宫颈癌保留生育功能手术课件.ppt

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1、1,宫颈癌保留生育功能手术,2,2,宫颈癌筛查开展 癌前病变的发现 早期病例比例上升 发病的年轻化 手术治疗的病例大幅上升,宫颈癌的发病现状,保留功能手术的需求升高,3,3,宫颈癌手术目的,标准术式 全子宫、双侧输卵管卵巢、双侧主、宫骶韧带、上段阴道、盆腔腹主动脉旁淋巴结目的完整切除原发肿瘤切除潜在转移可能的组织(宫旁及区域淋巴结)以延长患者生存为惟一目的，不考虑保留器官功能,4,4,宫颈癌生物学行为,进展缓慢直接浸润 侵犯阴道穹窿、宫旁、宫体、盆腔、远处 较少发生卵巢转移淋巴结转移 基本按淋巴回流的顺序发生 盆腔（一级淋巴组、二级淋巴组）腹主动脉旁血行转移 极少 晚期出现,早期肿瘤可手术完整

2、切除使保留生育功能手术成为可能,5,5,宫颈癌保留生育功能手术,宫颈锥切术 根治性或单纯宫颈切除术,彻底切除肿瘤的同时，最大限度保留完成生育最基本的解剖结构,6,宫颈锥切术,是一个古老的 手术，迄今已有近200年的历史最初用于诊断阴道镜的发明，应用减少对宫颈癌发生发展认识的深入，被应用于诊断与治疗,7,宫颈锥切术,适应证IA1期IA1伴脉管侵犯和IA2期 加做“盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除”,8,宫颈锥切术,9,9,宫颈锥切方法 冷刀锥切(cold knife conization,CKC)环行电切(LEEP)激光锥切(laser conization),10,宫颈锥切方法,要求：完整切

3、除宫颈和宫颈管组织 锥切的形状应根据病变的大小、类型和部位裁减 关键：宫颈标本不破碎 3mm的阴性切缘,11,宫颈锥切方法,切缘阳性高危因素宫颈管搔刮阳性、大病灶处理重复锥切根治性宫颈切除,12,根治性宫颈切除术,手术范围 完整切除宫颈、宫旁组织及上端阴道，保留宫体、双侧输卵管和卵巢1987年 法国医师Dargent完成了“第一例”经阴道手术，并成功妊娠 宫颈癌手术的“革命”1956年 意大利医师完成首例经腹手术 但被人遗忘了1997年 英国医师Smith等详细介绍了 经腹手术的步骤,Smith.Br J Obstet Gynaecol.1997;104:1196-1200.,13,根治性宫颈

4、切除术,指征：年轻、渴望生育（2011年NCCN已取消生育要求）依从性良好鳞癌或腺癌，小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌、恶性腺瘤除外IA1期伴脉管间隙侵犯IA2-IB1期,病灶2cm（仍有争议）无淋巴结转移的证据,Am J Obstet Gynecol doi:10.1016/j.ajog.2011.01.025,14,15,根治性宫颈切除术的路径,手术可通过各种路径完成经阴道开腹腹腔镜机器人辅助,16,根治性宫颈切除术的肿瘤结局,截至2016年，在世界范围内英文文献报道 经阴道手术 开腹手术 腹腔镜手术 机器人手术 总例数 1523例 866例 252例 101例 复发数 58例 31例 15例

5、 2例 死亡数 24例 9例 3例 0总体上，根治性宫颈切除术是安全的,Bentivegna.Lancet Oncol.2016;17(6):240-53,17,17,经阴道根治性宫颈切除的产科结局,在582 例经阴道根治性宫颈切除术中活产 257 例(64%)最常见的围产并发症 流产(9.5%)早产(19%),Am J Obstet Gynecol doi:10.1016/j.ajog.2011.01.025,18,18,经腹根治性宫颈切除术后产科结局,Pareja et al.Gynecol Oncol 2013;131:7782,妊娠率 18流产率 24早产率 25,19,宫颈切除术后产

