小儿麻醉的护理课件.ppt

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1、小儿麻醉的护理,山西省儿童医院 田蔼萍,病 例（来自DXY）,患儿，男，2岁，体重11kg诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能给医生讲明按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯胺酮55mg，患儿严重哭闹约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐。,病 例,立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，备好吸引器吸净呕吐物并插入气管

2、导管后，患儿心跳已停止。因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。,围手术麻醉期 护理工作的重要性只有小手术，没有小麻醉,基本概念,麻醉(Anesthesia):指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。麻醉学(Anesthesiology):研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。现代麻醉学:是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。,麻醉的发展史,中国古代麻醉史:麻沸

3、散、洋金花、曼陀罗现代麻醉学的发展:150年历史(1846年)，Morton在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。我国麻醉学的发展:1986年国家教委决定开设麻醉专业，徐州医学院为我国第一个麻醉专业院校。1989年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。,麻醉的基本任务,消除手术所致的疼痛和不适感觉保障手术病人的安全为手术创造良好的工作条件,麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前准备,上呼吸道感染者,麻醉期间并发症多，可发生喉痉挛或支气管痉挛、紫绀、肺不张等，现认为有上呼吸道感染者应暂停择期手术。术前发热：38以下且无其他症状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎

4、、咽炎、中耳炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术。急症手术有发热者应适当降温以减少氧耗量，静脉输注冷液体是较好的降温方法，也可采用物理降温。38以上、除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后行手术,麻醉前准备,营养不良，术中易出现循环功能和凝血功能障碍，影响伤口愈合，术后伤口及肺部感染。择期手术，应尽量经口补充营养；限期手术，可少量多次输新鲜血、维生素、白蛋白；血红蛋白低于100g/L应检查原因，尽量予以纠正。严重心肺功能不全、严重水电解质紊乱等，除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后再行手术。麻醉前禁食禁水：长时间禁食禁水易造成脱水及代谢性酸血症。最近的研究提示，术前2小时进清夜，不会增加误吸的

5、危险，相反可减轻术前脱水和低血糖，有利于诱导更平顺，术中更平稳。,小儿术前禁食禁饮时间（h）,术前禁饮、禁食的“2-4-6-8”原则，注：清饮料指完全透明纯净液体，包括糖水、无渣果汁及其他含糖纯净饮料,宁可禁饮禁食时间长些似乎更保险错误的观点,麻醉前与患儿沟通的技术,应懂得不同年龄段小儿的心理和行为特点术前一定和患儿及家长见面和交谈，让他们了解大致的麻醉过程，并产生信任感应该始终把多数注意力放在患儿身上，而不是只和家长交谈而忽略了患儿本身要成为患儿的朋友和患儿玩耍，用浅而易懂的语言和儿童交谈，鼓励患儿提出问题，耐心解答对于幼儿，要抱抱他（她）们、逗逗他（她）们，要尽可能被他（她）们所接受，等到

6、进手术室时就可能顺利抱入对于懂事的大小孩要真实详细地讲解将要进行的麻醉过程，但应避免可能引起恐慌的内容,麻醉前用药,麻醉前用药的目的：使病人的情绪安定，合作减少麻醉药的副作用，增强麻醉的效果。缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈。减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。,常用麻醉前用药,麻醉前（术前）用药,小儿的术前给药和麻醉诱导常常不能完全分得清楚，术前用药也常常就是麻醉诱导的开始 抗胆碱类药：不再是小儿的术前常规用药，必要时可在诱导时静注镇静安定剂：不常规使用如要术前用药，口服是最好的途径，绝不应该肌注咪达唑仑

7、是最常用的术前（操作前）用药（占病例的90%以上），其次是芬太尼、氯胺酮和右美托咪定,无痛、较易实施抗焦虑作用快副作用少药效短适合于小儿的剂型（各种口味的棒棒糖或糖浆),口服途径,氯胺酮和阿托品制成棒棒糖（含氯胺酮50mg，阿托品0.25mg）咪达唑仑和阿托品做成的棒棒糖芬太尼棒棒糖(Oralet)FDA允许在小儿作为术前用药的第一个阿片类药经口腔粘膜持续吸收、血药浓度缓慢升高和衰减，避免了胸壁强直等副作用也可用于术后镇痛,直肠给药,优点和口服相似，常常在不愿或不会服药的患儿采用此途径。应注意，直肠内的粪便常常影响药物的吸收，给药后常常出现药液外漏，这些均可能影响药效。,直肠给药,药物：咪达唑

