循证医学及系统评价课件.ppt

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1、当一个错误被重复几十年的时候也被称为经验，而不断传承！医学实践中需要更新的理论依据！,学术期刊报道的最新研究成果,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据 伊恩.查默斯(Iain Charlmers),35种中华牌医学杂志164RCT（19951996）,15%随机对照试验方法合格6%随机方法错误79%随机方法不清楚,循证医学(Evidence-based medicine,EBM)是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一门新兴学科。由于循证医学的理论和方法借助于当今现

2、代科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间。被认为临床医学实践开始了由传统的经验医学向循证医学时代的转变。,一、循证医学的概念,什么是循证医学？,?,（一）循证医学的定义,循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临床经验和病人意见，进行临床决策。,最新的，经过严格设计的科学研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复、预后等,临床决策,（二）循证医学的特征,遵循最佳科学证据结合个人经验尊重患者选择,循证医学的核心是高质量的临床研究证据,临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件,充分考虑患者的期望和选择是实践循

3、证医学的关键因素,（三）循证医学与传统医学的比较,传统的经验医学,现代的循证医学,临床工作特点,医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程 度上取决于个人的经验。在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息,临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技 术的结合。临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术。,传统的经验医学临床医生的工作特点,现代的循证医学临床医生的工作特点,在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无偏的研 究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条件。正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的 重要基

4、础。,传统医学 循证医学 途径 临床经验 系统观察实践 依靠熟练技能和丰富临床经验 依据系统、严谨的研究评价 根据临床经验、个例病人的数 可靠的科学证据和许多病人的平 据、似乎合理的生物医学原理 均数据，正确认识和引用文献（疾病的病理生理学基础）meta-分析、成本效益分析、决策分析 方法 培训、规模小，由一个或少数 多中心、规模大、前瞻性、有对 几个医院或医生完成，观察几十 照的、随机化分组、双盲研究 例次病人即可说明问题 需要对成千上万的病人进行长 期追踪观察,实际上开展循证医学,依靠最新证据进行临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能的标准是能否

5、将个人的经验与所获取的最新证据有机地结合起来。,二、循证医学的产生背景,流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临床各学科开展研究所青睐。,流行病学的发展,流行病学,计算机网络技术的发展,目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面对如此浩瀚的信息,如何在最短时间内,获取所有相关信息,是实现循证医学所需具备的手段。计算机和网络技术的发展,使信息的传播和获取变得快捷,从而为循证医学的产生奠定了技术基础。,因果关系认识的发展,传统的观念疾病与病因是一一对应的关系,这种观念是人们在对传染病的认识基础上产生的。,例如肿瘤、心血管疾病很难用一种病因去解释所有病例的

6、发生,而是多病因的协同作用。,病因的多样化,使得疾病的发病机制、病理表现、临床治疗、临床预后等个体间相差很大。因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是不可靠的,而是需要获取最新的临床证据,针对具体病例作出切合实际的临床决策。,以病人为中心的理念,传统医学模式是以医生为中心，现代医学是以病人为中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。病人作为决策的受施者,理应参与决策的过程,即根据利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选择诊治方案。,三、循证医学的发展史,英国著名流行病学家阿奇.考克兰看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起

7、了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。1987年根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质。,阿奇.考克兰(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家,大卫.萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家,1992年伊恩.查默斯(Iain Charlmers)成立了英国Cochrane中心；同年加拿大McMaster大学循证医学组在JAMA上发表杂志首次提出Evidence-Based Medicine。1993年伊恩.查默斯成立了国际Cochrane协作网，邀请大卫.萨基特(David Sackett)担任首任主席。1994年大卫.萨基特在牛

8、津创办了世界第一个循证医学中心。1997年大卫.萨基特主编和出版了世界第一部循证医学专著。,Cochrane协作网,性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其评论文章的摘要在全球网页上可以查到，网址hppt:/，目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。,Cochrane协作网图标,四、循证医学的实践基础,循证医学实践的基础,临床医生参与患者参与可靠的信息来源现代化装备保障,五、循证医学实践的步骤,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评

