乳腺癌靶区勾画课件.ppt

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1、乳腺癌靶区勾画房辉王淑莲,主要内容,早期乳腺癌保乳术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌保乳术后放疗靶区,乳腺癌改良根治术后放疗靶区,时间,作者/国家/研究组,随机分组,入组标准,例数,（入组时间）,随访时间,（年）,局部复发率,DFS,OS,1984,Montague ED,根治术,保乳术加放疗,1073,(1955-1980),4.9%,5.6%,无差异,1986,Veronesi U,根治术,保乳术加放疗,小于2cm,腋窝临床无淋巴结,701,(1973-1980),8.6,77%和80%无差异,83%和85%,1989,Sarrazin D,(IGR)法国,根治术,保乳术加放疗,小于2c

2、m小于70岁,179,(1972-1979),无差异,无差异,无差异,2003,Arriagada R法国,根治术保乳术加放疗,小于2cm小于70岁,179(1972-1979),22,5年后保乳组复发率高,1992,Blichert-Toft M 根治术丹麦DBGC保乳术加放疗,1153(1983-1989),3.3,66%70%,79%82%,2008,丹 麦,82TM trial,Blichert-toft M 根治术,DBCG-保乳手术加放疗）,1154,(1983-1989),20,无差别,无差别,无差别,1992,Straus K,根治术；,保乳术加放疗,T1-2，N0-1M0,2

3、37,(1979-1987),5.6,82%和72%,85%和89%,1995,Jacobson JA,根治术,保乳术加放疗,I/II期,237,(1979-1987),10.1,5%,10%,69%和72%,75%和77%,2000,荷兰,Van Dongen JA 根治术,保乳术加放疗,小于5cm,5cm,868,80%的 病 人 为 肿 瘤 为 2-(1980-1986),13.4,12%,20%p=0.01,无差别,无差别,2004,Fyles AW加拿大,保乳术不RT保乳术放疗,小于5cm；大于50岁；,淋巴结阴性；受体阳性,769(1992-2000),5.6,7.7%0.6%p0

4、.001；,84%91%p=0.004,2009,Tinterri C,意大利,保乳术后不RT,保乳术加放疗,为阳性,55-75岁；ER受体近88%749,(2001-2005),5,2.5%,0.7%,无差异,无差异,早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术随机分组研究,早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术,随机分组研究,7组随机对照研究3100例病人10年生存率,保乳治疗:71.5%根治术:71.1%,NEJM,333:1444-1455,1995,乳腺癌BCT和根治术随机分组研究,Meta Analysis(10年生存率),早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术,人群研究结果,乳腺

5、癌保乳治疗的临床结果中国医学科学院肿瘤医院,19852001年,206例,肿瘤医院 王淑莲教授,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗,随机临床研究,CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率,单位,时间,例数,肿瘤,淋巴结,手,术,化疗,随访,时间,(年),局部复发率(%),CS,CS+RT,生存率(%),CS,CS+RT,9898.6,9897.1,BASO IIWest MidlandsTampereCALGB,1992-200019951990-19951994-1999,1172707152647,(大于70岁ER+),24

6、22,阴性Clin-阴性+/-,WEWELQ,TAMTAM无TAM,4*2*6.72.3,51318.11.3,247.50,Toronto,1992-2000,769,(大于50岁),5,+/-,?,TAM,3.4,5.7,0.5,SweBCG,1991-1997,1187,5,阴性,L,5,14,4,93,94,CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗随机临床研究,17个随机分组研究10 801 例放疗不仅能降低保乳术后的失败率，还能降低15年乳腺癌死亡风险Lancet 2011;378:

7、170716,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗,EBCTCG,Meta Analysis,17个随机分组研究10 801 例Lancet 2011;378:170716,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗,EBCTCG,Meta Analysis,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗,EBCTCG,Meta AnalysisPN0PN+Lancet 2011;378:170716,N Engl J Med 2004;351:971-7.,1994 1999,636 例,年龄 70岁I期 T1N0M0,ER+,随访时间：5年,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗老年预后好的乳腺癌随机分组研

8、究,N Engl J Med 2004;351:971-7.,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗老年预后好的乳腺癌随机分组研究,保乳术后放疗,乳腺癌保乳术后均需全乳腺照射,（年龄 70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做术后放疗）,瘤床加量放疗,EORTC 22881-10882 TRIAL同侧乳腺总复发率(20年),40岁瘤床加量组：24.4%瘤床不加量组：36%51-60岁瘤床加量组：10.3%瘤床不加量组：13.2%,41-50岁瘤床加量组：13.5%瘤床不加量组：19.4%61岁瘤床加量组：9.7%瘤床不加量组：10.7%Lancet Oncol 2015；16:47-56,