6、科结局,综合资料 经阴道手术 开腹手术 腹腔镜手术 机器人手术 总例数 1523例 866例 252例 101例 妊娠数 487(42%)175(20)55(23）20（20）流产数 103（7%）37（4）16（6）2（2）足月分娩 104（7）21（2）19（8）5（5）总体上，产科结局经阴道手术优于经腹手术,Bentivegna.Lancet Oncol.2016;17(6):240-53,20,妊娠期根治性宫颈切除术,根治性宫颈切除用于妊娠期的个例报道手术具有挑战性，手术安全性还有待评价,Capilna,Int J Gynecol Cancer 2016;26:758-762,21,根

7、治性宫颈切除术,关注点2cm的肿瘤能否实施？扩大保守治疗指征切除的范围能否缩小？改善围产结局,22,Robova,Curr Oncol Rep 2015;17:23,DOI 10.1007,经腹或镜下根治性宫颈切除经阴道根治性宫颈切除单纯宫颈切除宫颈锥切,23,23,宫颈癌的宫旁转移,IA期不发生宫旁浸润，小病灶IB1期也很少宫旁转移Covens等报道 842例IA1-IB1期接受根治手术病例 33例(4%)宫旁转移 大多发生在大病灶、深间质侵犯、淋巴结转移 进一步分析536例（病灶2 cm、无淋巴结转移、间质侵犯10 mm）宫旁转移发生率 0.6%(90%CI 01.1%)2年 PFS 98

8、%5年PFS 96%,Covens A,et al.Gynecol Oncol 2002;84:1459,24,24,宫颈癌的宫旁转移,多个大样本文献（其中一篇1014例综合分析）报道在肿瘤直径2cm,盆腔淋巴结阴性的早期患者，其宫旁累及的概率通常1.2%，这一小概率对患者生存率影响几乎可以忽略 Gynecol Oncol 2007,105:475-80,25,宫颈癌的宫旁转移,一项报道345例Ia2-Ib2期宫颈癌（包括128例腺癌或腺鳞癌）宫旁转移16例(4.6%)脉管受累、淋巴结转移是独立影响因素肿瘤2 cm、无脉管受累者，宫旁转移仅有1例1(1.2%),Baiocchi.Gynecol

9、ogic Oncology xxx(2017)xxxxxx.online,26,26,良好病理特征的IB1期,良好病理特征（favorable pathologic characteristics）IB1期:肿瘤直径2cm,间质浸润50缩小宫颈癌手术范围是完全可能的 锥切或单纯宫颈切除来替代根治性宫颈切除是可能的,Pluta M,et al.Gynecol Oncol 2009;113:1814Madeleine C.Curr Oncol Rep 2016;18:16 DOI 10.1007,27,根治性宫颈切除术,Ramirez 报道163例低危IB期宫颈癌 鳞癌、腺癌或腺鳞癌、肿瘤24周分

10、娩,Ramirez PT,Gynecol Oncol.2014;132(1):2549.,28,根治性宫颈切除术,一项综合报道包括13项报道242例IB期2cm宫颈癌，行锥切淋巴结切除7例有脉管侵犯多例因切缘阳性重复锥切随访2年，仅6例复发，其中2例伴淋巴结转移，1例死亡,Bentivegna.Lancet Oncol.2016;17(6):240-53,29,宫颈锥切术,争议点：LVSI阳性是否锥切的反指征来自根治性手术的资料，LVSI阳性是宫颈癌的预后因素来自保守性的资料，肿瘤2cm无LVSI,在所有已报道的病例中无1例复发伴LVSI者，162例中11例复发 41例切缘阳性 LVSI应考虑

11、锥切的反指征,Bentivegna.Lancet Oncol.2016;17(6):240-53,30,根治性宫颈切除术,肿瘤直径2cm者，行经腹根治性宫颈切除在技术可行，能切除从足够的宫旁组织内生型（2cm）？复发率 与经阴道手术相似围产结局 不十分乐观因为淋巴结转移需要放疗，使保守治疗终止比例上升术后发现其他高危因素，需要后续治疗，破坏了生育力的保护,Rob L.Lancet Oncol.2011;12:192200Plante M.Int J Gynecol Cancer 2015;25:722Y728,31,根治性宫颈切除术,Kim报道收集 42例根治性宫颈切除和64例根治性子宫切除标