8、仑0.20.3mg/kg、氯胺酮35mg/kg，目前常将两药混合使用，根据麻醉要求不同采取相应的各自剂量水合氯醛直肠给药是小儿科最常用的镇静方法，但无镇痛作用，常以10水合氯醛按0.5ml/kg的剂量注入肛门，患儿约5min后入睡，维持1h左右。应用此法镇静，患儿可行无创操作检查，如CT检查、静脉穿刺等,麻醉用具和药品的准备,麻醉设备全套的气道管理设备呼吸支持设备保温设备液体管理设备各种无/有创监护设备,麻醉用具和药品的准备,麻醉机气管导管喉镜麻醉药品急救药品：阿托品、肾上腺素氧气吸引器输液泵保温毯,气道器具口咽通气道,放置口咽通气道合适的位置：过深推移会厌遮盖声门开口，浅麻醉时诱发咳嗽、喉痉

9、挛或阻碍声门完全开放 过浅将舌体推向后方阻塞气道面罩通气困难时可放入通气道,选择合适的口咽通气道,世卫组织手术安全核对表,世界患者安全联盟（世患安联）发起“安全手术拯救生命行动”。是世界卫生组织减少全球手术相关死亡人数的一项工作重点。世患安联与外科医师、麻醉医师、护士、患者安全领域专家以及来自全世界的患者进行协商之后，确定了可在任何手术室执行的一套安全检查措施，制定世卫组织手术安全核对表第一版。,麻醉开始前 患者已确认 患者身份 手术部位 手术名称 知情同意 手术部位已标出/不适用 麻醉安全检查已完成 脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转 患者是否有如下问题：已知的过敏?是 否 气道困难/误

10、吸风险？是，已准备好仪器设备 否 失血大于500毫升的风险（儿童失血大于7毫升/公 斤）？是，已准备好足够的静脉通道和液体 否,皮肤切开前 皮肤切开前暂停 确认手术团队所有成员介绍了各自的姓名和职责 手术医师、麻醉医师和手术护士口头确认 患者 手术部位 具体手术名称 预期的关键事件 外科医师回顾：关键的手术步骤，可能出现的意外情况，手术时间以及 预期的出血量是多少？麻醉医师回顾：该患者有哪些需要特别关注的？护理组回顾：消毒（包括指示剂的结果）完成了吗？器械准备好了吗？还存在哪些问题？术前60分钟内是否已给患者使用预防性抗生素？已使用 不适用 是否已展示关键的影像学资料？已展示 不适用,患者移出

11、手术室前手术结束后签出 护理组向手术团队人员口头确认以下事项：记录手术操作的名称 手术器械、敷料和针头的数量是否正确（或不适用）手术标本如何标记（包括患者姓名）是否存在有需要解决的器械问题 外科医师、麻醉医师和手术护士回顾一下有利于患者康复和处理的 关键注意事项,让患儿自己走进手术室，麻醉医师可以牵着他（她）的手走进手术间，这要比抱入或者用推车推入的好携带心爱的玩具，穿自己的鞋接入患儿时，应摘下口罩，以免“吓着”孩子。,如何将患儿带进手术室？,不必强制要孩子躺下不必强制地脱去衣裤。衣被覆盖身体，避免脱光衣服感觉不适尽可能缩短躺在手术床上的清醒时间，孩子是关注的中心患儿清醒时，保持手术室环境安静

12、，避免不良声音，如器械的撞击声，光线刺激，如无影灯,适宜的手术环境,麻醉的分类,局部麻醉:表面、局部浸润、区域阻滞、神经(丛)阻滞、静脉局部麻醉醉基础麻醉全身麻醉:吸入、静脉麻复合麻醉:不同药物的复合、不同方法的复合、特殊方法的复合椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉,局部麻醉及护理,局部麻醉Local anesthesia：是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻醉。广义的局麻包括椎管内麻醉。,一、常用局麻药,根据化学结构不同：酯类：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因等 酰胺类：如利多卡因、布比卡

