外科快速康复临床新进展课件.pptx

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1、外科快速康复临床新进展,A good satisfaction,A perfect surgery,定义,外科快速康复（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）基于循证医学为依据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。,ERAS的其他说法,Enhanced Recovery PathwaysEnhanced RecoveryProgrammFast Track SurgeryFast Track ProgramsFast Track Rehabilitation in Surgery,ERAS:EnhancedRec

2、overyAfterSurgery,加速康复外科的发展史,李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-3,现今,2001年,20世纪90年代,20世纪70年代,快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施,快通道外科由“Fast track”衍生而来，“Fast track”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”,“fast track surgery,FTS”的概念，国外也有称之为“Enhanced recovery after surgery,ERAS”或者“Fast track rehabilitat

3、ion in suregery”,由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“fast track surgery”，目的在于加速手术患者的康复,丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,2010年，ERAS学会在瑞典成立,http:/www.erassociety.org/index.php/about-us/history,develo

4、p perioperative care and to improve recovery through research,audit education and implementation of evidence-based practice,加速康复外科：让追求成为现实,追求更小的创伤更快的康复更好的疗效,FTS1.术前沟通2.优化器官功能3.减少应激4.有效缓解疼痛5.术后护理,FTS是采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。,目的：减少并发症促进康复缩短住院时间节省医疗费用,Wilmore DW,et al.BMJ.20

5、01;322(7284):473-376.,加速康复外科是围手术期措施的综合应用：最大限度减少手术应激，快速康复,Carli F,et al.Minerva Anestesiol.2011 Feb;77(2):227-30.,最大限度减小手术应激,快速康复,早期营养,医护人员教育,患者教育,促进下床活动,避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免肠道准备微创手术尽早拔除导尿管腹腔镜手术内窥镜手术血管腔内手术机器人手术,优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持正常体温最大限度减少术后肠梗阻使用快速药代学特点的麻醉剂多模式镇痛,缩短住院时间2.5d,Varadhan KK,et

6、al.Clinical Nutrition，2010,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,加速康复外科可缩短患者住院时间2.5天,加速康复外科可降低并发症发作风险47%,降低并发症发作风险达47%之多,Varadhan KK,etal.Clinical Nutrition，2010,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,加速康复外科可降低患者再入院风险20%,ERAS 可降低患者再入院风险 20%,Varadhan KK,etal.Clinica

7、l Nutrition，2010,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,加速康复外科在我国应用广泛,2014年发表的“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”从发表临床研究文献的角度看FTS在中国的应用，2007年开始介绍国外FTS理念，数年间已在外科广泛应用，发表文章逐年增多。其中以普外科对FTS发表的研究最多，结直肠外科居首,何凌霄等“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”医学研究生学报2014年8月第27卷第8期895-6,加速康复外科已应用于多科室在多种手术并取得成功,Fast-track surgery

8、and enhanced recovery after surgery(ERAS)programs.ASERNIP-S REPORT NO.74 March 2009,加速康复外科在中国应用已见成效,江志伟等，中国实用外科杂志 2008(28),1:59-61,周丹等,国际外科学杂志 2013(11):751-754,郭小虎等,中国普通外科杂志.2012(21);9:1110-1114,陈锦锋，医学信息 2014(27);1:139-140,王东升等,中国普通外科杂志.2009(24);7:554-557,加速康复外科产生的原因,手术,疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、

9、半饥饿导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-476.,FTS,加速康复,要点,1,2,3,4,减少并发症,缩短患者住院时间,减少创伤应激,促进器官功能早期康复,加速康复外科的要点,江志伟;黎介寿.中华胃肠外科杂志.2012.15(01):12-13.,加速康复外科主要内容,人员培训/组建及根据不同手术制定不同的手术治疗计划,术前沟通优化器官功能,围术期处理的变化早期活动最小化导管和引流管使用经口营养,减少应激局域麻醉微创手术正常体温药物调整,有效缓解疼痛和预防恶心、呕吐,加速康复外科,记录：并发症

10、、安全性、花费、患者满意度,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-476.,ERAS的临床实施,困惑,ERAS的临床实施,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,ERAS：众多围术期处理措施的综合优化,术前,围手术期,术后,Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8,术前宣教,术前患者教育方法告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。告知患者ERAS方案的目的和主要项

11、目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,术前宣教,多元化健康教育,术前宣教,早期康复理念,四肢损伤康复应遵循“PRICE”原则保护患肢（Protection）局部制动（Rest）冰敷（Ice）加压包扎（Compression）抬高患肢（Elevation）此后适时开展康复训练,急性期和亚急性期康复（伤后或术后1-4周）,禁食要求,肠道准备,温馨提示牌,术前禁食禁饮：循证,新的

