常用的神经阻滞技术课件.ppt

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1、2023/1/19,常用的神经阻滞技术Regional block,神经阻滞已有百余年的历史。作为麻醉学中的一个分支，经历过几次兴衰。随着临床的需要，近十多年来外周神经阻滞取得了显著进展。,概 述,神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，局麻药注射于神经干（丛）旁，暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。适用于手术部位局限于某一或某些神经干（丛）所支配范围并且阻滞时间能满足手术需要者，既可单独应用，又可和其他麻醉方法如全身 麻醉、基础麻醉联合应用。,2023/1/19,优 点,操作简单，易学易懂麻醉效果确切可靠、安全对病人生理功能影响最小保持病人清醒，维持正常的气道反射有一定的术后镇痛作用对麻醉

2、设备要求不高，费用低廉,神经阻滞进展的原因与条件:1.门诊手术的扩大2.临床的需要3.术后镇痛和功能锻炼4.神经刺激器的应用,超声的应用5.新局麻药的应用,临床的需要,病人的安全 神经阻滞对机体影响小，用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例常规手术也要求术后早康复，缩短住院时间。神经阻滞下采用镇痛/镇静辅助，消除患者焦虑，提高了神经阻滞的效果。,术后镇痛和功能锻炼,术后镇痛的意义在于消除手术创伤所致的疼痛，消除或减轻创伤的应激反应，有利于患者的早日康复。,2023/1/19,准备工作术前访视,了解病情，进行客观评估（ASA评分）了解手术范围，手术时间有无药物过敏史，精神状态，实验室检查结果看穿刺部位

3、体表标志是否清楚，有无感染、畸形与患者沟通，争取理解与配合术前用药及禁食情况,2023/1/19,器械准备,消毒的神经阻滞包急救药物急救器械监护设备建立输液通路,神经刺激器在外周神经阻滞中的应用,传统神经定位方法的不足,通过针刺神经诱发的“异感”以及血管旁法来定位神经，神经阻滞的成功率及完善率均较低个人经验、解剖变异、病人不配合及主观性等缺点常使外周神经阻滞的效果不能令人满意,神经刺激器的工作原理,当电流剌激神经纤维时，神经细胞膜发生去极化，产生动作电位(神经冲动)，沿着神经纤维传向它所支配的骨骼肌纤维，通过神经肌肉的兴奋-收缩耦联，出现一次肌肉的快速收缩和舒张,神经刺激器,有一台主机及各种绝

4、缘穿刺针。神经刺激器的要求：连续的输出电流，由低至高的可调输出流范围，并在刻度盘显示数字。清晰的电流极性标记。刺激频率较短。,贝朗公司生产的STIMUPLEX DIG神经刺激器，并配有多种型号、规格的绝缘刺激针。电流冲动范围 05.0 mA，可调；冲动频率：1或2 Hz；冲动宽度：0.1 msec，分辨率：0.01 mA或0.1 mA。,操作方法,1)将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。2)设置电流强度为12 mA，刺激频率为12 Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。,3)减少电流降至最低强度（低于0.5 mA或0.

5、3 mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至12 mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。,外周神经阻滞临床应用,脊神经体表分布,脊神经体表分布,上肢神经解剖,肌皮N,桡N,正中N,尺N,隔N,臂丛N,锁骨下A、V,腋A、V,A,前臂中间皮N,V,尺N,前斜角肌,胸锁乳突肌,臂丛神经解剖,臂丛神经由颈5-8及胸1神经的前支组成，也有少数臂神经丛含有来自颈4或胸2脊神经腹支的小分支，支配上肢的运动及感觉。臂神经丛在四个部位比较集中：前、中斜角肌之间的肌间沟，锁骨上中点，锁骨下中点和腋窝。,臂丛的感觉支配区域,腋N,上臂内侧皮N,前臂内侧

6、皮N,桡N,尺N,前臂外侧皮N,肌间沟法腋路法锁骨上法锁骨下法,操作方法,斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞是臂丛阻滞中最靠近头端的方法前中斜角肌间隙，环状软骨水平。穿刺针指向尾端和背侧。,中斜角肌,肩胛舌骨肌,前斜角肌,V,A,臂丛N,第一肋骨,肌间沟臂丛神经阻滞,腋路臂丛神经阻滞Axillary block,一、体位 平卧，头偏向对侧，患肢外展90度，屈肘前臂外旋90度，在腋窝触及腋动脉搏动最高点二、穿刺 用两手指 确定腋动脉的同时，用针在动脉上或下方刺入，直到出现落空感或诱发异感，松手针随动脉搏动而摆动三、注药 回抽无血后注入局麻药，腋窝呈梭行隆起退针至皮下再注 入局麻药23ml以阻滞肋间臂神经，