13、因、依替卡因、罗哌卡因等。根据局麻药作用维持时间：短效局麻药：普鲁卡因 中效局麻药：利多卡因 长效局麻药：布比卡因、丁卡因,二、局部麻醉方法,表面麻醉(粘膜下神经末稍)局部浸润麻醉(手术野神经末稍)区域阻滞(手术野周边神经末稍)神经干(丛，节)阻滞,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。常用0.51丁卡因，一次限量40毫克，2利多卡因，一次限量200毫克。,表面麻醉,局部浸润麻醉,将局部麻药注射于手术区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。常用0.51普鲁卡因，一

14、次极量1克。注意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；药液内加用肾上腺素（2.5ug/ml),可延缓药液吸收，延长作用时间。,区域阻滞麻醉,采用局部浸润的方法，将局麻药注射在手术区周围和基底部组织中，以阻滞支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉(图)。常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。,神经阻滞麻醉,将局麻药注射到神经或神经干的附近，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。臂丛阻滞,常用局麻药,局麻药的不良反应及护理,1、毒性反应 指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。2、过敏反应（变态反应）：与用

15、药量无关，即使用很少量也可发生。酯类局麻药过敏者较多。表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压等 预防：用药前做过敏试验，但假阳性率达40%,中毒反应的常见原因,一次大剂量应用局麻药误入血管作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素病人体质弱，病情严重,局麻药中毒反应表现,中枢神经及循环系统先兴奋后抑制轻度:嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状中度:神志丧失、面部及四肢肌肉震颤重度:惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧,中毒反应的治疗措施,立即停药镇静抗惊厥：静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5硫喷妥钠3-5ml，或速效肌松药。呼吸支持：如人工呼吸、给氧循环支持：升压

16、药，心跳停止应复苏,中毒反应的预防措施,严格掌握剂量麻醉前用适量镇静药局麻药加肾上腺素(2.5ug/ml)注药时反复回抽,基础麻醉,适应证：1）消除患儿的精神创伤；2）部位阻滞；3）某些检查如直肠镜检、眼底检查、心导 管、CT、MRI等。方法：硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺 酮。现在最常用的基础麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，剂量为57 mgkg，也可静脉注射，剂量2 mgkg，注药后必须严密观察呼吸、循环功能，以免发生意外。术前未用阿托品者，可将阿托品加入氯胺酮中同时给予。,全身麻醉,概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，遗忘，反

17、射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。分类：吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉,吸入麻醉,吸入麻药：经呼吸道吸入进入体内并产生全身麻醉作用的药物 麻醉诱导 麻醉维持,吸入麻醉药,安氟醚 诱导迅速、苏醒快。对呼吸道无明显刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痉挛，肌松弛好，且能加强肌松药的作用。安氟醚对心肌有抑制作用，使血压下降，而异氟醚主要是通过扩张周围血管致血压下降。安氟醚有时可出现癫痫样发作，脑电波出现棘波，尤以吸入浓度过高及过度通气时更易发生，但发作后不留后遗症。因此，癫痫患儿最好不用安氟醚。,吸入麻醉药,七氟醚 麻醉诱导及苏醒迅速。七氟醚有特殊芳香味，小儿易于接受。七氟醚不增加气道分

18、泌物，对循环抑制作用轻，不增加心肌应激性，不引起心律失常。七氟醚与碱石灰接触时可产生有毒物质，且在体内分解多，稳定性差。七氟醚除诱导和苏醒比异氟醚迅速,静脉麻醉,将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。常用药:硫喷妥钠、氯胺酮、咪唑安定、异丙酚、麻醉性镇痛药芬太尼、吗啡等。氯胺酮:分离麻醉,1-2mg/kg静注,4-10mg/kg肌注异丙酚:2-2.5mg/kg静注诱导。,复合麻醉,完善的麻醉对机体重要脏器的生理功能扰乱小避免对中枢神经系统的过度抑制，安全性高止痛完善麻醉诱导快，不适感轻微麻醉后并发症少，苏醒快,复合麻醉,多种药物或麻醉方法相互配合，取长补短，以期达到满意

