宽qrs心动过速的鉴别诊断(完整版修改)课件.ppt

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1、宽QRS心动过速的鉴别诊断,杨 庆四川大学华西医院心内科,什么是宽QRS？,正常心电图QRS宽度？宽QRS：QRS宽120ms,窄QRS与宽QRS,QRS为什么要变宽？,正常情况下，P波宽还是QRS宽？,QRS之所以宽的原因之一,是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极消失，QRS变宽,整体除极消失的状况,束支阻滞真性阻滞功能性阻滞分支阻滞真性阻滞功能性阻滞,异位激动点早搏逸搏起搏室速预激,QRS之所以宽的原因之二,整体除极存在，当传导速度变慢，QRS变宽,传导速度变慢的状况,希浦束病变药物作用抗心律失常药抗抑郁药物中药电解质等异常高钾酸中毒,正常情况下，QRS之所以宽的原因之三,速度加快后心电图

2、,宽QRS心电图表现分类,心动过速心率快，全为宽QRS心动过缓心率慢，全为宽QRS偶发的宽QRS心率慢或快或正常，不全为宽QRS,宽QRS心动过速可能见于：,室性心动过速（80）室上性心动过速伴以下状况伴束支阻滞或差异性传导（15%）伴旁道下传（1-5%）伴药物或电解质作用伴心室内传导减慢（外科手术后）心室起搏,何谓室上速？何谓室速？,室上速：希氏束及以上激动传导到心室引起的QRS频率超过100次/分室速希氏束以下的激动点产生冲动引起的QRS频率超过100次/分,宽QRS心动过速最常见的机制,特殊问题：,旁道下传的QRS波形能否完全与室速鉴别？起搏的QRS波形能否完全与室速鉴别？,是否所有的宽

3、QRS心动过速都需要鉴别诊断？,男，晕厥1次，住院期间突发心动过速，伴意识丧失。心电图如下：,此是室速还是室上速伴束支阻滞或差传，或是起搏？,不是所有宽QRS心动过速都需要鉴别？,鉴别宽QRS的坏处和好处,坏处耽搁时间浪费精力,好处更正确的处理病人病人的预后判断预防治疗,男性，79岁，突发宽QRS心动过速，血流动力学稳定，是否鉴别？,以下鉴别方法，只能选一种你选择哪一种？,病史体检特殊方法心电图分析,选择何种鉴别方法与我们的水平有关,心电图分析水平高应首选心电图分析心电图分析水平不高，可选择其它方法,第一步：提高我们心电图鉴别能力,此心电图哪些参数可做为WQT中VT和SVT的鉴别点,心率？电轴

4、？房波？QRS宽度？QRS波形？QRS特殊指标？,心率是否对WQT的鉴别诊断有价值？,室速的频率？室上速的频率？频率对VT和SVT的鉴别基本没有价值,电轴是否对WQT的鉴别诊断有价值？,何谓电轴？正常电轴SVT的电轴正常下传束支阻滞和分支阻滞差异传导VT的电轴,何谓电轴，正常电轴的方向？,左右心室除极时的总方向，一般与最大向量相一致一般所谓电轴是指额面的心电最大向量正常心电向量指向左下，为什么？,额面导联图,排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消,留下碗口后，心电向量会背离碗口,问题一：心室的碗口在哪里？,问题二：心室的除极向量指向哪里？,SVT QRS电轴的指向,无束支阻滞及差传伴右束支阻滞

5、伴左束支阻滞伴左前分支阻滞伴左后分支阻滞伴差传,右束支传导阻滞:除极于室间隔左室右室,QRS终末部分延长,形态改变,右束支阻滞的电轴,在额面上，向量环大多指向左下,额面导联图,完全性右束支传导阻滞,左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左-I,V5,V6的q波消失,除极向量向左后-QRS主波增宽粗钝,左束支阻滞的电轴,在额面上，向量环往往略偏上，但左偏一般不超过-30。,额面导联图,完全性左束支传导阻滞,左前分支及左后分支阻滞,左前分支阻滞（LAFB）,电轴左偏-30-90,以-45为较肯定,左前分支阻滞（LAFB）,左后分支阻滞（LPFB）,电轴右偏在+90+180,左后分支阻滞（LPFB）,室上

6、速伴差异性传导的电轴,类似左束支类似右束支合并左前或左后分支不类似如何束支或分支图形,SVT电轴只会出现在哪些区域？,由此可以推测，SVT伴束支阻滞或伴差异性传导极不可能出现电轴极度右偏。西北艰难之地，室速之地，死亡之地,WQT电轴极度右偏支持室速诊断！接近100,电轴无人区，是否为室速,是否为电轴极度右偏,房波对WQT鉴别诊断有无价值？,房波的形态房波的频率房波与QRS波的关系,SVT是什么？,SVT是希氏束以上心脏组织激动下传至心室的心动过速房速AVRTAVNRT交界区心动过速房颤窦速房扑,SVT应该有以下特点,房室结以上的SVT的房波（P）波与QRS绝对有关系SVT的P波不大可能少于QR

