强迫现象及其心理治疗课件.ppt

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1、强迫现象及其心理治疗,第一部分强迫的现象学,强迫现象（症状）,必须有三个特点，缺一不可：主观上受强迫的体验;主观上感到必须加以意识的抵抗;有症状自知力。,强迫症（obsessive compulsive disorder）,CCMD-3：指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。,强迫症的临床表现,强迫观念：强迫性怀疑，强迫性对立观念 强迫性回忆，强迫性穷思竭

2、虑，强迫联想强迫情绪：强迫恐惧（怕自己失去控制）强迫意向：指内在驱使、内在冲动，引发道德焦虑强迫行为：检查、询问、洗涤、计数，仪式动作,原发/继发性强迫症状,原发强迫症状：强迫观念强迫表象强迫恐惧强迫意向强迫性缓慢,继发强迫症状：屈从性强迫动作 对抗性强迫动作,精神分裂症：强制性思维、情感、行为癫痫焦虑症恐怖症,强迫现象的鉴别诊断,强迫症状的分组,主要可以分为三组：洗涤者，这一组最多见，约占全部病人的一半；检查者，约占全部病人的14；没有强迫动作的纯强迫症者，大约占全部病人的14。,强迫症状谱,强迫症状谱,强迫症状的稳定性,强迫伴随症状,症状 例数焦虑 78自杀未遂 14恐怖 12短暂精神病症

3、状：8疑病 6曾诊断精神分裂症：3强迫性自伤：2,强迫症与焦虑,100 例强迫症，病程程 5 年者 5 年者无焦虑组 25 例(35%)10 例(35%)低焦虑组 32 例(45%)7 例(24%)高焦虑组 14 例(20%)12 例(41%)合计：71 例 29 例Farid1986 认为焦虑取决于强迫症状内容的性质和痛苦程度的观点。强迫伴抑郁:67%。伴抑郁的症状亦多见强迫恐惧、强迫意象/表象。,强迫症的起病年龄与性别,起病年龄：多起病于青少年期或成年早期性别：男性多于女性 2倍洗涤者女性多见（约70）检查者男性多见（约70）,强迫症的性别差异（周娟，等，2001）,病人在强迫症状出现之前

4、可能有一定的个性素质基础或人格障碍的存在，如具有强迫型人格障碍、偏执型人格障碍、自恋型人格障碍、边缘型人格障碍的某些特点等。强迫型人格：不确定感、安全感、不完善感强迫检查：没有安全感、稳定的客体表象、自信心强迫洗涤：脏、性、病、死，道德感,强迫症病人的人格特点,强迫症病前人格特点,严格自律、自虐犹豫不决，刻板、有秩序、有条理，防“万一”爱清洁，怕脏，追求圣洁固执己见，绝对化，理想化，追求完美,强迫症与人格障碍,在所有强迫症病人中，具有强迫性人格障碍的病人占23至34。约70%强迫症病人有强迫性人格障碍。（CCMD-3）,强迫症与人格障碍,强迫症患者中有8种人格障碍的发生率显著高于对照组，其中最

5、常见的类型为：强迫型(548)回避型(322)偏执型(217)聚类分析显示：强迫型人格障碍同强迫症存在密切关系。,强迫型人格障碍,以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征，并至少有下列3项：因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑，及过分谨慎；需在很早以前就对所有的活动作出计划并不厌其烦；凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局；经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未达到强迫症的程度；过分谨慎多虑、过分专注于工作成效而不顾个人消遣，及人际关系；刻板和固执，要求别人按其规矩办事；因循守旧、缺乏表达温情的能力。,强迫型人格障碍,不安全感：恐惧，惧怕不确定感：过度控制不完

6、善感：追求完美,心理防御机制的分类,不成熟的防御机制：投射、被动攻击、潜意显现、抱怨、幻想、分裂、退缩、躯体化 成熟的防御机制：升华、压抑、幽默 中间型的防御机制：反向形成，解除，制止，回避，理想化，假性利他，伴无能之全能，隔离，同一化，否认，交往倾向，消耗倾向，期望。掩饰因子,强迫症的心理防御机制,与对照组相比，强迫症患者使用不成熟型：被动攻击、潜意识显现、分裂、幻想、退缩等中间型：解除、制止和假性利他等防御机制而使用成熟型防御机制较少。三种不同类型的强迫症患者防御机制及其因子评分比较无显著性差异,强迫症的心理防御机制,OCD组高于正常对照组不成熟防御机制：投射、潜意显现、抱怨、退缩中间型防

