头痛、眩晕、晕厥课件.ppt

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1、头 痛,2010.09.12,全科医师培训症状学,摘 要,定义机制/病因与诱因诊断病史体征辅助检查治疗原则一般处理转诊,定 义,局限于眉弓以上至枕下部的头颅某部或全颅的疼痛和不适感。,头痛的机制,头痛的机制,头痛的常见病因,原发性头痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、不伴器质性疾病的其他头痛,有先兆的偏头痛典型偏头痛 前驱期 精神、神经、植物神经症状 先兆期 视觉、感觉性、运动性 头痛期 一侧眶后或额颞部搏动性疼痛 头痛后期,偏头痛,头痛的常见病因,继发性头痛颅内疾病：肿瘤、脓肿、外伤、慢性硬膜下血肿、脑血管疾病（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗塞、脑血管畸形、高血压动脉硬化、颞动脉炎、痛性眼肌麻

2、痹、颅内静脉血栓形成）、颅内压改变（高压、低压）、颅内感染（脑炎、脑膜炎、脑寄生虫病）、癫痫,头痛的常见病因,继发性头痛其他系统性疾病：发热、其他部位感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、透析、血压异常、心功能不全、尿毒症、甲亢及其他代谢异常药源性五官和颈椎病变脑神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经痛功能性和精神性病变,诊断原则,最常见病因：偏头痛、紧张性头痛、神经症从疾病后果看：应把颅内病变摆在第一位 考虑,诊 断,详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况。头痛发病的疾缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素。先兆症状及伴发症状等。,诊 断,体格检查体温血压升高：高血压、颅内出血或占位眼球

3、突出伴球结膜水肿：海绵窦血栓形成、眼眶内肿瘤、蝶骨嵴脑膜瘤额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退：带状疱疹鼻窦区压痛：鼻窦炎结膜充血、瞳孔散大、眼压增高：青光眼,诊 断,体格检查颈部颞部血管杂音：血管病变复视、眼球运动障碍：脑血管病、颅脑外伤、颅内肿瘤、眼肌麻痹型偏头痛视野缺损、视力下降：脑血管病、颅内占位失语、癫痫、精神异常：大脑皮质病变肢体运动、感觉障碍：颅内病变偏瘫提示大脑半球病变，交叉瘫提示脑干病变,诊 断,辅助检查血常规、生化检查腰椎穿刺脑脊液检查等脑电图颅脑CT或MRI检查DSA、PET、颅脑ECT颈椎片,头痛的伴随症状,剧烈恶心、呕吐颅内占位、颅内感染、蛛网膜下腔出血、脑出血和某些类型偏头

4、痛头晕或眩晕后颅凹占位性病变：小脑出血近期体重减轻恶性肿瘤、甲亢、抑郁和颞动脉炎,头痛的伴随症状,发热和/或寒战：感染视觉症状眼部疾病、先兆偏头痛、颅高压、某些脑血管病精神症状脑炎、额叶肿瘤、脑血管病脑膜刺激征蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、后颅凹肿瘤神经定位体征者：颅内器质性病变,继发性头痛诊断思路,治疗原则,一般处理镇痛药：NSAID，难治性偏头痛曲马多、吗啡类曲普坦类：舒马普坦，治疗偏头痛对症治疗止吐,治疗原则,脑卒中的头痛主要治疗原发病分型分期个体化治疗对症治疗脱水降低颅内压止痛预防复发其他,治疗原则,高血压头痛脑血管畸形或颅内动脉瘤一旦诊断，尽量采取根治方法，防止出血、梗塞等并发症

5、的发生脑静脉血栓形成应予抗凝、溶栓、抗血小板聚集、脱水降低颅内压等。慢性脑供血不足：防治脑动脉硬化的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖，适当予改善脑血液循环药物,转 诊,转诊指征：处理困难注意事项对脑血管意外应就近转诊，充分告知对头痛并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经定位体征应由120具急救资格的机构转运，并做好病历记录，向随车医生床边交接外伤：平托病人，专人固定头颈部和下颌，使病人枕部下颌与身体纵轴一致,谢谢聆听！,眩 晕,福建医科大学附属第一医院 徐国焱,The 1st Affiliated Hospital of FMU VIP Department,2009.05.19,摘