7、S波房室结以上的SVT的房波基本不可能少于QRS波仅极少数特殊的交界区心动过速可能出现双径路时可能出现,VT是什么？,VT是希氏束以下心脏组织激动直接激动心室产生的心动过速VT是否会产生与其相关的房波（P波）一半情况下不会少数情况会，且为11比例上传（30）极少数情况会21以上比例向上逆传逆传时若P波清晰可见，为逆行P波表现,可以推测,当WQT的P波与QRS波绝对没有关系时，此之谓房室分离，基本上是VT房室分离时，有时心室会被室上性冲动控制，此之谓心室夺获。若心室夺获与VT的QRS同时发生，则发生室性融合波当WQT的P波明显少于QRS波时，极大可能是VTP波多于QRS波时，室上速可能性增大,当

8、P波的数目小于QRS波的数目,当P波的数目小于QRS波的数目,VA分离之表现室性融合波，窦性夺获,VA分离之表现室性融合波，窦性夺获,实在找不到P波，怎么办？,可以通过ST-T判断,QRS的宽度：QRS时限对WQT鉴别诊断是否有价值,先回答几个问题,QRS宽度由什么决定？SVT的QRS是否可以无限制的宽？VT是否可以无限制的宽？,SVT的QRS是否可以无限制的宽？,SVT的QRS是否可以无限制的宽？,室速时QRS波的宽度有限度吗？限度是多少？,QRS的宽度对WQT鉴别诊断是否有价值,69%的室速QRS时限大于140ms极少的室上速QRS时限大于此值左束支阻滞图形时QRS160ms，可基本确诊室

9、速右束支阻滞图形时QRS140ms，可基本确诊室速但需注意：药物和电解质会使QRS波形异化，用此方法必须先排除药物作用,QRS形态对WQT鉴别是否有价值？,QRS波整体形态QRS波单个形态,V1-V6 QRS波整体形态向上，此为室速抑或室上速？,室上速会出现V1-V6QRS波整体形态同时向上吗？,室上速伴左束支阻滞室上速伴右束支阻滞室上速伴左前或左后分支阻滞室上速伴差异性传导室上速伴预激,WQT出现V1-V6整体向上预示室速，不完全排除室上速伴预激,V1-V6 QRS波整体形态向下，此为室速抑或室上速？,室上速会出现V1-V6QRS波整体形态同时向下吗？,室上速伴左束支阻滞室上速伴右束支阻滞室

10、上速伴左前或左后分支阻滞室上速伴差异性传导室上速伴预激,V1-V6 QRS整体向下，100%为室速,V1-V6 QRS从不出现RS/rs波此是室速还是室上速？,没有RS波，敏感性15，特异性接近100,、avF导联QRS整体向下，是室速还是室上速？,、avF导联QRS整体向上，是室速还是室上速？,QRS波整体形态对WQT的鉴别价值,V1-V6 QRS波整体形态向下，100室速V1-V6 QRS波整体形态向上，95室速，3-4%室上速伴预激，极少室上速伴差传V1-V6 QRS从不出现RS/rs波接近100室速、avF导联QRS整体向下，接近100室速、avF导联QRS整体向上，无诊断价值,与整体

11、除极相关的单个QRS波形态,aVR的QRS波形态：aVR的QRS波出现向上的大R波,注意aVR的形态,QRS波单个形态对WQT的鉴别价值几个假设问题,如果一个WQT心电图V1象右束支阻滞，我们假设它就是室上速伴右束支阻滞，它在V6可能出现左束支阻滞图形吗？如果一个WQT心电图V1象左束支阻滞，我们假设它就是室上速伴左束支阻滞，它在V6可能出现右束支阻滞图形吗？,QRS波单个形态对WQT的鉴别价值几个假设问题,如果一个WQT心电图V1象右束支阻滞，我们假设它就是室上速伴右束支阻滞，它在V1或V6可能乱七八糟的图形吗？如果一个WQT心电图V1象左束支阻滞，我们假设它就是室上速伴左束支阻滞，它在V1

12、或V6可能乱七八糟的图形吗？,如果V1和V6太违背束支阻滞图形规律，则不是室上速伴差传，那就是室速了,左、右束支阻滞在V1导联的标准形态,看v1 v6,再看v1 v6,欲通过此方法判断，先应假设束支阻滞存在,V1导联负向波为主，假设为左束支阻滞，或可被称作左束支阻滞图形V1导联正向波为主，假设为右束支阻滞，或可被称为右束支阻滞图形,从V1和V6的表现能够判断是室速还是室上速吗？,再次理解束支阻滞时图形：右束支传导阻滞,如果我们思维足够宽广，下列图形哪些预示为室速？,请根据胸前导联图形判断是否是室速,请根据胸前导联图形判断是否是室速,再次理解束支阻滞时图形：左束支传导阻滞,RS间期测量方法,RS

