。两者具有明显的区别。3、胃痛与腹痛腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证。两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连因而在个别特殊病证中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。4、胃痛与肠痈肠痈病变初起，多表现为突

5、发性胃脘部疼痛，随着病情的变化，很快由胃脘部转移至右下腹部疼痛为主，且痛处拒按，腹皮佝紧，右腿屈曲不伸，转侧牵引则疼痛加剧，多可伴有恶寒、发热等症。胃痛患者始终局限于胃脘，一般无发热。,（三）、相关检查,1、电子或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病、胃粘膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断；2、幽门螺杆菌（Hp）检测可查是否为Hp感染；3、胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断；4、腹部透视可与肠梗阻、穿孔作鉴别诊断；血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别；心酶谱、肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病、心绞痛、心肌梗塞作鉴别诊断。,五、辨证

6、论治,（一）辨证要点1、应辨虚实寒热：实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚；胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急近，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。,2、在气在血一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华舌淡脉弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。,3、辨兼夹症胃痛见寒凝、气滞、食停、湿热、血瘀、气虚、阳虚、阴虚等证，但各证往往不是单独

7、出现或一成不变的，而是互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。,（二）、治疗原则,治疗以理气和胃止痛为主，再须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法。要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。,（三）、证治分类,1、寒邪客胃证症状

8、主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重；兼症：口淡不渴，或喜热饮；舌脉：舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：良附丸加味。本方温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒的胃痛之证。常用药：高良姜、吴茱萸温胃散寒，香附、乌药、陈皮、木香行气止痛。加减：如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒，或内服生姜、胡椒汤以散寒止痛；若兼见胸脘痞闷、胃纳呆滞、嗳气或呕吐者，是为寒挟食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；若寒邪郁久化热，寒热错杂可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。,2、饮食伤胃证,症状：主症：

9、胃脘疼痛，胀满拒按；兼症：嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒；舌脉：舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食滞停，胃气阻塞。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证。常用药：神曲、山楂、莱菔子消食导滞，茯苓、半夏、陈皮和胃化湿，连翘散结清热。加减：若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。,3、肝气犯胃证,症状：主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或

10、痛甚兼症：嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅；舌脉：舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理所止痛。代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气的作用，用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、佛手、甘 草理气和中。加减：如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛；嗳气较频者，可加沉香、旋复花以顺气降逆；泛酸者加乌贼内、煅瓦楞子中和胃酸；痛势急迫，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之征，改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄连以疏肝泄热和胃。,4、脾胃湿热证,症状：主症：胃脘疼痛，痛势急迫；兼症：脘闷灼热

11、，口干口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅；舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气阻滞。治法：清化湿热，理气和胃。代表方：清中汤加减。本方具有清利中焦湿热的作用，适用于治疗痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛。常用药：黄连、栀子清热燥湿，制半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾，陈皮、甘草理气和中。加减：湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热；伴恶心呕吐者，加竹茹、橘皮以清胃降逆；大便秘结不通者，可加大黄（后下）通下导滞；气滞腹胀者加厚朴、枳实以理气消胀；纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。,5、瘀血停胃证,症状：主症：胃脘疼痛，如针刺、似刀割兼症

12、：痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。前方活血化瘀，后方化瘀止痛；两方合用加强活血化瘀作用，适宜治疗胃痛如针刺或痛有定处之证。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参活血散瘀止痛；檀香、砂仁行气和胃。加减：若胃痛甚者可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；若四肢不温，舌淡脉弱者当为气虚无以行血，加党参、黄芪等以益气活血；便黑可加三七、白芨化瘀止血，出血不止应参考血证有关内容辨证论治；若口干咽燥，舌光无苔，脉细为阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。,6、胃

13、阴不足证,症状：主症：胃脘隐隐灼痛；兼症：似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌脉：舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。前方养阴益胃，后方缓急止痛，两方使用滋阴而不腻，止痛又不伤阴，适用于隐隐作痛、咽干口燥、舌红少津的胃痛。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃，当归养血活血，川楝子理气止痛；芍药、甘草缓急止痛。加减：若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；大便干燥难解，宜加火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便；,7

14、、脾胃虚寒证,症状：主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按；兼症：空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄；舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。证机概要：脾胃虚寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减。本方有温中散寒，和胃止痛作用，适用于喜温喜按之胃脘隐痛。常用药：黄芪补中益气，桂枝、生姜温脾散寒；芍药、炙甘草、饴糖、大枣缓急止痛。加减：泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；泛酸，可去饴糖，加黄连炒吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐肢冷可加理中丸以温中散寒；,七、临证备要,（一）调肝理气

15、，遣方的通用之法 肝疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况：一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞；二为疏泄太过，横逆脾胃，肝脾（胃）不和。所以，从肝论治胃痛不能单纯敛肝，而应调肝之用。临床上常常可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用。,（二）、活血祛瘀，遣方的要着之法,慢性胃痛的发病主要是情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅，或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，以致胃中气机阻滞。然而，“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀。故胃病初起在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃络。所以说，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入络”、“胃病久发，必有聚瘀”。治疗应重视活血祛瘀药的运用。,（三）、清解郁热，遣方的变通之法,慢性胃痛中

16、以溃疡病和慢性胃炎占绝大多数。但溃疡的“疡”和炎症为“炎”是否一定就属于中医的热证而从痈从热论治呢？未必尽然，因为慢性胃痛者多为病程迁延日久，或反复发作，致脾胃受损，出现面色萎黄，胃胀纳呆，腹胀便溏，体倦乏力，舌淡脉弱等脾胃气虚症状，即使消化性溃疡或慢性胃炎在活动期，也不一定表现出中医的热象。但是，当病人出现口干口苦，舌苔变黄之时，此不必热象俱悉，亦属郁热。治疗可适当选用清热药，如蒲公英、黄芩、黄连、柴胡等。但不能一概用清热之品，且要适可而止。,（四）、健脾养胃，遣方的固本之法,慢性胃痛病程长，病情绵。从起病原因看，本病多在脾胃虚弱的基础上而发。从虚实辨证看，虚多于实，因实致虚，虚证贯穿于全过

17、程。所以，治疗本病要补虚以固本。慢性胃痛的虚证主要有脾气虚弱和胃阴不足，前者主症为食后饱胀，口淡乏力，舌淡脉弱，以虚寒象为主；后者主证为胃脘灼痛，口干欲饮，舌红脉细，以虚热象为主。根据内经“虚则补之”原则，常用李东垣的升阳益气法以健脾益气，用叶天士的甘凉润燥法以养阴益胃。,八、预防调护,本病发病，多与情志不遂、饮食不节有关，故在预防上要重视精神与饮食的调摄；患者要注意有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食、饥饱不匀；胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡饮食易消化的食物为宜；忌粗糙多纤维饮食，尽量避免食用浓茶、咖啡、烟酒和辛辣等诱发因素，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上

18、腺皮质激素等西药。同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。,九、结语,（一）胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。（二）起病之初多为单一病因，病变比较单纯。日久常多种病因相互作用，病情复杂。胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏腑有关。（三）胃痛的病因较多，病机演变亦较复杂。但胃气失和阻滞，胃失和降是胃痛的主要病机。（四）胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒，胃阴不足多为虚证。且虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂；可因气滞而血瘀，或瘀血阻遏气机而气滞。胃痛日久可发生吐血便血、呕吐、反胃、癥瘕积聚等变证。,谢 谢！,