19、的麻醉效果的方法称复合麻醉各种麻醉方法的配合：局麻或神经阻滞复合基础麻醉吸入麻醉与静脉麻醉复合应用全麻期间使用肌松药,全身麻醉,氯胺酮 镇痛作用好，对各器官毒性作用小。静脉注射(2mgkg)后6090s入睡，维持1015min。肌肉注射(57mgkg)后，28min入睡，维持2030min。引起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须用阿托品诱导时可兴奋心血管系统，使血压升高、脉搏加快。无肌松作用，也不抑制内脏反射，硬膜外阻滞不全，腹部手术时最好不用氯胺酮辅助麻醉。氯胺酮增加脑血流及氧耗量，使颅内压增高，神经外科手术时慎用。小儿氯胺酮麻醉后精神症状少见，但恶心呕吐发生率高，且术后苏醒较迟,全身麻醉,

20、肌松药分类去极化肌松药：琥珀胆碱非去极化肌松药：筒箭毒、阿曲库铵、顺阿曲库铵适应证用于气管插管浅全麻下达到肌松的目的，减少全麻用药量控制呼吸处理喉痉挛、惊厥等并发症,全身麻醉,去极化肌松药：琥珀胆碱短效肌松药，常用于气管插管，剂量11.5mgkg，可获得满意肌松效果，30s即产生作用，维持36min。小儿静注琥珀胆碱易产生心动过缓，麻醉前可用阿托品预防。静注琥珀胆碱可引起血钾升高，对严重灼伤、严重创伤、截瘫、破伤风或神经肌肉疾病患儿施行手术，须禁用琥珀胆碱。3岁以下小儿静注琥珀胆碱不出现肌震颤，因此胃内压增加少，但眼内压升高明显，青光眼、穿透性眼外伤，视网膜剥离患儿禁用琥珀胆碱。琥珀胆碱可诱发

21、恶性高热，应引起注意。,全身麻醉,中效肌松药阿曲库铵：0.40.5mgkg静注后肌松效果满意，可行气管插管，维持2025min，无蓄积作用。大剂量快速注射时可引起组胺释放。维库溴铵：用量为0.080.1mgkg，维库溴铵无组胺释放作用。在与麻醉镇痛药或吸人麻醉药复合应用时，阿曲库铵及维库溴铵的剂量可减少1/21/3。由于阿曲库铵及维库溴铵作用时间短，应作神经肌肉监测，以及时追加用药。阿曲库铵及维库溴铵均无心血管副作用,全身麻醉,长效肌松药：泮库溴铵及罗库溴铵泮库溴铵：不释放组胺，常用剂量为0.080.1mgkg，用药后心率增快，血压有上升倾向。泮库溴铵与芬太尼合用，可代偿芬太尼所致的心动过缓作

22、用。与氯铵酮合用，可引起血压显著升高及心动过速，应予避免。罗库溴铵：对心血管影响小，也已用于小儿，剂量为0.050.08mgkg。,三、全麻的实施方法,1、全麻的诱导：病人从清醒转入麻醉状态的过程。吸入诱导法静脉诱导法2、全麻的维持：维持病人无痛觉、无意识、肌松弛、器官功能正常。吸入麻醉药维持：N2O-O2-挥发性麻醉药合用静脉麻醉药维持：除氯胺酮外，其它静麻药镇痛效果不佳，仅用于全麻诱导或短小手术全身复合麻醉：全静脉麻醉：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药静吸复合麻醉：静麻+间断吸入挥发性麻醉药3、麻醉复苏：病人由麻醉状态转入清醒的过程。,气管内麻醉,气管插管的指征：胸腔、心血管手术；头颈部、

23、口腔手术；重危患儿手术；特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；饱胃、肠梗阻手术。,气管内麻醉,1岁以上小儿可用下述经验公式计算出导管口径及导管插入深度：(1)用Cole公式计算导管口径：导管口径(F)=年龄(岁)+18(2)导管内径=年龄（岁）/4+4(3)导管插入深度：从中切牙至气管中段距离(cm)=年龄（岁）/2+12,气道器具及使用方法,气道器具面罩,适合小儿的理想面罩：罩住鼻梁、面颊、下颏气垫密封圈不同规格选用死腔量最小透明面罩适合小儿带有香味,面罩使用方法,选择合适大小的面罩避免手指在颏下三角施压防止面罩边缘对眼睛产生损害托面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流,单手或双手面罩通气方法,