7、注药完毕内收上肢紧贴躯干，以利于药物扩散,肌皮N,正中N,尺N,桡N,腋入法,腋路臂丛神经阻滞,肱骨中段臂丛神经阻滞,肌皮N,桡N,正中N,臂丛A、V,尺N,在肱骨中段水平，有四支主要神经即正中神经、桡神经、尺神经及肌皮神经分布在动脉周围。应用神经刺激器通过皮肤一点穿刺，即可分别阻滞这四支神经。,具体方法是:在肱骨中段，相当于上臂上、中三分之一交接处,肱动脉表面画一条线。通过该处动脉表面进针，分别寻得四支神经（出现各神经相应肌肉运动反应）将各10 ml局麻药分别阻滞四支神经。,臂丛神经各支神经受电流刺激时的临床表现,正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩；尺神经为腕部尺侧屈肌收缩；桡神经引起手伸

8、肌收缩；肌皮神经诱发肱二头肌收缩。,通常阻滞每支神经需要10ml局麻药。神经刺激器定位以肌肉收缩为客观指标，无需病人主诉，为使病人在应用刺激器时保持镇静，可给予咪达唑仑 25 mg，芬太尼 50100g。,臂丛神经阻滞的适应证,用于肩、臂、手的手术手、腕、前臂尺侧手术首选腋路臂丛神经阻滞臂桡侧手术首选肌间沟径路肩部手术首选肌间沟径路,臂丛神经阻滞的禁忌症,穿刺部位感染、血肿或畸形全身感染、AIDS周围神经疾病、神经脱髓鞘凝血机能障碍或服用抗凝剂患者拒绝,并发症,局麻药误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔局麻药毒性反应膈神经阻滞气胸，尤其发生在锁骨上阻滞法时喉返神经麻痹霍纳氏综合症（Horners syn

9、drom)椎动脉、腋动脉或锁骨下动脉损伤引起血肿颈动脉窦受压引起减压反射神经损伤,如何判断上臂丛神经阻滞的效果,患者自诉患肢麻木、无力、发热疼痛缓解不能抬举患肢，皮肤表面血管扩张经典技术要点4P（push,pull,pinch,pinch)推前臂肱三头肌桡神经 拉前臂肱二头肌肌皮神经 捏第二指正中神经 捏第五指尺神经,上肢特定神经阻滞（补救阻滞）,适用于：臂丛神经阻滞的补充，疼痛的神经阻滞治疗剂 量：510ml局麻药寻找异感或借助神经刺激器定位 神经。桡神经尺神经正中神经,肘部尺神经阻滞,定位：屈臂，肱骨内髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内触及尺神经穿刺：做皮丘，23G针与神经平行沿神经沟向心端进针

10、，直到诱发异感后注药,肘部正中神经阻滞,定位：伸臂，肘面向上，肱骨内、外内髁连线上肱二头肌腱内缘与肱骨内髁之间的中点为穿刺点，垂直进针至诱发异感后注药,肘部桡神经阻滞,定位：伸臂，肘面向上，肱骨内、外内髁连线上肱二头肌腱外缘1cm为穿刺点，垂直进针至诱发异感后注药,腕部正中神经阻滞,定位：伸臂，肘面向上，桡骨茎突平面横过腕关节画一横线，该线上桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间为穿刺点，垂直进针知道诱发异感后注药,影响神经阻滞作用的因素,神经纤维的大小和是否有髓鞘药物的弥散剂量肾上腺素（1：200000）酸碱状态蛋白结合,(二)下肢神经阻滞,下肢神经解剖,股外侧皮N,股N,股A、V,腹股沟韧带,闭孔N前

11、支,闭孔N后支,股外侧皮N,股N,坐骨N,闭孔N,下肢常用神经阻滞技术,腰丛后路阻滞,髂嵴第4腰椎棘突髂后上棘穿刺部位,腰肌间隙阻滞-穿刺部位,腰肌间隙阻滞穿刺部位,患者屈膝侧卧位，患侧在上。以第4腰椎棘突为起点，沿后正中线往尾端量出3cm的点，再自该点向阻滞侧旁开5cm即为穿刺点。该穿刺点临近髂后上棘。也可由第3腰椎的棘突作为起点，再作定位。将刺激电流定于1mA，采用110mm电刺激针以矢状方向刺入。若碰到第5腰椎横突，针尖应朝着头侧进针。,股四头肌出现收缩提示针尖已紧邻神经。通常穿刺针深度在68cm。一旦电流降至0.2-0.5mA，有肌肉收缩，回吸无血即可注入试验剂量局麻药。排除针尖位于血

