危重患者血糖控制与护理课件.ppt
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1、危重患者血糖控制与护理,主要内容,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制标准,危重患者血糖管理措施,血糖的调节,来 源,CO2+H2O+能量,食物中的糖类,消化、吸收,肝糖元,非糖物质,分解,转化,氧化分解,合成,转变,肝糖元、肌糖元,脂肪、某些氨基酸等,主要来源:主要去路:,血糖(80120mg/dL),正 常 去 路,食物中的糖类,氧化分解,血糖的平衡,血糖水平的调节,升血糖激素:胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素,降血糖激素:胰岛素(体内唯一降低血糖的激素),主要内容,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制标准,危重患者血糖管理措施
2、,血糖的调节,危重患者高血糖常见于三类人群,合并DM的危重患者,应激性高血糖患者,常见于危重患者早期外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等休克状态,尤其败血症引起的休克等急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等,胃肠外营养患者因手术需胃肠外营养患者,危重病人高血糖,危重病人高血糖,有糖尿病病史的患者出现高血糖状态 世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.17.0 mmol/L和 餐后为8.111.1 mmol/L,超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖 入院后随机2次以上的测量,其空腹血糖6.9mmol/L或 随机血糖11.1mmo
3、l/L,即可诊断为应激性高血糖,二者可通过糖化血红蛋白鉴别非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差,多重因素导致应激性高血糖,细胞因子的大量释放,抗调节激素,外周组织胰岛素抵抗,应激性高血糖的发生机制,应激性高血糖的发生机制,应激性高血糖的临床特征,严重创伤、感染等危重病人 突出表现:病理性高血糖、糖耐量下降 分解代谢增加:负氮平衡 创口愈合不良及感染率升高 严重影响机体内环境稳定,危重患者低血糖,低血糖:静脉血浆葡萄糖浓度2.8mmol/L,严重低血糖为血糖2.2mmol/L。,危重患者低血糖原因,自身胃肠功能失调肝肾功能低下治疗过程中禁食胰岛素应用不当病情极为危重,临床表现的严重程度,低血糖浓度
4、2.2mmol/L可导致神经系统不可逆损害低血糖的发生速度和持续时间机体对低血糖的反应性年龄无知觉性低血糖:老年人,慢性低血糖病人,危重患者低血糖的危害,危重患者低血糖常较隐匿,更加难以辨别,容易掩盖病情研究报道:血糖3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因素危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖,主要内容,危重患者高、低血糖的原因及危害,危重患者血糖控制标准,危重患者血糖管理措施,血糖的调节,血糖控制史上的里程碑,2001,2008,2009,胰岛素强化血糖控制,Sueviving sepsis campaign,NICESugar研究,2013,ADA糖尿病指南,NICE SUGAR
5、研究:Two target ranges groups,强化胰岛素治疗组the intensive(i.e.,tight)control目标血糖水平81108 mg/dL(4.56.0 mmol/L)传统治疗组the conventional control目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下,90天存活率,The probability of survival,which at 90 days was greater in the conventional-control group than in the intensive-control group(hazard
6、ratio,1.11;95%confidence interval,1.01 to 1.23;P=0.03).90天存活率强化胰岛素组高于传统治疗组,血糖控制水平,对指南的接受应该是辨证的血糖控制可以总结为过去是“七(mmol/L)上八(mmol/L)下”,现在是“八九不离十(mmol/L)低血糖危害更大,避免低血糖的发生,血糖变异性,血糖波动也称血糖变异性,指的是血糖水平在峰值和谷值之间变化震荡的一种非稳定状态 去除所有幅度未超过一定阈值(倍的血糖标准差)的血糖波动后,根据第一个有效波动方向计算血糖波动幅度而得到的平均值,血糖波动的影响因素,影响因素包括:胰岛素的分泌反应性、敏感性糖负荷吸收
7、率应激和情绪波动,血糖波动的影响,大血管、微血管的病变动脉硬化加速发展 血小板出现活化,凝血机制异常激活氧化应激反应,促使内皮细胞凋亡 血管舒张功能障碍,血管内皮的损害及血管炎性反应循环中炎症因子水平升高(肿瘤坏死因子白细胞介素和 反应蛋白),血糖波动的评估,血糖变动的标准差()血糖变异系 数()血糖不稳定指数(),中国人血糖波动参数的正常参考值,年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的 正常范围的研究推荐,徐 坡,闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学,徐 坡,闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预
8、 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学,血糖的波动性与ICU住院时间的相关性,在排除肠内营养及激素用量影响的前提下,血糖波动性较小(血糖标准差005)及Icu住院(9330)d vs(11359)d,PO05的影响差异均无统计学意义。本研究提示,相对于绝对血糖值,血糖的波动性与危重症患者及其ICu住院时间的相关性更强,ICU及住院病死率,国外学者Egi对7049例危重症患者的168 337个血糖值进行多中心回顾性观察研究,用血糖标准差(standa耐deviation of b100dglucose,SDBG)监测血糖波动,结果发现,SDBG与ICU及住院病死率呈正相关,认为SDBG是
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