围术期血液保护课件.ppt

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1、围术期血液保护,围术期血液保护,1.改善组织的氧供2.维护机体的凝血机制及内 环境稳态3.维持有效的容量负荷,意义适应证成分储存时间,输血疗法,美国麻醉学会（SA）1997,创伤和失血红细胞贫血红细胞凝血功能障碍血浆，血小板凝血因子等低蛋白血症白蛋白替换血液中的有害物质,输血疗法,意义适应证成分储存时间,围术期血液保护,成分输血,1.全血的储存条件：4,35天2.RBC 4，42天，可冷藏保存3.新鲜冰冻血浆（FFP）自血液采集后68 h之内经分离置-50 中速冻成块,然后在-30 中保存一年,其几乎含有全部的凝血因子,包括不稳定因子F和F；保存满1年后为普通冰冻血浆，最长可保存至5年4.血小

2、板 2024,5天5.冷沉淀（F和纤维蛋白原）-18 中保存1年,输血疗法,意义适应证成分储存时间,围术期血液保护,怎样评估失血量,创伤失血量的估计：临床表现、脉搏、收缩压、CVP、尿量、末梢循环等；术中失血量的估计：测红细胞压积法：术前Hct失血后Hct 失血量(ml)=体重7%术前Hct 3.临床估算：一块干纱布吸血约20ml 一块纱布垫吸血约50ml,输注血制品前评估,围术期血液保护,手术种类粗略评估,单侧血胸3000ml。膨隆状腹腔积血2000ml5000ml。骨盆骨折1500ml2000ml。股骨骨折80ml1200ml。,输注血制品前评估,围术期血液保护,怎样评估存在出血倾向,输注

3、血制品前评估,围术期血液保护,美国外科医师协会急性出血分类,围术期血液保护,输注血制品前评估,临床一般评估后处理方法,在失血量达全身血容量20%30%，可输晶体液、代血浆、白蛋白及浓缩红细胞；失血量大于全身血容量30%，除输以上各种成分外，可输注血浆；失血量达50%时，加用白蛋白；失血量达80%以上，除补充以上成分外，需加输凝血因子，如FFP，浓缩血小板等。,怎样输注血制品,围术期血液保护,怎样输注血制品,ASA 专家小组推荐（RBC）,当血红蛋白浓度 100g/L 时极少需要输血,60g/L,特别是急性贫血时,几乎总需要输血;当血红蛋白浓度处在中间位置(60-100g/L)时,是否输红细胞应

4、取决于患者有无氧合不足而致并发症的危险性;不推荐单凭血红蛋白“触发点”衡量所有的患者,也不推荐未能考虑各种影响氧合的重要生理因素和手术因素的其他方法;当条件合适时,术前采集自体血、术中和术后血液回收、急性等容血液稀释和减少失血的方法(控制性低血压和止血药物)是有益的;自体红细胞的风险较低,因此其输注的限制应较异体红细胞少。,怎样输注血制品,围术期血液保护,红细胞最基本的功能：携氧,临床意义肺动脉血上腔静脉血正常均值7555%正常下限6045%严重酸中毒5035%多脏器衰竭4030%死亡2520%,肺动脉血氧饱和度（SvO2）的意义,氧供正常值为520720ml/min.m2。,DO2=CICa

5、O210ml/(minm2)CaO2=1.38HbSaO2+PaO20.0031,动脉血氧含量,怎样输注血制品,围术期血液保护,氧离曲线是维持生命重要的曲线之一,输注RBC后怎样提高组织氧供？,怎样输注血制品,围术期血液保护,输注RBC后存在的风险,血液贮存后的变化：血红蛋白氧离曲线：输入库存7d及以上的ACD血，氧离曲线都出现左移，与2,3-DPG含量下降有关；电解质：低温中，红细胞膜主动转运受抑，钾外渗，贮存较久的血血浆中钾含量高，而枸橼酸与钙结合，故库血中游离钙极低。PH值：红细胞代谢，乳酸、丙酮酸，PH微聚合物的形成：有形细胞老化、破坏后形成。,怎样输注血制品,围术期血液保护,一.溶血

6、反应：不相容血型血输入后抗体与红细胞表面抗原结合激活补体红细胞膜破坏释出血红蛋白 溶血性黄疸 DIC ARF 贫血,怎样输注血制品,围术期血液保护,二.溶血反应的临床表现：1.发热、腰痛、头痛、胸前紧迫感、寒颤、呼吸困难和血压下降；2.全麻下表现有血红蛋白尿、创面严重渗血及低血压。实验室检查：游离血红蛋白增高，尿血红蛋白阳性，Hb及红细胞比容下降，直接抗人球蛋白试验，凝血功能、肾功能异常。,怎样输注血制品,围术期血液保护,三.溶血反应的治疗：如怀疑溶血反应，立即停止输血，核对血型重新配血；保护肾功能：充分补液利尿；碱化尿液；维持血容量，防治低血压：可输注AB型血浆、代血浆、生理盐水等；激素治疗

7、；抗休克治疗：一般不用血管收缩药；防治DIC。,怎样输注血制品,围术期血液保护,大量输血的风险,24小时内输血量循环血容量 3小时内输血量1/2循环血容量 输入的浓缩红细胞20U 出血速度150ml/min,RBC输注20U后死亡风险大增 大量输血患者的死亡三角激活：凝血障碍、酸中毒、低体温,怎样输注血制品,围术期血液保护,大量输血的凝血障碍：1.手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响2.酸中毒降低血浆凝血系统的活性3.低体温时血小板功能降低，当患者体温低至 32时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化4.人工胶体液如HES影响VWF和F功能5.输血量2500ml即有出血