12、禁食禁饮时间-优点,与快速,理念相符,外科,康复,术前肠道准备,传统方法,肥皂水灌肠口服泻药清洁肠道-肠道准备需口服大量液体或泻药引起的脱水，对患者是损伤，可引起生理环境的改变，增加围手术期应激反应,快速康复外科,不需要常规灌肠便秘者可以在术前2天用开塞露,术前备皮,传统方法,术前常规剃净汗毛,快速康复外科,主要以清洗为主汗毛较长者术前半小时剃除汗毛,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:10821093,我国卫生部于4月下发2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（1）明确抗菌药物临床

13、应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在4

14、0DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容：,http:/,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分,开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛

15、的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,围手术期,荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素

16、（依诺肝素 20mg），并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,术后预防性抗凝,大部分外科手术操作增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。预防性抗凝措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防常用措施是间歇性空气加压（intermittent pneumatic compression,IPC）；药物预防有普通肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）、阿司匹

17、林等。,预防性抗凝,预防深静脉血栓（抗血栓泵、抗凝牌）,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,术中：保温优点低温危害,术中术后保温,应激反应,损害凝血机制,损害白细胞功能,增加心血管负担,低温,使用特殊的加热器,减少：术中出血、术后感染、心脏并发症，降低分解代谢,术中保温：措施,提高室温使用保温毯以防止机体热量散失静脉输液应加温处理腹腔冲洗液应用接近体温的液体,手术径路和切口,1,3

18、,2,各种管道的留置与处理：循证,合理使用各种引流导管：循证,麻醉方式,传统方法,全麻应用较多肺部感染低血压和高血压无术后镇痛,快速康复方法,选用静吸复合麻醉或腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉短效全麻、配合局麻镇痛减少阿片类用量更有效止痛,麻醉方法的优化,全麻时：起效快、作用时间短的麻醉剂，保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动,局麻时：外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛，有利于保护肺功能，减少心血管负担，减少术后肠麻痹等,研究表明：使用硬膜外麻醉与全麻相比，下肢手术术后并发症的发生率下降30%,快速康复外科理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动

19、 2小时之后每天下床活动 6小时,Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-170,术后长期卧床的严重危害,Clinical Nutrition(2005)24,466477,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition(2005)24,466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003;97:53440.,疼痛

20、控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,术后疼痛管理,传统观念 病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理手术后疼痛是正常的、不可避免所有镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药最好,术后疼痛管理,疼痛管理-无痛理念,评估,教育,家属及患者的教育咨询者,与主管医师和疼痛专科护士的合作者,疼痛的评估者,各种措施的实施者,实施,合作,术后疼痛管理,超前镇痛防止痛觉过敏的发生,在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生,即“预防镇痛”,按时镇痛术后3天静脉镇痛，续贯口服镇痛至出院，带药12周,联合PCA

21、泵,多模式镇痛,术前,术后,镇痛治疗方案,术后疼痛管理,疼痛教育,术后疼痛管理,过程管理与质量控制,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。,术后疼痛管理,疼痛评估工具,术后疼痛管理,疼痛评估工具,术后疼痛管理,疼痛评估工具,术后

22、疼痛管理,疼痛评估工具,术后疼痛管理,规范化疼痛管理流程,疼痛评估：1.疼痛工具合适，结果准确 2.频率：门急诊病人30分钟内，住院新病人8h内有首次评估 3.疼痛4分，至少每日评估1次;疼痛4-6分,至少每班1次;疼痛7-10分，至少每小时评估1次 4.疼痛评估4分时，实施疼痛干预措施后1h复评,术后疼痛管理,术后疼痛管理,术后疼痛管理,防治术后恶心呕吐,术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。1篇非随机对照研究结果表明：早期活动、使用甲氧普胺和术后第1或第2天拔除胃管能减少术后恶心呕吐的发生。具备女性、不吸烟、晕车中2个因素的患者，可在麻醉诱导期应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂；

23、同时具备3个因素的患者，采用全身麻醉并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。推荐：术后常规应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐,术后营养支持,一般出院标准,ERAS大大缩短患者的住院日，建立在统一的出院标准,出院后短期的随访计划是必须的，如住院时间降低到3d左右时，再入院率大约是1%，极少数可能发生吻合口漏，故出院后48h内因电话随访指导，7-10d内应门诊随访。,1,3,2,借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.,2000 年,10-11 天,2009 年,13,800例,4 天,7,200例,行单侧THA/TKA术患者数量,平均住院时间,根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：,ERAS现状与展望,