13、间期大于100ms，敏感性37，特异性100,请根据胸前导联图形判断是否是室速,请根据胸前导联图形判断是否是室速,束支阻滞和电轴联合判断WQT,LBBB图形合并电轴右偏可基本诊断室速原因：LBBB时极少单独累及左后分支RBBB图形电轴不偏，室速可能性极低（3%),有此组合，倾向于室上速,此是室上速还是室速？,QRS特殊指标,ViVt,Vi/Vt的理论基础,由室上速导致的宽QRS心动过速，室间隔起始激动仍旧迅速，室内传导的延迟导致QRS波群增宽发生在QRS波的中末段。由室速导致的宽QRS心动过速，起始激动经心肌传导，速度较慢；当冲动到达希浦系统后，剩余心肌的传导速率才加快。,40ms 的Vi/V

14、t,心电图的其他鉴别方法,未发作时心电图发作与未发作时束支阻滞方式对比未发作时室性早搏是否与发作图形一致发作时心电图电轴是否较未发作时变化极大发作时心电图的电交替现象,窦律时心电图心动过速时心电图,未发作时室性早搏与发作图形一致，几乎100诊断室速,特殊心电图对WQT的鉴别,食道电极心电图（略）心内电图（略）,第二步：总结制定,简单而实用的心电图鉴别流程,可以确诊或基本确诊室速的心电图表现,V1到V6导联QRS波整体向下100RS间期大于100ms 100未发作时室性早搏与发作图形一致 100LBBB图形合并电轴右偏 100确切的房室分离现象100 aVR的QRS波出现向上的大R波100,可以

15、确诊或基本确诊室速的心电图表现,电轴极度右偏，接近100 V1到V6导联没有RS波，接近100、avF导联QRS整体向下接近100V1到V6导联QRS波整体向上接近100Vi/Vt1接近100QRS在LBBB图形时大于160ms，RBBB图形时大于140ms,可以确诊或基本确诊室速的心电图表现,未发作时室性早搏与发作图形一致V1到V6导联没有RS波V1到V6导联QRS波整体向下V1到V6导联QRS波整体向上RS间期大于100ms电轴变化电轴极度右偏、avF导联QRS整体向下LBBB图形合并电轴右偏确切的房室分离现象QRS在LBBB图形时大于160ms，RBBB图形时大于140ms,确诊或基本确

16、诊室上速的心电图表现,未发作时下传的QRS波与WQT图形一致房波频率大于QRS波且有关系,直接分析发作时心电图,胸前导联是否有RS波,RS间期是否大于100ms,是否有确切的房室分离,是否有电轴的极度右偏或aVR向上R波,Vi/Vt是否1,QRS宽度是否大于160ms或RBBB时140ms,室速,室速,室速,室速,室速,室速,是否有LBBB而合并电轴右偏,室速,下面怎么办？,V1和V6的表现,更简化的流程Brugada等早就作出来了,请根据刚才的知识判断是VT or SVT,请根据刚才的知识判断是VT or SVT,请根据刚才的知识判断是VT or SVT,请根据刚才的知识判断是VT or S

17、VT,请根据刚才的知识判断是VT or SVT,室速会诊断了，以下两个室速怎么鉴别出来？,室上速伴预激室上速伴起搏,此是什么？,此是什么？,非心电图判断方法,病史能否判断查体能否判断特殊方法能否判断,病史能否判断,病人反复发作心动过速20年，此次发作性质特点和以前一样病人既往无心动过速史，一周前突发心肌梗死，1小时前突发心动过速病人有器质性心脏病史病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力学不稳定状况病人心动过速呈突发突止药物使用史（类抗心律失常药物）,查体能否判断,颈静脉可见炮波听诊S1强弱变化收缩压逐次变化，与呼吸有关增加迷走神经张力，心动过速终止增加迷走神经张力，心动过速减慢,能否使用以下

18、特殊方法判断,静脉推注腺苷静脉推注-阻滞剂静脉推注维拉帕米,宽QRS诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差根据血流动力学情况做出臆测诊断,第三步：与临床紧密结合鉴别诊断WQT，毫无障碍,84岁女性，反复心前区痛3年，1年前冠造正常，院外彩超示主动脉瓣重度狭窄，入院治疗后一般情况稳定，半小时前突发胸痛，伴心率突然增快，无心衰表现,病人发作时心电图请鉴别,病人平时心电图：完右+一度AVB,病人男，25岁，既往曾诊断为先心病，具体不祥。10年前行外科手术后，一般情况科，偶发作心动过速。1小时前复发。,如何诊断？,病人男，45岁，既往曾诊断为肾炎，具体不祥。偶发心动过速1小时前复发。,如何诊断？,谢 谢！,