9、保乳术后均需全乳腺照射,（年龄,70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做,术后放疗）60岁，瘤床补量,加量放疗副作用,EORTC 22881-10882,随机研究比较boost vs no boost，共5318例早期乳腺癌患者，其中有251例切缘阳性，这些患者随机分成10GY和26Gy放疗。,随访10年后，其局部复发率无区别，但是复发风险是阴性患者做加量放疗的2倍。晚期软组织纤维化岁剂量升高显著加重。,RTOG/EORTC晚期放射损伤分级1级：轻度硬化皮下脂肪减少,2级：重度硬化无症状轻度野挛缩小于10%的线性减少3级：重度硬化和皮下组织减少野挛缩大于10%。4级：坏死,Poortm

10、ans PM Radiother Oncol.2009 Jan;90(1):80-5.,同侧乳腺复发,病理研究,264例乳腺癌患者 肿瘤小于4cm 病理,60%的临床单发病灶有卫星病变,90%的浸润性病变位于原发肿瘤附近3cm以内,Holland R.Histologic multifocality of Tis,T1-2 breast carcinomas.Implications for clinical trials ofbreastconserving surgery.Cancer 1985;56:97990.,瘤床CTV,保乳术切除范围：一般肿瘤外2-3cm，切缘阴性 瘤床加量照射C

11、TV：手术瘤床外放1-1.5cm的区域（,皮下5mm，基底在胸大肌筋膜表面）,瘤床勾画,早期瘤床勾画方法直接在体表画出,EORTC,原发肿瘤部位确定：根据手术瘢痕、临床查体、影像资料、手术描述以及手术标记。切缘阴性：原发肿瘤外放1.5cm,有广泛导管内原位癌成分：原发肿瘤外放3cm,Radiother Oncol 2004;72(1):2533.,保乳术中要放金属标记,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:438.,瘤床勾画根据手术瘢痕确定瘤床加量区很不准确316例接受保乳术的乳腺癌患者术中手术放入5-6枚金属标记比较以手术瘢痕所确定的瘤床加量区的范围和根据

12、手术标记所确定的瘤床范围的差别。电子线加量瘤床确定方法：根据瘢痕确定的照射范围1.以瘢痕中心点画圆，直径7,8,9cm，只能覆盖57%，74%和83%的瘤床。2.以瘢痕中心点画圆，直径为瘢痕加0,2,3,4cm，只能覆盖12%，39%、64%、80%的瘤床。3.以瘢痕画椭圆形，瘢痕均匀外放3,3.5,4cm，能覆盖66%83%90%。4.以瘢痕画距圆形，瘢痕两端外放2cm,长轴3.5和4cm，能覆盖64%76%的瘤床。与真实瘤床区域差别大。,该研究包括34例保乳术后的患者,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:1299308.,CVS瘤床的可视度,瘤床勾画,

13、CT定位后仍然需要金属标记来确定瘤床范围,CT+标记优于手术瘢痕,30例乳腺癌保乳术术中放6枚钛夹。,定位CT上100%的患者至上可以看到5枚钛夹。,30例患者中根据血清肿能够判断出瘤床位置的患者只有8例，需要钛夹标记确认瘤床的占73%。,60%患者因为有标记而修改了射野边界,Eur J Surg Oncol 2009;578-582,瘤床勾画,5个标记好于不到5个标记,10例乳腺癌患者保乳术做全层缝合，中放6枚标记在术腔四周的基底以及靠近皮肤的部位。然后分别在没有标记，只有基底一个标记、5个标记和6个标记的情况下勾画瘤床，,Radiotherapy and Oncology 106(2013

14、)231235,瘤床勾画,瘤床PTV标记是否会移动？26例保乳术，术中放标记 比较间隔27天CT上显示标记三维方向上的移动,平均为3mm,瘤床CTV外放5mm可以很好包含CTVInt J Radiat Oncol Biol Phys.2004 Oct 1;60(2):484-92.,放化疗顺序,先化先放均可（根据病情）一般不选择同步化放疗,保乳术后化放疗顺序,放化疗顺序,早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性,前哨淋巴结活检,Peritumoral injection of dyeand/or radi olabelled colloid,Agent travel s through lymphatic

