乳腺癌的诊断与鉴别诊断课件.ppt

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1、乳腺癌Breast cancer,关爱女性、呵护乳房、拯救生命、留住美丽、,主要内容,流行病学病因解剖与生理临床表现病理诊断与鉴别诊断分期治疗预后,流行病学（了解）,乳腺癌是妇女最常见恶性肿瘤之一，在许多国家的发病率高居女性癌瘤的首位，也是女性癌死亡的主要原因，严重威胁着妇女的健康和生命。西方国家，大约每10名妇女中就有一人在其一生中会发生乳腺癌，且发病率呈逐年上升趋势。地区差异 北欧、北美洲为乳腺癌高发区，南欧、南美洲为中发区，亚洲、非洲为低发区。我国虽属低发区，但大、中城市（特别是沿海城市53/10万）的发病率比农村40/10万及内陆地区高且逐年递升。,流行病学,年龄差异 以中年者居多，3

2、0岁内少见，20岁以内者则罕见，2005-2009美国乳腺癌发病率30-34岁女性26.5/10万，45-49上升到188.4/10万，70-74岁为419/10万。在我国，据中山大学肿瘤医院6263例资料分析，患者年龄为17-90岁，中位年龄47岁。按5岁年龄段计算，45-49岁的患者最多（25.2），次为40-44岁（15.8）和59-54岁（15.6）。,流行病学,性别差异 本病患者主要为女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的0.6%-1%左右。,流行病学,流行病学病因解剖与生理临床表现病理诊断与鉴别诊断分期治疗预后,病因,家族史与乳腺癌相关基因 1.家族史：一级亲属患乳腺癌的妇女发生乳腺癌的概率

3、较无家族史的高2-3倍。2.乳腺癌相关基因 57BRCA1，染色体17，常染色体显性遗传BRCA2，染色体13发生这两个基因突变者，发生乳腺癌的概率超过80%。,病因,生殖方面 月经初潮年龄小（小于12岁）、绝经晚（大于50岁）和月经周期短是患乳腺癌的高危因素，另认为终身不婚或未育者、首次生育年龄大于30岁和生育后未行哺乳者发病率较高。乳腺本身疾患 乳腺重度不典型增生，导管内乳头状瘤，发生乳腺癌风险较大。如果一侧乳腺已患癌，对侧乳腺发生乳腺癌的危险性增加3-4倍。既往用药方面 绝经后联合应用雌激素及孕激素治疗，小幅增加乳腺癌风险。有报道长期服用利血平、甲基多巴、三环类止疼药等会导致催乳素水平升

4、高，对乳腺有致癌的危险。,病因,电离辐射 乳腺为对电离辐射较敏感的组织，过多地暴露于射线者患癌机会较大。营养饮食 许多病例对照研究认为脂肪和高能量饮食与乳腺癌的发生呈正相关，且有资料表明50岁以后肥胖者患乳癌的机会增大。有报道，饮酒可引起体内雌激素升高，每日饮酒3次以上的妇女乳腺癌的危险性增加50-70。另有研究认为高纤维素、鱼类蛋白、维生素D、维生素A和高黄豆蛋白饮食可降低乳腺癌的发生。,主要内容,流行病学病因解剖与生理临床表现病理诊断与鉴别诊断分期治疗预后,应用解剖（熟悉）,外形与范围 上界位于第23、下界位于67肋，内界为胸骨旁线，外界为腋前线，偶达腋中线。有时乳腺外上极可延伸至腋窝，形

5、成腋尾部，又称“腋突”。,应用解剖,乳腺结构 乳腺中心为乳头，周围环形的乳晕。乳晕有多个突起的乳晕腺。乳腺由1520个乳腺小叶构成，每一个小叶为一个乳管系统。每个乳管系统都从乳头开始呈放射状排列。乳管系统分为乳窦、乳管壶腹、大导管、中导管、小导管、末端导管和腺泡等部分。,应用解剖,与乳腺有关的筋膜 乳腺组织位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间，（浅筋膜是位于真皮和深筋膜之间的脂肪膜性结构，含脂肪组织及纤维组织）浅筋膜的纤维组织伸向乳腺组织内形成条索状的小叶间隙，与胸肌筋膜和皮肤相连，将乳腺固定在胸部的皮下组织中。这些结缔组织，称为乳腺悬韧带Coopers ligament。当乳腺癌侵犯乳腺悬韧带时，