9、价,循证医学实践步骤,提出问题,研究对象特征干预或比较的措施研究结局类型研究设计方案,临床流行病学 基本理论,教科书、杂志、因特网MEDLINE数据库及未发表资料,敏感性分析,（一）提出问题,?,临床问题,慢性疾病的病因是什么临床表现个体之间相差有多大早期诊断的利弊各种诊断、治疗技术的利弊预后,这些问题临床医生关心,患者也关心,关键的一步,对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准，研究人群的特征和场所暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊断性检验、治疗、康复、管理、预后因素、暴露于病因或危险因素、预防措施等结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，费用效果研究设计方案：依据不同问

10、题类型（如：诊断、治疗、预后、病因等）确定最佳设计方案,提出问题举例：,我们是否在日常医疗中常规对老年男性作前列腺癌的筛选检查？问题：对一位无症状老年男性（对象）进行前列腺的特异抗原试验（暴露）是否能减少其死于前列腺癌（结局1）的危险？费用效益（结局2）如何？二级预防一位6个月的男孩高热惊厥，其母亲询问，将来我的孩子可能发生癫痫吗？问题：6个月的男孩（对象）高热惊厥（暴露）后发生癫痫（结局）的危险有多大？预后,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据收集证据的途径 文献检索 科学研究,（二）收集证据,循证医学信息检

11、索,通过网络医学数据库 检索 使用EBM专业 期刊 检索 使用EBM专业 指南 检索 使用EBM专业 网站 检索,EBM 常用的中文数据库,中国知网：万方数据：中文科技期刊数据库：中国生物医学文献数据库(CBM)中国医院数字图书馆：,题名：循证医学：1998年 6篇 2005年-332篇,EBM 常用的外文数据库,MEDLINE:Cochrane library:Ovid 数据库：,中文循证医学专业期刊：中国循证医学杂志 月刊，四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。循证医学 双月刊，广东省医院和中山大学第三医院主办。,循证医学 期刊,循证医学杂志（Evidence-Based M

12、edicine，EBM）双月刊 由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志（ACP Journal Club）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等方面的重要进展。循证护理杂志（Evidence-Based Nursing）季刊，由英国皇家护士学院和BM

13、J联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。,循证医学指南,中文指南：目前没有整合的网站。中国脑血管病防治指南 中国高血压防治指南中国丙型肝炎防治指南中国糖尿病防治指南慢性乙肝防治指南血脂防治指南医学空间：临床实践指南 103个,循证医学指南,国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）由美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。()加拿大医学会临床实践指南 指南（Gui

14、delines）由英国牛津的医学科学研究院制作。,循证医学-网络资源,Cochrane协作网：Cochrane图书馆 Sumsearch网站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)TRIP Database 网站 Doctors Desk(英国国家保健服务系统),循证医学的网络资源,教育部循证医学网上合作中心：教育部循证医学网上合作中心中山大学分中心：（广州中心）教育部循证医学网上合作中心中医循证中心：（北京中心）循证医学在线 EBM,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,（三）证据评价,医学证据按其可靠程度可分为

15、如下4级：,第1级是按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分 组、有对照的临床试验（RCT）资料，进行系统 性综述（systematic review）或汇总分析（meta-analysis）。第2级是单项大样本的随机化分组、有对照的临床试 验（mega-RCT）。第3级是未采用随机化分组、对照的设计，但具有良 好设计的观察性研究，如队列研究、病例对照 研究或系列病例研究。第4级是专家意见，限于个人经验，可靠性有局限性。,证据金字塔,评价的核心内容,真实性：研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？重要性：研究结果的临床意义？率比或率差的大小？实用性：研究的结果是否有助于治