15、 channelsto the sentinel lymph node,SLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结也是最早发生肿瘤转移的淋巴结,前哨淋巴结(SLN)概念,连续切片免疫组化染色,前哨淋巴结(SLN)活检的优点并发症低术后恢复快对淋巴结的病理检测更为全面,前哨淋巴结活检的准确性,PloegEJSO 34(2008)1277-1284,前哨淋巴结活检不再做腋窝清扫的,Meta-analysis,入组标准,临床腋窝阴性乳腺癌,腋窝前哨淋巴结活检为阴性不做进一步腋窝清扫,共有48个研究14 959 例患者,随访34个月,腋窝复发率：0.3%.,前哨淋巴结活检的敏感性：100%,早期乳腺癌腋窝淋

16、巴结临床阴性,前哨淋巴结活检阴性不需进一步治疗,早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性,前哨淋巴结活检阳性？,腋窝临床阴性前哨活检阳性不做腋窝清扫的结果,2014 ASCO早期乳腺癌腋窝淋巴结临床,阴性的腋窝治疗建议,前哨淋巴结活检阴性不做腋窝淋巴结清扫,前哨淋巴结1-2个阳性如果计划做保乳术加全乳腺放,疗则不做腋窝清扫，,前哨淋巴结1-2个阳性如果计划做全乳切除则需要做,腋窝清扫,J Clin Oncol 32:1365-1383,腋窝临床阴性前哨活检阳性腋窝放疗的结果,NSABP B-041971-1974,1665例可手术切除的乳腺癌,临床腋窝淋巴结阴性：随机分成三组,腋窝清扫：Halstead-

17、type根治术,腋窝放疗：全乳腺切除+放疗胸壁腋窝锁骨上内乳区腋窝未治疗：临床腋窝阴性只做乳腺切除临床腋窝淋巴结阳性：随机分成两组,腋窝清扫：Halstead-type根治术,腋窝放疗：全乳腺切除+放疗胸壁腋窝锁骨上内乳区,腋窝放疗的结果,N Engl J Med.2002 Aug 22;347(8):567-75,N Engl J Med.2002 Aug 22;347(8):567-75,腋窝放疗的结果,NSABP B-04,腋窝淋巴结复发率,早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性,前哨淋巴结阳性腋窝放疗疗效与腋窝清扫相同，副作用小,乳腺癌保乳术后放疗,治疗体位,100例 0-IIA 期保乳术后乳腺

18、癌患者定位CT扫描：俯卧位VS仰卧位53例左侧乳腺癌47例右侧乳腺癌,左侧乳腺癌：46/53(87%)俯卧位射野内心脏体积比仰卧位小，体积减少12cc；其余7/53(13%)为仰卧位体积少1.8 cc,Int J Radiation Oncol Biol Phys,Vol.84,No.4,pp.902-909,2012,乳腺癌保乳术后放疗,调强适形放疗,与常规放疗相比,靶区内剂量分布更均匀 降低放疗毒性,降低正常器官受量（心脏，肺，对侧乳腺）,乳腺调强适形放疗靶区内剂量分布更均匀,Radiother Oncol 2009;92:3441,Cambridge Breast IMRT trial,

19、2003-2007年,1,145 例Tis/T1-3,N0-1,M0保乳术后患者随机分成常规放疗和IMRT放疗剂量：40Gy/15F/3W,乳腺调强适形放疗降低放疗毒性,J Clin Oncol,2013,31:4488-4495.,Cambridge Breast IMRT trial,2003-2007年,1,145 例Tis/T1-3,N0-1,M0保乳术后患者随机分成常规放疗和IMRT放疗剂量：40Gy/15F/3W随访时间：5年,1997-2000年T1-3a N0-1 M0 保乳术后乳腺癌306例随机分成常规放疗和IMRT50 Gy/25F/5W,11.1Gy/5F Boost随访

20、时间：5年Radiother Oncol 2007;82:254264.,乳腺调强适形放疗降低放疗毒性Royal Marsden Hospital,乳腺癌根治术后局部区域复发,原发肿瘤大小对局部区域复发的影响,腋窝淋巴结转移对局部区域复发的影响,乳腺癌根治术后局部区域复发,42,000 例乳腺癌患者,8505例改良根治术加腋窝清扫且腋窝淋巴结阳性 放疗部位包括胸壁加淋巴结引流区锁骨上和内乳Lancet 2005;366:20872106,乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析 78个随机分组研究,乳腺癌改良根治术后放疗,EBCTCG的荟萃分析,Lancet 2005;366:208721