12、本，测量肿瘤大小与肿瘤边缘距离宫颈内口的长度1A2期 37 mm 1B1期 2cm 29mm,2 cm 18.7mm 1B2期 14mm当内口下 10 mm 离断子宫时，无瘤边界10mm 1A2期 全部10例 1B1期 2cm 57例,2cm 19例 1B2期 1例结论：内口下20 mm 适合于1A2 期，10mm适合于1B1(2cm)期 1B1(2cm)期是反指征,Kim M,J Obstet Gynaecol Res.2016 Apr 14.doi:10.1111/jog.12980,32,根治性宫颈切除术,NCCN(2017)指南对2-4 cm肿瘤保留生育手术进行了叙述性的表述根治性宫颈

13、切除代表性地仅限于（typically only）2cm 2-4 cm肿瘤保留生育的方式需要仔细选择，因为这些病人由于高危因素需要术后辅助治疗一些医师建议,2cm 适合经阴道手术，而2-4cm适合经腹手术（包括开腹、腹腔镜、机器人）有一项比较IB1宫颈癌根治性宫颈切除和子宫切除报道，随访4年的结局相似,33,33,新辅助化疗保留生育功能手术,宫颈癌对化疗的敏感性高，化疗可缩小肿瘤体积，消除宫旁微小转移尝试：盆腔淋巴结切除新辅助化疗宫颈锥切/宫颈切除 肿瘤2cm，实施锥切或单纯宫颈切除 肿瘤2-4cm，实施根治性宫颈切除,34,新辅助化疗保留生育功能手术,Andrade首例报道，1例IIA期浸润

14、性宫颈癌 新辅助化疗后阴道镜、活检未提示无病变 患者拒绝手术 5月后足月剖宫产娩一健康女婴 至文献报道时无瘤生存率35月,Andrade,Gynecol Oncol.2000:77;213,35,新辅助化疗保留生育功能手术,Landoni等 11例宫颈癌（IB1，IA2）腹腔镜盆腔淋巴结切除术阴性对肿瘤直径2cm行锥切，对淋巴脉管累及等高危因素者TIP辅助化疗（顺铂+异环磷酰氨+泰素）若肿块2-3cm者，TIP/TEP（顺铂+表阿霉素+泰素）新辅助化疗+锥切随访20个月无复发，3例妊娠,Landoni.Gynecol Oncol.2007,107(S1):S125,36,新辅助化疗保留生育功能

15、手术,Maneo报道 51例 肿瘤直径3cm Ib1期 3个疗程新辅助化疗盆腔淋巴结切除宫颈锥切术 其中 30例最终因各种原因行了根治术 21例行宫颈锥切术，包括：腺癌12例，低分化癌10例 结果：9例计划妊娠，6例共妊娠10次，9例活胎 平均随访69月无复发,Gynecol Oncol 2008;111:438-43,37,新辅助化疗保留生育功能手术,综合189例肿瘤2cm宫颈癌的报道采用锥切、LEEP、单纯宫颈切除复发率1%69例完成妊娠 足月产 61%早产17%晚期流产 7%早期流产 14%,Plante M.Int J Gynecol Cancer 2015;25:722-728,38

16、,新辅助化疗保留生育功能手术,一项报道综合99例新辅助化疗+锥切或单纯宫颈切除85例IB1期，其中52例肿瘤2-4cm45例达组织学完全缓解54例妊娠6例（6）复发 其中2例IB2期、3例IB1期但肿瘤2cm 2例死亡,Bentivegna.Lancet Oncol.2016;17(6):240-53,39,新辅助化疗保留生育功能手术,淋巴结切除和新辅助化疗的顺序由于淋巴结转移是保留生育的反指征，多数报道先行淋巴结切除，但也有报道为避免二次手术，先行化疗争议：因化疗而消失的微小淋巴结转移是否影响预后,40,新辅助化疗保留生育功能手术,Bentivegna.Lancet Oncol.2016;17(6):240-53,41,新辅助化疗保留生育功能手术,从有限的报道看，这一治疗模式可能是一个可行的路径安全性和有效性仍然需要大样本、前瞻性、多中心论证精心选择合适的病例和合适的手术方式，患者充分的知情同意,42,小 结,保留生育功能手术使年轻、希望生育患者不可或缺的选项必须保证肿瘤结局与产科结局之间的平衡，尊重患者和家属的意愿，在确保安全性的前提下，确保良好的产科结局，是宫颈癌保留生育功能手术的终极目标,43,谢谢聆听！,