7、御机制：解除、回避、理想化、隔离,压抑、替代、隔离、反向形成、合理化过度控制俄底浦斯期：性欲、攻击、肛欲期：控制、反权威口欲期：丧失客体或客体的爱？自我弱小感，依恋，控制依恋的对象。,强迫症的心理防御机制,心理防御机制与人格,强迫症和社交恐怖症患者的防御方式,对强迫症组、社交恐怖症组和正常对照组(各60例)两组患者的中间型防御机制因子分和不成熟型防御机制因子分高于正常对照组成熟防御机制因子分低于正常组社交恐怖症组与强迫症组比较：更多回避防御机制,父母教养方式,与正常对照组比较，在父亲教养方式中，强迫症组和社交恐怖症组的情感温暖因子分低，惩罚、拒绝和过度保护因子分高(P0O1和005)。在母亲教

8、养方式中，强迫症组及社交恐怖症组的情感温暖因子分低，拒绝、惩罚和偏爱因子分高(P0O1和005)。两患者组间的差异无显著性。,第二部分强迫现象的精神分析假说,弗洛伊德学说,俄底浦斯期的心理冲突：性的压抑！（仪式动作）神经症是性变态的反面（negativism）具有肛欲期人格特点,肛欲期特点,肛欲期（分离-个体化？）：两难期情绪：愤怒、憎恨、敌意、攻击、挑衅冲突：遵从/违抗,整洁/肮脏,保留/给予 守时/拖拉，自在/羞涩,施虐/受虐,俄底浦斯期,主题内容：性、权力、认同、关系性的吸引（乱伦）？权力之争（竞争）？愤怒、攻击，畏惧，认同，依赖，理想化（成功/失败）阉割焦虑，内疚，道德感，贬低，自我攻

9、击意识到死亡,弗洛伊德认为焦虑是被压抑的性紧张即里比多（Libido）的释放。早期观点，焦虑是由被压抑的利比多转化而来的，本我是焦虑的根源。后期则认为焦虑的根源不在本我，而在自我，只有自我才产生焦虑。,焦虑,弗洛伊德对焦虑的分类,现实性焦虑 神经过敏性焦虑 道德性焦虑,临床案例,1、怕脏洗涤：病毒细菌，“抽象的脏”，性压抑、道德焦虑（性别差异）2、愤怒情绪：对父母亲的憎恨，压抑与转移，强迫意向（道德焦虑）,现代精神分析理论,人格缺损的理论模型人际关系与客体关系生活经历对现在的心理功能的影响,心理发展过程,安全感自信、自尊对他人的基本信任出生 1个月 6个月 18个月-36个月,弱小感、是否可爱

10、？不安全感依恋-分离焦虑：恐惧 控制：仇恨,幸福感无所不能,自主感自信、自尊,理想化：他人、自我,现代精神分析对焦虑的划分,超我焦虑 阉割焦虑 丧失客体的爱的焦虑 客体丧失的焦虑（分离性焦虑）被害焦虑：外界的迫害客体会从内部侵入和消灭病人。崩溃瓦解焦虑：害怕失去自我的感觉。也是在缺乏环境中其他人的镜像化反映和理想化反应时，对自我将破碎、失去整合性的恐惧。,强迫症的临床案例,分离焦虑：强迫怕脏、洗涤的男医学生谁是主体，谁在说：“他”，“你”，“我”？“我不想要什么？”“我想要什么？”，“我想成为什么？”,第三部分强迫症的心理治疗,强迫症为什么难治？,1、理智化：情感隔离（压抑，过强的超我）2、绝

11、对完美：自卑，理想化，偏执（超我）3、把想象当现实：Ego 功能的减弱4、疾病满足：原发/继发获益，强迫性重复5、逃避现实：缺少积极有效的行动，“非病”建设少6、人际关系：依恋、被动，“养病”！,强迫症的心理评估,1、现象学：强迫疑虑，检查，洗涤？2、诱发事件的性质，感受（象征含义）3、幼年经历的重大事件：人、物、场景，创伤？4、情感体验：焦虑，恐惧，怕脏，厌恶？5、认知特点：绝对化，理想化，理智化，自我反省能力6、行为特点：积极/消极，疾病角色，获益7、人格特点与防御机制8、人际关系：日常人际关系，亲情关系 治疗关系（移情与阻抗）,Case formulation,人格发育,Why now?,现实问题,核心冲突,防御机制,创伤事件,先天基础,情感,强迫症的心理治疗,1、治疗关系：移情与阻抗2、处理冲突：对质与澄清，创伤，情感，欲望3、人格完善：接纳、共情，情感反映 治疗师作为好的客体4、精神分析：理解、解释、领悟、修通5、认知治疗：自信心，自我评价，理想（幻想）与现实6、行为指导：建设性的行为，人际关系，区别病与非病（“无为”，“顺其自然，为所当为”）,森田疗法与防御机制,谢谢,