21、06,每减少4个局部区域复发，可以减少一个乳腺癌死亡,乳腺癌改良根治术后放疗,EBCTCG的荟萃分析,Lancet 2005;366:20872106,肿瘤较大淋巴,结转移个数较多时获益更大,乳腺癌改良根治术后放疗,EBCTCG的荟萃分析,降低局部复发率提高总生存率,乳腺癌改良根治术后放疗复发高危病人：改良根治术后放疗,乳腺癌根治术后放疗-绝对适应症,放疗适应症,肿瘤直径 5 cm(T3和T4)淋巴结转移4个,T1-2、腋窝淋巴结1-3个转移、伴有高危素病人,腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数10个）腋窝淋巴结2-3个转移 脉管瘤栓,三阴乳腺癌 年轻患者,乳腺癌改良根治术后放疗,乳腺癌改良根治术未放

22、疗患者,的复发部位,治疗,T1-2LN1-3+(n=397),T3-4或LN4+(n=454),例数,%,例数,%,化疗放疗,+-不详+-不详,3533956731911,8910117803,421303355936,936178211,中国医学科学院肿瘤医院 改良根治术后回顾性分析（2000-2004）,肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）照射部位分析肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）全组复发率、远转率和总生存率肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性

23、分析（2000-2004）局部区域复发部位肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）照射与不照射组疗效的比较P0.05肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）照射与不照射组局部区域复发比较P0.05肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）腋窝复发率(5年)肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）内乳淋巴结复发率(5年)肿瘤医院 王淑莲教授,个，,内乳淋巴结预防照射,三个随机分组研究,内乳淋巴

24、结预防照射,随机分组研究结果不一致,放疗组对侧乳腺癌发生风险增加：非乳腺癌死亡风险增加：心脏病风险增加：肺癌风险增加：,HR=1.18HR=1.12HR=1.27HR=1.78,Lancet 2005;366:20872106,乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析放疗毒性：,心脏毒性 人群的病例对照研究 主要心血管事件 心肌梗死 冠状动脉重建术 心脏缺血性疾病死亡 1958-2001年在瑞典和丹麦接受放疗 乳腺癌患者2168例 对照1205例 整个心脏平均剂量,4.9 Gy,(range,0.03-27.72).Sarah C.N Engl J Med 2013;368:987-98,

25、主要心血管事件的发生率随心脏所受平均剂量的升高,而线性升高,心脏平均剂量每升高1Gy心血管事件发生率增加,7.4%(95%CI,2.9-14.5;P0.001),这种效应没有临界值,放疗后5年就可以发生持续到30年,Sarah C.N Engl J Med 2013;368:987-98,心脏毒性,KROG),08-06研究,比较保乳术后或改良根治术后做或不做内乳区放疗Yoonsun Int J Radiation Oncol Biol Phys,91,(2),419-426,2015,内乳淋巴结预防照射,内乳淋巴结预防照射,目前没有足够的证据证明内乳区放疗能提高疗效，但是内乳区照射会导致心脏

26、受量显著增加,乳腺癌改良根治术后,照射部位,照射胸壁和锁骨上腋顶 不照射内乳区,腋窝清扫彻底时，不照射组腋窝,21例左侧乳腺癌改良根治术后患者,比较胸壁的切线野加楔形板和加建成的电子线,乳腺癌改良根治术后,常规放疗技术比较,Medical Dosimetry38(2013)448453,Medical Dosimetry39(2014)185189,乳腺癌改良根治术后,调强放疗,246例改良根治术后乳腺癌比较常规放疗和IMRT,CI适形度指数：改善HI均匀性指数：改善,Medical Dosimetry39(2014)185189,乳腺癌改良根治术后,调强放疗,246例改良根治术后乳腺癌比较常

27、规放疗和IMRT,正常组织受量,模拟定位,体位：病人仰卧于乳腺托架上(乳腺较大者可以俯卧位)双侧上臂外展90以上，手握立柱 头下垫B枕，抬头颈部过伸,体检标出乳腺范围，并贴铅丝标记 手术疤痕处贴铅丝标记 CT扫描：5mm层厚 体表不加体膜固定,记录乳腺托架的各个参数,乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画,模拟定位体中线,乳腺托架15刻度线的位置,全乳腺照射的中心：一般放在乳头层,升床为乳腺厚度的一半。,肿瘤医院 王淑莲教授,患侧乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮肤、胸大小肌、肋,骨和肋间肌（除非这些部位受侵）,上界：可触及或可见的乳腺组织上缘，最高到胸锁关节 下