12、管内或椎管内，1 min无不良反应，可注入全量局麻药,腰丛前路阻滞,腰丛前路阻滞，又名腹股沟血管旁阻滞。Winnie(1973)提出在腹股沟韧带下，围血管注药，同时按压注射点下方，使局麻药向头端通过股管进入腰肌筋膜鞘达到腰丛，可同时阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，故又称为“三合一”神经阻滞。“三合一”阻滞与单纯股神经阻滞的不同点：注药同时需按压注药点下方30秒；需要注入20ml以上药物。,患者仰卧，两腿稍分开。在患肢股动脉外侧 1.5 cm处确定穿刺点，该点位于腹股沟韧带下 2 cm。局部麻醉后，将 50 mm穿刺针与皮肤成 30o角，向头端刺入。针深约 24 cm，即可能刺及股神经（股四

13、头肌收缩膝盖跳动）电流从 1 mA开始，降至 0.3 mA仍有肌肉收缩，回抽无血，注入局麻药。,“三合一”阻滞与后路腰丛阻滞的比较：后路腰丛阻滞与“三合一”阻滞，是Winnie的腰丛阻滞的不同方法。“三合一”阻滞中，除股神经阻滞外，股外侧皮神经与闭孔神经的阻滞率低于后路阻滞。,后路阻滞可能发生脊麻或硬膜外阻滞。“三合一”阻滞需注意可能导致血肿或血管内注射。“三合一”阻滞操作简便，且可用于股骨骨折的病人，无需体位变动，病人无痛苦，易于接受。,结 论,后路腰丛对于阻滞三支神经效果确切，“三合一”阻滞只能有效的阻滞股神经“三合一”-坐骨神经联合阻滞止血带耐受差，适用于不使用或短时间使用止血带的手术。

14、后路腰丛阻滞硬膜外阻滞发生率高，安全性方面“三合一”阻滞优于后路腰丛,坐骨神经(后路)阻滞,梨状肌,坐骨N,坐骨N,胫N,腓总N,股骨大转子髂后上棘骶裂孔穿刺部位,经臀区入路 穿刺部位,患者侧卧，患肢在上，屈曲3040 o，膝关节弯约90 o。触摸股骨大转子和髂后上棘，两点连一线，连线中点向内作一垂直线，在该线5cm处即为穿刺点。将大转子和骶裂孔间的连线二等份，中点与穿刺点常重合或相临近，作为核对。,以100 mm绝缘针，电流1.5mA垂直进针。一旦接及骨面，应退出重新定位。通常针深 5 8 cm。刺激诱出腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈，是针尖靠近坐骨神经的标志，待电流降至0.2-0.5 mA，

15、即可注入局麻药。麻醉用药：1525 ml。,神经阻滞用于下肢手术及,腰丛阻滞,用于大腿上部以下部位几乎所有外伤手术的麻醉及术后镇痛。腰丛阻滞仅阻滞其主要分支，而下肢大腿的后侧、小腿外侧、足部皮肤受坐骨神经支配;而坐骨神经尚有小分支至髋关节，膝关节及完全支配踝关节。因此，下肢大的手术，膝关节手术及足部手术需要同时阻滞坐骨神经,坐骨神经阻滞,用于不需止血带的小腿下部和足部（非隐神经支配区域）手术。但通常与腰丛或“三合一”阻滞联合应用于下肢手术,下肢各支神经受电流刺激时的临床表现,股神经为股四头肌出现收缩，伴有膝盖的跳动坐骨神经为腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈,神经刺激器定位的优点,可用于既无法定位的

16、深部神经阻滞肥胖或解剖标志不清的病人，可使用提高神经阻滞的成功率，尤其对神经阻滞技术尚不熟练的初学者；神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能。,神经阻滞的定位,1解剖定位,了解神经分布的解剖，至关重要神经阻滞的方法（径路），都是根据神经分布相对集中的点来确定。由于神经集中的部位不是一点，由此派生出许多神经阻滞径路。理论上讲，上、下肢神经丛均分别有一相同的鞘。因而，在鞘的某一部位注药，可以阻滞更远部位的神经。,2异感定位,神经阻滞中一个常遇到的问题是要不要寻找异感？有人甚至认为“无异感，无麻醉”。问题是：即使穿刺中出现“异感”，麻醉效果并非一定完善。“异感”的产生与神经受到穿刺针的碰触有关，如果操作粗暴可能损伤神经。,3.神经刺激器定位,目前应用的神经刺激器是经过改进的。各种规格的刺激针均是带有绝缘膜的带鞘针，仅在针的尖端可以有电流通过。电流的集中，可以较正确地反应肌肉发生收缩；靠近神经而非刺碰神经对神经无损害。定位正确用药量减少，成功率提高。,4.超声和磁共振定位,近年来有将超声和磁共振技术用于神经阻滞，目的在于提高神经阻滞定位的正确性，观察局麻药注射后的扩散规律，以提高阻滞效果。,谢谢！,