6、会使该韧带收缩，相应皮肤出现凹陷，临床上称为“酒窝征”。,应用解剖,与乳腺有关的筋膜 乳腺的后方为皮下浅筋膜的深层，在胸大肌筋膜前方呈疏松结构，称为乳腺后间隙，故乳腺可在胸大肌表面自由推动。如果肿瘤侵犯了胸大肌筋膜或胸大肌，其活动就会减弱或与之固定。,应用解剖,血液供应 乳腺的血液供应主要来自腋动脉的分支、内乳动脉的第1-4肋间穿支和第3-7肋间动脉穿支。腋动脉分支中从内到外有胸最上动脉、胸肩峰动脉和胸外侧动脉。在胸外侧动脉稍外有一稍大的肩胛下动脉。,应用解剖,血液供应 静脉回流可分为浅、深两组。浅静脉位于皮下，血液注入内乳静脉或颈浅静脉。深静脉与上述同名动脉伴行，分别注入腋静脉、内乳静脉和肋

7、间静脉再到奇静脉或半奇静脉。肋间静脉与椎静脉丛相交通。椎静脉丛无静脉瓣且压力低，是沟通上下腔静脉的重要途径。乳腺癌细胞可经肋间静脉注入椎静脉系，并可在注入腔静脉前流入股骨上段、盆骨、椎骨、肩胛骨、颅骨等处且可能形成转移灶。临床称其肋间-椎静脉系转移。,应用解剖,淋巴回流 乳腺实质的淋巴管起自乳腺小叶周围毛细淋巴管网，沿输乳管向乳头聚集，注入乳晕下淋巴管丛。并在此与乳腺皮肤乳头乳晕下的淋巴管相交通。若其回流受阻，则可注入对侧的乳腺、腋窝、腹壁及膈下淋巴管等处。乳晕下淋巴管丛进一步形成集合淋巴管，汇合成较粗的输入淋巴管进入区域淋巴结。外侧及中央注入 腋窝淋巴结75%。内侧部分注入内乳淋巴结20%-

8、25%。,应用解剖,淋巴结 与乳腺相关的淋巴结主要包括腋窝淋巴结、胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）、胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）、锁骨上淋巴结。在解剖学上腋窝淋巴结分为5群：前群、外侧群、后群、中央群、尖群。为决定病理解剖与转移程度，1955年Berg分为3组（3水平），腋下组、腋中组、腋上组。,应用解剖,有关神经 乳腺由2-6肋间神经及颈丛3-4支支配。与乳腺癌手术有关的神经：胸外侧神经约在胸小肌内侧缘处跨腋静脉前方下行进入胸大肌深面。胸内侧神经约在胸外侧神经外1cm处，不跨腋静脉进入胸小肌和胸大肌。胸长神经紧贴胸壁下行，支配前据肌。胸背神经与肩胛下血管伴行，支配肩胛下肌、大圆肌。,生理功能

9、,乳腺的基本生理功能是分泌乳汁，哺乳婴儿。另一为女性重要的第二性征之一，是重要的性征器官。乳腺为多激素的靶器官，其发育、泌乳等功能只接受内分泌系统和大脑皮质的间接控制。乳腺小管的发育和增生主要依赖促性腺激素和雌激素，而腺小叶则赖于适当比例的孕激素、雌激素和催乳素的共同作用下才能充分发育。,主要内容,流行病学病因解剖与生理临床表现病理诊断与鉴别诊断分期治疗预后,临床表现（掌握）,肿块皮肤改变乳头改变区域淋巴结肿大远处转移的症状,临床表现,1.肿块 乳腺无痛性肿块是乳腺癌最常见的首发症状，。肿块位于外上象限者居多（约50%，），一般为单个病灶，质较硬，边界不清，表面不光滑，无压痛，活动度差（晚期尚