24、面罩通气时的监测：呼吸音或呼吸运动 PETCO2波形呼吸囊运动,插管术,经口明视插管法（要求安全、正确、无损伤）头正中，轻度后仰“嗅物状”镜片右侧口角插入，向上向前提拉镜柄显露会厌及声门 颈前轻压环甲软骨使声门下移进入视线 不对牙齿施压力，术前拔掉松动的牙齿（取得病儿和家长许可）经鼻明视插管法 俯卧位手术、头面部手术、术中拟行经食道心脏超声、术后需持续机械通气，及大手术和长时间手术 便于固定 检查鼻孔，0.5%1%麻黄碱滴鼻 热盐水浸泡软化导管 麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，通过鼻后孔后借助喉镜明视下看到声门，插管钳将导管送入气管,患儿颈前轻压环甲软骨,一人操作时左小指轻压环状软骨,拔管

25、术,条 件：麻醉药作用基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药残余作用初醒，自主呼吸恢复，有自主肢体活动咳嗽、吞咽反射恢复循环稳定，无低体温操 作：清除气道内分泌物完全清醒（新生儿和婴儿）或一定麻醉深度时拔管，忌浅麻醉拔管（诱发喉痉挛）上感采取深麻醉拔管拔管前充分吸氧，做好再次插管准备拔管后面罩供氧，减少吸引拔管后侧卧位避免误吸,拨管后呼吸道梗阻多数轻度梗阻，胸骨上凹轻度下陷部分由深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至口腔分泌物部分阻塞呼吸道由轻中度喉痉挛所致,拔管后呼吸问题,处理托下颌面罩给氧清除口腔分泌物如有轻中度喉痉挛，吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）口咽通气道适用于深麻

26、醉的病人或者在给予了丙泊酚之后，否则可能诱发或加重喉痉挛侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，保持侧卧位至到患儿清醒,拔管后呼吸抑制,常见的原因：静脉麻醉药如氯胺酮、阿片类药和肌肉松弛剂的残留作用小儿尤其小婴儿，短小手术更易发生,预防措施：不要用大剂量氯胺酮（肌注mg/Kg，一般-2mg/Kg）少用或不用阿片类药或用瑞芬用中短效非去极化肌松药而不用长效肌松药，常规拮抗提倡吸入或短效麻醉药所有的患儿都要应在术后恢复室密切观察，完全彻底清醒后才可送出,喉罩的应用,英国ArchieBrain医生于1981年发明了喉罩，是一种介于气管内插管与面罩之间的一种装置。与气管内插管不同，喉罩对喉

27、头和气管不会产生机械损伤和生理功能的影响，与面罩相比较，喉罩使气道管理更加得到保证，减少了麻醉医师的工作负担。,气道器具喉罩（LMA）,喉上通气装置一般选择性手术麻醉或气管插管失败后替代手段,气道器具喉罩（LMA）,适应证无呕吐反流危险手术，不需肌松的体表、四肢短小全麻术困难气道作气管内插管向导通过喉罩施行纤维光导支气管镜激光烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤手术颈椎不稳定移动头部顾虑较大气管狭窄迅速建立有效通气,禁忌证饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有反流误吸高度危险咽喉部存在感染或其他病理改变呼吸道出血口咽部手术LMA位置难固定，如侧卧或俯卧,喉罩（LMA）使用方法,合适麻醉深度气囊排空，背面涂

28、润滑剂气囊朝前朝向咽后壁（反向法），沿硬腭轴线插入插入口腔后转正LMA位置直达咽喉下部位气囊罩住喉部后在气囊内充气，接呼吸回路观察皮囊活动或胸廓运动确认位置正确妥当固定,喉罩（LMA）使用,喉罩大小根据发育情况参考标准体重选择喉罩位置正确，过深或过浅易发生旋转移位维持足够的麻醉深度及时调整气道阻力和通气，必要时面罩通气或气管插管观察通气量，PetCO2监测，控制呼吸不宜长反射恢复或深麻醉下拔除，给氧至能维持较好通气LMA缺点：缺乏良好气道密封性漏气、呕吐和反流时保护差不能绝对保证气道通畅易发生位置不正，尤其小型号,全麻常见并发症,呼吸系统 循环系统 体温变化 神经系统,全麻常见并发症,呼吸系统