16、疗（处理）我的病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。,真实性 validity,测量值和真值之间的一致性，包括：内部真实性（internal validity）通过严格的科研设计、正确地收集和分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响，使研究结果符合研究对象的真实情况。外部真实性（external validity）抽样研究获得结论是否和总体一致，即样本经验推广到总体中其他病例的适用性。,临床科研结果的真实性,目标人群（总体）,样本,分组,测量,分析,结论,混杂偏倚,测量偏倚,选择偏倚,抽样误差,外部真实性,内部真实性,重要性评价临床意义,评价内

17、容 统计学意义和临床意义 临床疗效的大小（因果关联的强度）临床疗效的稳定性（可信限范围）远期疗效（生命质量）毒副作用的大小,评价指标 事件发生率（痊愈率、有效率、致残率、病死率、药 物不良反应率、发病率、患病率等）绝对危险降低率（ARR）及相对危险降低率（RRR）绝对危险增高率（ARI）及相对危险增高率（RRI）预防一例不良事件需治疗总例数（NNT=1/ARR）治疗多少例患者会发生一例副效应（NNH=1/ARI）,实用性评价,研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？诊断试验：结果的解释（验前概率、似然比等）是否会改变治疗方案及效益？治疗效果：是否适合我的病人？是否考虑了所有 结果及治疗的利弊

18、等；预后：采用生存率、危险度、生存曲线等指标表 述治疗的利弊，是否有助于向病人作出解释；病因：危害性、减少或终止暴露的代价及收益；费用与效果：患者和政府的承受能力,系统综述 systematic review,系统综述是一种全新的文献综合评价方法，其基本过程是以某一具体临床问题为基础，全面收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，经过定性和定量合成，得出综合可靠的结论。随着新的临床研究的出现及时更新，随时提供最新知识和信息作为临床决策依据。,叙述性综述和系统综述的区别,叙述性综述 系统综述 研究问题：涉及范围较广 常集中于某一问

19、题文献来源：不全面 明确，常为多渠道检索方法：常未说明 有明确检索策略 文献选择：有潜在偏倚 有明确选择标准文献评价：方法不统一 有严格评价方法结果合成：定性研究 定量研究结论推断：有时遵循研究依据 大多遵循研究依据结果更新：未定期更新 依据新试验定期更新,Meta 分析步骤：,确定研究目的：提出临床上迫切需要解决的问题收集文献：联机检索，人工检索质量评定：研究方法、随机分组方法、盲法、统计学处 理、偏倚、样本含量、把握度等资料摘要：病人特点、疾病严重程度、并发症可能影响 结果的因素、治疗方法的可比性、结局的指 标（常为相对危险度、均值的差值、各种率 的差值等）及基本数据等资料的合并：固定效应

20、模型及随机效应模型敏感性分析：发表与未发表文章的比较、随机与非随机 研究结果的比较,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,（四）临床决策,临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,六、循证医学实践举例,病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:慢性乙肝，肝硬化 胃镜发现“食

21、管静脉中度曲张”。,提出问题：最迫切需解决的临床问题 食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？,寻找证据：检索了中国医院数字图书馆、PubMed、Cochrane图书馆等电子信息资源。关键词:门脉高压，食管静脉曲张，预防措施“portal hypertension”“esophageal variceal bleeding”“medical and surgical prevention”,结 果(1)首次出血危险性（既往无出血史者）:破裂出血的发生率-4.4%首次出血的病死率-25%-50%首次出血的危险因子(risk factors)-肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜

22、下存在红色特征 肝静脉压力梯度值(HVPG)1.6kPa(12mmHg),(2)预防首次出血的临床随机对照试验 分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想 Meta-分析（4项RCT）:出血的发生率明显降低(OR 0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果 Meta-分析（20项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.,曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好 最新Meta-分析（5项临床试验）:首次出血的OR为0.36；NNT为4.10；出血死亡率降低的OR为0.20。受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 Meta-分析（9项临床试验）:减少出血的OR为0.54；NNT为11.00；出血死亡率降低的OR为0.75。,严格评价证据 用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。,