28、界：CT可见乳腺组织下缘 前界：皮下5mm,后界：胸大肌或肋间肌边缘不包括这些肌肉,中间：查体所标记的乳腺内侧缘，最远到胸骨边缘 外侧：乳腺皱褶,乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,乳腺PTV,CTV外放，头脚方向1.0cm，其它方向外放0.5-,1.0cm，皮肤方向不外放，限皮下0.5cm,正常器官 双肺,健侧乳腺 心脏,冠状动脉左前降支（左乳癌病人）,冠状动脉左前降支（LAD）从冠状动脉的左主干发出，走行在室间沟内，CT平扫时，有的能显示，有的不能显示。不能显示时，根据室间沟的位置勾画。,乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,乳腺癌保乳术后,乳腺靶区勾画,肿瘤医院

29、 王淑莲教授,CTV和PTV：皮下0.5cm内侧最远不要超过胸骨旁外侧最远不要超过腋中线,简化调强放疗：多子野IMRT技术即野中野照射技术,在切线野的基础上，再在内切和外切野方向上增加6-8个,子野，来遮挡乳腺内的高剂量区和心、肺。,照射总剂量的80%仍两个最基本的切线野给予，与二维放疗技术一样，这两个基本切线野在乳腺皮肤方向上向外开放1-2cm，以保证在照射过程中乳腺始终在照射野内。,其余20%的剂量由子野给予，目的是减少高剂量区体积,，使靶区内剂量分布均匀。,乳腺癌保乳术后乳腺靶区计划设计,肿瘤医院 王淑莲教授,目标：,靶区均匀性：V107%尽量小 患侧肺V2020%,乳腺调强适形放疗计划

30、评价,肿瘤医院 王淑莲教授,乳腺癌保乳术后瘤床勾画,定位CT：手术瘢痕放铅丝确定瘤床：根据CT上所见标记，术后改变如积液等确定瘤床确定瘤床CTV：在瘤床基础上三维外放1cm，在皮肤方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面确定瘤床PTV：在CTV基础上三维外放5mm在皮肤方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面（电子线照射）肿瘤医院 王淑莲教授,乳腺癌保乳术后瘤床勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,如果定位时术区积液较多，在全乳放疗接近结束时要再次行定位CT扫描,DRR图-打印图纸-制作铅丝模板-模拟机下对好中心和模板-透视下校对无误-皮肤上画出-制作铅模,乳腺癌保乳术后瘤床勾画 大多情况下用电子线

31、瘤床加量 乳腺很大时同步X线加量 在电子线瘤床加量时，需要将在定位CT上勾画的三维立体的靶区转换为二维的投影，在皮肤上画出,胸锁乳突肌（森林绿轮廓）颈前肌（深紫色）颈内静脉（深蓝色）颈内动脉（红色）前斜角肌（浅蓝色）斜角肌群（浅紫色）锁骨下肌（紫红色）肩峰舌骨肌（黄色）提肩胛肌（橙黄色）斜方肌（湖蓝色）,腋血管，它的内侧端为与锁骨下血管的移行区（黄绿色）。,锁骨上淋巴结靶区勾画解剖,白色实线：胸锁乳突肌外侧端与斜方肌前端的连线，当锁骨出现并与斜方肌贴临后，可替代斜方肌与胸锁乳突肌外侧端形成连线，肿瘤医院 景灏,锁骨上淋巴结靶区勾画解剖,胸锁乳突肌（森林绿轮廓）颈前肌（深紫色）颈内静脉（深蓝色）

32、颈内动脉（红色）前斜角肌（浅蓝色）斜角肌群（浅紫色）锁骨下肌（紫红色）肩峰舌骨肌（黄色）提肩胛肌（橙黄色）斜方肌（湖蓝色）腋血管，它的内侧端为与锁骨下血管的移行区（黄绿色）肿瘤医院 景灏,上界：环状软骨下缘。下界：胸骨体上缘。内界：甲状腺外缘，颈鞘最内侧血管（颈内静脉或动脉）的内缘，或气管食管的外缘。外界：,锁骨未出现的下颈为胸锁乳突肌外端与肩胛提肌内端的连线,锁骨出现的水平为胸锁乳突肌外端与锁骨前端的连线，或锁骨的内缘 锁骨向前走行缩短后则为锁骨下肌的内缘 锁骨下肌消失后为第一前肋的外端；在腋静脉向锁骨下静脉移行的水平，需包全该血管束的内侧端,锁骨上淋巴结靶区勾画,前界：上部层面为胸锁乳突肌