10、可完全固定在胸壁上）。肿块有逐渐增大倾向，在数月内常有较明显的增大。,临床表现,2.皮肤改变 1）酒窝征：当肿瘤侵及乳腺悬韧带时，该韧带缩短导致皮肤内陷而呈“酒窝征”。2）橘皮样改变：当皮下淋巴管被癌细胞阻塞时，因淋巴回流障碍导致皮肤水肿、但毛囊处的皮肤和皮下组织紧密相连，离毛囊远的皮肤浮肿较高，毛囊处的皮肤浮肿较低，毛囊形成小凹陷，乳腺皮肤出现像橘子皮样的外观，临床上称为“橘皮征。,临床表现,3）皮肤结节：当进入皮下淋巴管内的癌细胞独自形成转移结节时，在原发灶周围可见分散的多个结节，临床称其“卫星征”。4）皮肤受侵、溃烂：肿瘤侵犯皮肤时，可呈红色或暗红色样变。当肿瘤继续增大时，局部可缺血、溃

11、烂成菜花样改变，这时被称为“菜花征”。,临床表现,5）炎症样改变：当癌细胞播撒到皮下淋巴管网时，导致癌性淋巴管炎，表现为整个乳腺皮肤充血、红肿，局部皮温高，酷似炎症，但疼痛发热症状不明显。临床称为“炎性乳腺癌”，我们可称其为“炎症征”。此类型常见于妊娠、哺乳期的乳腺癌。,3.乳头改变 1）乳头回缩、偏歪：多为肿瘤侵犯乳头下方组织所致。2）乳头溢液（多为溢血）：常为大导管内乳头状癌或肿瘤侵及大导管所至。3）湿疹样变：为表现特殊的湿疹样癌（Pagets病）的特有表现。临床可见乳晕、乳头糜烂、结痂、渗液、脱屑，酷似湿疹。,临床表现,4.区域淋巴结肿大 同侧腋窝淋巴结肿大可为单个或多个，早期活动，其后

12、可相互融合或与周围组织粘连。随着病情发展，同侧锁骨上淋巴结也会相继肿大。值得注意的是，有极少数乳腺癌患者仅表现为腋窝淋巴结肿大而摸不到乳腺肿块，我们称之为隐匿性乳腺癌。,临床表现,5.远处转移的症状 晚期乳腺癌可扩散至全身组织或器官，常见转移的部位为骨、肺、胸膜、肝、脑。,转移途径,局部浸润 乳腺癌大部分起源于腺管上皮细胞。肿瘤首先在管内蔓延，其后浸润管壁并向四周浸润生长，前方可侵犯皮肤，后方可侵及胸肌乃至胸壁。区域淋巴结转移 腋窝淋巴结是乳腺癌最常转移的部位。我国资料显示：近60%的乳腺癌患者在初诊时有腋窝淋巴结转移。病期越晚，癌细胞分化越差，转移率越高。肿瘤位于内侧且腋窝淋巴结阳性内乳淋巴

13、结转移率为50%，腋阴性内转移率15%，进一步转移到锁骨上淋巴结。血道转移 癌细胞可经淋巴道最后进入血道，也可直接侵入血管（经腔静脉或肋间-椎静脉系）而出现血行播散。尸检资料表明，最常转移的部位为骨、肺、胸膜、肝、脑和肾上腺等。,主要内容,流行病学病因解剖与生理临床表现病理诊断与鉴别诊断分期治疗预后,病理（熟悉）,2003年世界卫生组织颁布的乳腺癌分类标准1.非浸润性癌（Noninvasive Carcinoma）1）导管内癌、2）小叶原位癌，3）导管内乳头状癌，4）囊内乳头状癌。2.微小浸润性癌（Microinvasive）浸润基底膜1 mm3.浸润性癌（Invasive Carcinoma