6、 要,概述病因与鉴别诊断治疗原则一般处理转诊,概 述,前庭神经系统受损，引致人体空间定位觉障碍和平衡功能失调所致的一种运动幻觉。由视觉前庭位置觉本体感觉共同参与常为突发性的自身和或外物的运动幻觉：旋转、浮沉、滚翻、倾倒、摇摆感。不同于头昏、头晕等。,28,发生机制,视觉障碍本体感觉障碍前庭功能异常,29,主要病变部位,内耳（迷路）前庭神经脑干 小脑,伴随的症状,可伴或不伴有恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤等。原发性反应：直接由前庭反射所引起，如眼震慢相、躯干和双上肢的同向偏斜，以及恶心、呕吐等。继发性反应：有受大脑继发产生者，如眼震的快相和躯干倾倒等。,眩晕分类,耳性眩晕：中耳炎、迷路炎、内耳震荡、

7、耳硬化症前庭神经性眩晕：美尼尔病、前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、药源性、第脑神经损伤脑性眩晕：后循环缺血、小脑出血、小脑或第四脑室占位、多发硬化、小脑/脑干炎症、脑外伤、多系统萎缩、颞叶血管病或占位、颞叶癫痫/发育异常非前庭性眩晕：颈性眩晕、眼病、中毒,前庭中枢性与前庭周围性眩晕鉴别,症状诊断（旋转、翻滚、浮沉感）,诊断依据（病史、查体、辅检）,定位诊断（有无听力障碍）,定性诊断,疾病诊断,血管性、炎症、外伤中毒、占位、代谢、变性、先天、遗传其他,耳性,前庭核性脑干大脑小脑,前庭神经性颈性,眩晕的诊断流程,无,有,可有可无,诊 断,病史：结合发病年龄、病程、发作诱因、伴随症状、既往史等,

8、诊 断,体检发热、血压高、心律不齐、面色/口唇苍白、血管杂音神经系统体征：语言、脑神经、肌张力、共济运动,诊 断,辅助检查前庭功能检查眼震电图脑电图脑干诱发电位TCD颈椎正侧位片、耳鼻咽喉科特殊体位片颅脑CT/MRI腰穿和脑脊液检查,小脑出血,小脑梗塞,Wallenberg Syndrome,小脑中臂海绵状血管瘤,后循环缺血,各种原因所导致的后循环缺血颈性眩晕者中有很多为后循环缺血锁骨下动脉盗血综合征,颈性眩晕,多因颈椎增生和或椎动脉病变等致内耳迷路或/和前庭神经核缺血出现表现耳性或/和核性眩晕症状,颈性眩晕,转颈或伸颈时引起眩晕；在一定头位出现，保持一定头位时眩晕逐渐减轻；无颈部以外眩晕的原

9、因；既往有颈椎病或颈部损伤史；除眩晕症状外可有头痛、颈痛等不适症状；直立障碍，即颈部运动引起直立不稳或倾倒；颈部运动可出现异常眼球运动；有后循环缺血；颈椎片示颈椎骨质增生、椎间孔狭窄，颈椎CT示横突孔狭窄。温度试验、视动眼震、视跟踪试验等异常。,眩晕的治疗流程,发作期,间歇期,一般治疗,病因治疗,对症治疗,防止复发,查治病因,康复治疗,静卧防跌 镇静吸氧其他,抗眩晕止呕吐其他,病因明确者应尽早进行相应治疗,加强致病危险因素的管理，增强抗病能力，减免复发,继续查找病因，病因明确者积极根治 药物手术特殊治疗,配合适当的理疗和体疗，且应着重进行平衡功能的康复,对症治疗,1.抗眩晕 可选服敏使朗（me

10、rislon）6mg，3次/d；眩晕停2550mg，3次/d；西比灵5mg，1次/晚等。重症者可静脉滴注西其汀250mL（含倍他司汀20mg），1次/d；还可肌注安定（10mg）或非那根（2550mg）、鲁米那（0.1g）等镇静剂，注意药物剂量和血压下降。2.止呕吐 应用上述镇静剂后，病人多能立即入睡数小时，醒后症状多可缓解，但宜重复给药12次以巩固疗效。需要时尚可选用吗丁啉10mg，3次/d；或胃复安10mg肌注或口服，3次/d。3.其他 合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意水电解质和 酸碱平衡，必要时静脉补液。,转 诊,转诊指征：需专科治疗注意