8、倾向6.输血量5000ml时1/3的患者出血7.输血量达到7000ml必然发生出血8.大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有、,怎样输注血制品,围术期血液保护,机体凝血机制,围术期血液保护,怎样输注血制品,血栓弹力图,血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度）的指标，因此影响血栓弹力图的因素主要有：红细胞的聚集状态、红细胞的刚性、血凝的速度，纤维蛋白溶解系统活性的高低等。血栓弹力图的主要指标有：反应时间（）表示被检样品中尚无纤维蛋白形成；凝固时间（）表示被检样品中开始形成纤维蛋白，具有一定的

9、坚固性；图中两侧曲线的最宽距离（ma）表示血栓形成的最大幅度；血栓弹力图（），表示血栓的弹性的大小。最大凝固时间（m），表示凝固时间至最大振幅的时间。目前血栓弹力图均用血栓弹力图仪进行检测。,围术期血液保护,怎样输注血制品,ASA 专家小组推荐FFP的临床应用的指征,紧急华法令的逆转治疗;已知的凝血因子缺乏,而不能立刻得到特效浓缩物;纠正由于PT 或PTT 延长(1.5 倍正常值)的微血管出血;纠正大量输血(输血超过1 倍全身血容量)导致的微血管出血;拟输入FFP 剂量为血浆容量的30%,通常给予1015ml/kg 的FFP;FFP 禁用于增加血浆容量或白蛋白浓度。免疫缺陷的治疗。,怎样输注血

10、制品,围术期血液保护,ASA血小板输注,1.血小板减少症：如特发性血小板减少性紫癜，预防性输注Plt无效，很少有指证。2.如手术患者血小板减少症是由于血小板生成减少，而Plt100109/L时，很少预防性输注；当Plt50109/L是通常输注；在两者之间需要评估患者出血风险。3.微血管出血的外科和产科患者Plt50109/L是通常输注血小板；Plt100109/L很少输注；在两者之间需要评估患者出血风险。4.Plt50109/L的患者可耐受经阴道分娩或一般失血不明显的手术。5.如果已知血小板功能障碍和微血管出血，即使血小板充足，也可能有指证输注血小板。,怎样输注血制品,围术期血液保护,临床上血

11、小板输注的指证,Plt50109/L的术中、术后预防性输注 Plt100109/L，有自发性出血或伤口渗血 先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血,Plt 50109/L 无需输注 Plt 1050109/L 酌情输注 Plt 10109/L 立即输注,怎样输注血制品,围术期血液保护,凝血酶原复合物,1.凝血酶原复合物主要有两种商业制品：Konyne（凝血因子IX）和Proplex（凝血因子II、VII、IX、X复合物）2.主要适应证：因子IX缺乏症或血友病B。获得性低凝血酶原出血性疾病，主要为华法林过量。其有发生肝炎的可能性，故使用受到限制。,

12、怎样输注血制品,围术期血液保护,纤维蛋白原,正常人血浆中为24g/L，1.5g/L需补充。适用于纤维蛋白原低下、缺乏者出血，如大量输血、DIC及产科大出血。首剂为60mg/kg，维持每日20mg/kg。,怎样输注血制品,输注11.5单位/10kg,可使纤维蛋白原水平维持0.51.0g/L。,冷沉淀,围术期血液保护,为血浆扩容剂。用于休克、烧伤及其它大量丢失白蛋白时。,白蛋白,大出血的抢救原则,1.先补液，后输血2.早期血浆和血小板治疗3.如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀4.维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50100109/L，可保持正常的凝血功能,控制出血才

13、是决定患者存活最重要因素！大量输血的凝血障碍常见，一旦出现，很难纠正！,怎样输注血制品,围术期血液保护,停止大量输血的时机,出血已基本停止，创口无明显渗血Hct能稳定在20%-25%，Hb70g/LPT或APTT不大于正常值1.5倍纤维蛋白原1g/L血小板5 x 1010/L,怎样输注血制品,围术期血液保护,我科现有自体输血,急性血液稀释自身输血（ANH）自体血液回收,围术期血液保护,自体血保护问题,急性血液稀释自身输血（ANH）,指当日手术开始前通过一路采集患者血液，另一路补充相应量的晶体和胶体。室温保存，手术止血结束后回输。优点：减少术中实际失血量；自体血新鲜、温暖，对患者迅速恢复凝血功能

14、和输氧功能有利。适应证：Hb100g/L，血小板100 109/L，无凝血功能异常，预计术中出血较多，无严重脏器疾患。采集量：1015ml/kg，注意监测BP、ECG、Hb等。,围术期血液保护,自体血保护问题,自体血液回收,手术中收集滞留于患者体腔内的血液，经适当处理后回输给患者。为减少回收输血的不良反应，多主张采用洗净式回收方法，主要是回收红细胞。适应证：突然发生的体腔内出血：如大动脉瘤破裂、宫外孕出血、心内直视手术、大血管外科手术、脾破裂、肝肾移植术等。,自体血保护问题,围术期血液保护,围手术期大出血病人该如何处理？,Management of severe perioperative bleedingGuidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2013;30:270382,请阅读！,谢谢,