33、后缘，胸锁乳突肌锁骨端止于锁骨后则逐渐回缩为锁骨后缘，此过程中需尽量包括胸锁乳突肌同颈前带肌之间的间隙后界：下颈区域需包全脂肪血管间隙，达背部肌肉群前缘，后界需达锁骨/锁骨下肌后缘；锁骨/锁骨下肌前行缩短后，后界需达第一前肋外端的后缘以确保腋静脉内侧端的包含。肿瘤医院 景灏,锁骨上淋巴结靶区CTV勾画,肿瘤医院 景灏,锁骨上淋巴结靶区CTV勾画,肿瘤医院 景灏,锁骨上淋巴结靶区CTV勾画,肿瘤医院 景灏,上界：是在锁骨和第一肋骨相接处。,下界：腋窝基底部达可见的胸大肌前缘水平，约第2,或3肋间。,前界：是胸大肌和胸小肌深面，,后界：与肩胛下肌，圆大肌、前锯肌和背阔肌相邻 外侧：是肱骨头前内侧。

34、,通常以胸小肌为标志，把腋窝淋巴结分为3组位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组，在胸小肌上下缘之间为第二组，在胸小肌上缘上方为第三组。,腋窝淋巴结靶区CTV勾画,腋窝淋巴结靶区CTV勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,大圆肌,肩胛下肌前锯肌,腋窝淋巴结靶区CTV勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,内乳淋巴结靶区勾画1-3肋间,上界：第一肋上缘（与锁骨上淋巴区相邻）下界：第四肋上缘前界：胸大肌背侧后界：胸膜外侧：胸廓内血管外5mm或胸骨旁2cm内界：胸廓内静脉5mm,肿瘤医院 王淑莲教授,治疗体位,为仰卧，肩背部垫15度的斜板，头稍过伸，头下垫软枕，患,侧上肢外展，使照射区域充分显露展平。,胸壁野,上界：为锁骨头

35、下缘水平，,下界：相当于对侧乳腺皱襞下2cm水平，内界：为体中线，,外界：为腋中线或腋后线。,照射野需要包全手术疤痕，包全引流口（如果可能）,乳腺癌改良根治术后,常规放疗技术,乳腺癌改良根治术后常规放疗技术胸壁照射 填充物：加0.5cm厚度填充物照射20-30Gy，以提高皮肤表面剂量 如果有乳腺皮肤受侵，应提高加填充物照射剂量至40Gy 电子线野：胸壁平坦而薄厚度3cm（术后胸壁厚度1.5cm2cm）电子线能量：6MeV,6MV,X线切线照射,处方剂量：50Gy,锁骨上区,照射野范围 上界：环甲膜水平 下界：锁骨头下缘水平 内界：体中线和胸锁乳突肌健侧1cm处 外界：肱骨头内缘X线、或X线和电

36、子线混合照射 单前野，机架角偏向健侧15-20度避开脊髓处方剂量：50Gy（照射野中心点皮下3cm处）胸壁和同侧锁骨上照射野衔接 胸壁用电子线照射：共线 胸壁用切线野照射：半野照射技术,乳腺癌改良根治术后,常规放疗技术,乳腺癌改良根治术后,常规放疗技术,肿瘤医院 王淑莲教授,乳腺癌改良根治术后,常规放疗技术,模拟定位,同保乳术后全乳腺放疗体位,铅丝标记胸壁范围（同胸壁常规放疗的照射范围）,乳腺癌改良根治术后调强放疗技术,胸壁CTV勾画,上界：为锁骨头下缘水平参照铅丝标记下0.5-1cm 下界：相当于对侧乳腺皱襞下2cm水平参照铅丝标记上0.5-1cm 内界：铅丝标记内0.5-1cm 外界：铅丝标记内0.5-1cm 前界：包全皮肤 后界：锁骨及胸壁肌群前缘（同保乳术后）胸壁PTV：CTV上下外放1cm，前后左右外放0.5-1cm 皮肤表面画出建成区，电子线0.5cm，x照射0.5cm厚,乳腺癌改良根治术后调强放疗技术,谢谢！,谢谢大家！,