11、事项对脑血管病所致应就近转诊，充分告知对头痛并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经定位体征应由120具急救资格的机构转运，并做好病历记录，向随车医生床边交接,谢谢聆听！,晕 厥,福建医科大学附属第一医院 徐国焱,The 1st Affiliated Hospital of FMU VIP Department,2009.05.19,摘 要,概述病因诊断治疗原则一般处理转诊,晕厥的定义Definition of Syncope,突然发生的短暂的（1-3min)意识丧失，伴有晕倒，能自行恢复意识。机制：突然脑血流中断510s或收缩压 60mmHg，低氧血症，脑细胞病变,短暂性意识丧失的分类,Br

12、ignole et al:Eur H J,2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性晕厥综合征体位性的原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管病,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒，短暂性脑缺血发作等,晕厥,非晕厥,CP1096612-1,晕厥的原因Framingham研究(n=822),心源性9.5,未知36.6,卒中或短暂脑缺血发作4.1,癫痫发作4.9,血管迷走性21.2,体位性9.4,药物6.8,其他7.5,Soteriades et al:NEJM,2002,晕厥的病因

13、Etiologies of Syncope,一.血管反射性晕厥 Reflex-Mediated Vasomotor Instability Syndromes 血管迷走性晕厥 Vasovagal syncope 情景性晕厥 Situational Syncope:排尿排便咳嗽吞咽 颈动脉窦过敏性晕厥 Carotid Sinus Syncope 直立性低血压性晕厥 Orthostatic Hypotension:生理性、药物性(血管扩张剂,肾上腺素能拮抗剂,镇静药,抗抑郁药,中枢 神经抑制剂等)、全身疾病(脊髓痨)特发性,晕厥的病因Etiologies of Syncope,二.心源性晕厥 Ca

14、rdiac Syncope：心排出量 1.血流受阻（1）心室流出道梗阻：AS HCM(IHSS)PS PH（2）心室流入道梗阻：MS 粘液瘤 2.心律失常：（1）心动过缓性心律失常：病窦综合征，-AVB（2）心动过速性心律失常：室性心动过速，室上性心动过速 3.泵衰竭：MI CAD 重症心肌炎 4.急性心包填塞：心肌梗死并发心脏破裂，主动脉夹层破裂,晕厥的病因 Etiologies of Syncope,三.神经源性晕厥 TIA(椎基动脉缺血,伴眩晕,共济失调,感觉异常)偏头痛 癜痫四.其他原因 低血糖,低血钠,低血钙,低氧血症,过度换气综合征,严重贫血(出血),晕厥的诊断Diagnostic

15、 Evaluation,1.决定病人是否真有晕厥 晕厥 黑朦 眩晕 昏迷 癫痫 癔症 发作性睡病2.诊断试验以确定原因,诊断流程,病史：发作的诱因，体位，晕厥发作的频率与程度，有无前驱症状，伴随症状，既往史，家族史体检：重点查血压、心率及心脏杂音，测量卧立位血压，神经系统体征,诊断流程,心电图及Holter,心脏彩超,心导管检查,电生理检查脑电图，头颅CT，脑彩超，颈动脉超声，颈椎片血常规，血糖，血气，生化检查特殊试验：直立倾斜试验，颈动脉窦按摩试验等,癎性发作与晕厥的临床特点比较,临床特征提示病因,突然疼痛后或污浊的情景、声音、气味后 血管迷走神经性晕厥排尿、咳嗽、吞咽或排便后即刻或期间 迷

16、走反射性晕厥快速站起即刻或不久 体位性低血压长时间的专心站立 血管迷走神经性晕厥头部转动、颈动脉窦加压 颈动脉窦晕厥（如肿瘤，刮面，衣领过紧）位置改变（从坐位到躺平、弯曲、床上翻身）心房黏液瘤、血栓劳累晕厥 AS,IHSS,PS,PH,PE,MS,CAD伴眩晕、构音障碍、复视或其它运动感觉症状 TIA,偏头痛，等臂部运动 锁骨下动脉偷窃发作后意识模糊 癫痫,晕厥治疗,一旦明确诊断，治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育,器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变,血管迷走性晕厥治疗方案(Mayo Practice),晕厥进展或不可耐受,永久起搏器(CI),联合/中枢,血管迷走性晕厥治疗方案(Mayo Practice),晕厥治疗,直立性低血压：保证血容量、盐摄入，必要时升压药。颈动脉窦晕厥：肾上腺素、阿托品，解除病因情景性晕厥心源性晕厥：过缓起搏器；过速射频消融，抗心动过速药物、起搏器；流出道梗阻药物、手术,谢谢聆听！,