29、并发症：喉痉挛呕吐、返流和误吸拔管后喉水肿支气管痉挛肺不张急性肺水肿张力性气胸,喉 痉 挛 喉痉挛是声门上咽喉部肌肉出现强有力的收缩或痉挛，导致上呼吸道的部分或全部阻塞，是一种由于刺激引起的自我保护反应,咽喉部异物、血液或分泌物上呼吸道的炎症感染药物:刺激性挥发性麻醉药(如乙醚、异氟烷、地氟烷)以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠,盐酸氯安酮等浅麻醉下气道内操作,如吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、喉罩、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激手术操作:浅麻醉下剥离骨膜,扩肛手术,扩张尿道,牵拉内脏等其他：搬动病人、缺氧、二氧化碳蓄积等,喉痉挛的刺激因素,呼吸节律变化，呼吸暂停、吸气困难和屏气吸气异常音（喉鸣），上

30、呼吸道梗阻征吸气费力、气管拖曳、胸腹矛盾运动PETCO2波型不规则、变低、消失，喉痉挛严重三凹征，小儿尤婴儿无呼吸动作，面罩加压给氧胸廓无起伏,喉痉挛临床表现,喉痉挛分度:轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸三凹征(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停,喉痉挛处理：-立即停止一切刺激和手术操作-调整面罩、托下颌，轻提下颌可缓解轻度喉痉挛，面罩加压纯氧呼吸放置口咽通气道，只要一定量气体进入肺，多数患儿能缓解加大吸入麻醉药浓度和新鲜气流量，只要

31、患儿吸入麻醉药（如七氟烷）加深麻醉，喉痉挛可能很快缓解早期发现喉痉挛先兆，可将险情消灭在萌芽中,喉痉挛处理已有静脉开放，立即静脉给予丙泊酚（1-2mg/kg）或琥珀酰胆碱（0.5-2mg/kg）后气管插管，如无静脉通路，可肌注琥珀酰胆碱（4mg/kg）求助行气管插管，或边给药边插管气道压力非常高，正压加压通气无效时不要与闭合的气道对抗，那样只会把气体挤入胃内，引起胃膨胀，立即行气管插管或给琥珀酰胆碱紧急情况下采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气,记 住：不能等到出现极度缺氧和低氧血症才缓解喉痉挛不要等到出现心动过缓，此时离心搏停止已不远SpO2显示滞后现象，口唇颜色变化更能及时反应氧

32、合变化,返 流 误 吸,小儿麻醉反流误吸发生率比成人高，但在0.1以下大多数误吸发生在麻醉诱导期或拔管苏醒期,诊 断：明显大量的胃内容物反流误吸面罩或喉罩维持通气，诱导后出现难以解释低氧血症呼吸系统症状喉镜检查时窥见咽喉部有胃内容物,预 防急诊或饱胃尽量推迟手术术前用促胃排空和提高胃液pH的药，如胃复安、H2受体阻断剂等（理论上降低反流误吸危险，但临床研究未证实）麻醉诱导时消化道进气腹胀明显及消化道梗阻或消化系手术，经鼻轻插吸痰管吸出胃中气体清醒后拔管，侧卧拔管疑有误吸不要面罩正压通气，立即气管插管并吸引,治 疗严重误吸立即头低足高位，清除反流物立即气管内插管支气管内冲洗：冲洗液NS，或NS1

33、00ml+庆大霉素20+地塞米松20mg，每次1520ml注入气管内后扣打胸部，使冲洗液在支气管和细支气管内振动，产生稀释、洗涤作用，随即头低位吸除冲洗液，反复5次以上机械通气支气管痉挛可用受体激动剂如沙丁胺醇，也可用氨茶碱应用糖皮质激素如氢化可的松、地塞米松或甲强龙抗生素,、急性支气管痉挛原因：既往有哮喘或对某些麻醉药过敏；气管内导管插入过深；诱导期麻醉过浅。临床表现：呼吸困难，呼吸阻力大，发绀，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，心率加快，血压下降。处理：加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉滴入氨茶碱、皮质激素等。预防：选用较细的气管导管，避免插管过深。,肺不张原因：术后咳痰无力、分泌物阻塞支气

34、管。临床表现：持续性低氧血症、呼吸音遥远、减低或消失，X线肺影缩小。处理：深呼吸、用力咳痰、吸痰。预防：避免支气管插管、术后有效镇痛、鼓励病人咳痰和深呼吸。,全麻常见并发症,循环系统并发症：心动过缓：缺氧，药物影响心动过速：麻醉过浅，血容量不足，体温升高,全麻常见并发症,体温改变：小儿体温调节中枢发育不成熟，对周围环境温度的调节适应能力差大于2岁的儿童体温容易升高小于6个月的婴儿体温容易降低,体温降低,原因：新生儿体表面积和体重之比较大，基础代谢率低，无寒战反应室温过低，要求室温维持2426手术范围广，热量散失大吸入大量冷而干燥的气体，麻醉后血管扩张，肌松药肌肉松弛，产热减少输入冷液体、大量库

35、血,体温降低,低温危害：肌松药的作用时间延长，麻醉苏醒延迟抑制凝血机制免疫功能降低增加手术出血，延缓伤口愈合,体温降低,预防：要求室温维持2426电热毯，循环水毯吸入气体加热加湿输血输液前先加温,体温升高,原因：术前使用阿托品禁饮食时间过长，脱水热感染发热麻醉过浅室温过高,体温升高,体温升高的危害：基础代谢率加快，氧耗增加影响呼吸循环功能出汗过多，血容量减少，损害重要脏器的血流，导致机体多器官功能损害,体温升高,体温升高的处理：降低室温除去覆盖物冰袋进行体温降温消除由麻醉技术引起的原因,恶性高热,由于药物（琥珀胆碱、吸入麻药）激发的遗传性疾病，是因细胞多种原发性缺陷引起临床表现：高热出汗，皮疹

36、，咬肌痉挛，肌肉强直心动过速，心律失常血流动力学不稳定缺氧高碳酸血症、晚期肺水肿治疗：停止麻醉和手术建立通常的呼吸通道药物治疗：硝苯呋海因监测体温持续、采取降温措施,神经系统的并发症惊厥 局麻药中毒或高热所致 低氧血症和低血压，导致脑细胞缺氧水肿，导 致惊厥甚至昏迷烦躁、幻觉和谵妄：药物影响，可恢复无后遗症周围神经损伤：体位不当损伤臂丛神经，腓总神经,神经系统的并发症处理惊厥昏迷：降温、脱水、抗惊厥烦躁、幻觉和谵妄：药物影响，可恢复无后遗 症，周围神经损伤：体位适当，避免过伸、压迫,麻醉期间监测,血压：无创、有创心电图：心率、心律脉搏血氧饱和度（SpO2）监测呼气末CO2浓度(PETCO2)潮

37、气量和每分通气量小儿麻醉期间应连续监测体温尿量：正常尿量为 12ml(kgh)失血量：干纱布称重法或血红蛋白定量比色法，加上吸引瓶及敷料上的血液 即为中失血量血氧饱和度 中心静脉压动脉血气分析 监测血糖 小儿麻醉期间血压、心电图、SpO2、体温及PETCO2是必须的监测项目,全身麻醉的护理,保持呼吸道通畅 防止误吸：头偏向一侧，使呕吐物容易排出，防止误吸入气气管内 防止舌后坠：垫高肩部头后仰，使气道通畅必要时置入口咽通气道 喉痉挛处理保持循环系统稳定严密观察病情变化，注意各种引流的通畅情况和引流量，做好记录了解麻醉恢复程度：观察意识，瞳孔，睫毛反射、咳嗽及吞咽反射清醒过程中，要适当约束，保护各种管道保持液路通畅：合理调节输液速度，适量补液监测体温：保暖，预防高热,.,110,谢谢！,请给与小儿更多的温暖和支持！,