14、）浸润性小叶癌、浸润性导管癌、小管癌，浸润性筛状癌、髓样癌，粘液癌、神经内分泌癌、浸润性乳头状癌、浸润性微乳头状癌、大汗腺癌、伴化生的癌、皮脂癌、炎性乳癌4.乳头Paget病 导管内癌累及终末导管,乳头出现湿疹样改变,生物学特征ER：雌激素受体PR：孕激素受体HER-2：人类表皮生长因子受体Ki-67,乳腺癌的分子分型 1.ER+和或PR+,her-2-，Ki-67小于14%LuminaA 2.ER+和或PR+,her-2-，Ki-67 大于14%LuminaB ER+和或PR+,her-2+，LuminaB 3.ER-和或PR-,her-2+，Her-2过表达 4.ER-PR-,her-2-

15、，三阴型,主要内容,流行病学病因解剖与生理临床表现病理诊断与鉴别诊断分期治疗预后,诊断（掌握）,1.询问病史2.体格检查3.辅助检查,诊断,1.询问病史：月经情况、婚育、哺乳情况、既往乳腺疾患、癌瘤家族史、甲状腺功能情况及妇科疾病等。现病史中尤其要注意肿块发生时间、生长速度、与月经的关系等。,2.体格检查全身体格检查和乳腺检查乳腺视诊 观察双侧乳腺大小、对称性，注意是否有肿物隆起或皮肤的病理改变（如皮肤凹陷、潮红、水肿、溃烂、卫星结节等）。注意双侧乳头是否对称，是否有回缩、偏歪、糜烂等病理变化。乳腺触诊 一般采用卧位，也可坐卧相结合。检查时将四指并拢，用指尖和指腹按逆时针或顺时针方向轻柔触诊，

16、禁忌抓捏乳腺。然后轻轻挤压乳晕、乳头处，看是否有乳头溢液。,如果发现有肿块，必须详细检查并记录其具体位置、肿块大小、硬度、边界情况、表面情况、活动度、压痛等。检查肿块与胸壁是否有粘连时，应令患者患侧上肢叉腰，使胸大肌收缩。如果肿块与皮肤或胸壁有粘连、活动受限制者，癌的可能性甚大。如果有乳头溢液，要描述溢液的颜色，并涂片做细胞学检查。取坐位检查区域淋巴结，检查右腋窝时，用右手托起患者的右肘部，用左指尖对腋窝循序全面触诊。左侧反之。最后检查锁骨上淋巴结。,诊断,3.辅助检查：1）乳腺照片检查：（钼靶照片）乳腺照片的优点是能将临床上难以摸及或虽能摸及但不甚典型的肿物成像，又能发现无肿块而仅有微小钙化

17、点的乳腺病变，既可供诊断分析又可作为随诊依据。诊断符合率约80%。,诊断,2）超声检查：高频探头和彩色多普勒检查不仅能很好地判断肿块为囊性或实性，同时又能了解其血液供应和周围组织的情况，能为诊断提供很好的依据。,诊断,3）乳腺磁共振成像（MRI）检查：由于乳腺肿瘤存在异常的微血管密度（micro vascular density，MVD），应用造影剂的乳腺MRI在早期乳腺癌的诊断方面具更高的敏感性和特异性。但该项检查价格昂贵，难于普及而仅为对微小肿块鉴别诊断时的一种选择。,诊断,4）乳管内视镜：诊断乳管内微小病变,诊断,5）细针抽吸细胞学检查：此法简便、安全，准确率达90%以上。大宗资料表明，

18、针吸穿刺不影响乳腺癌的治疗效果。6）空芯针穿刺组织学检查：本项检查既有细针抽吸细胞学诊断法的简便和安全的优点，又具有切除活检、组织学诊断的准确性及可作相关免疫组化检查。本项检查在临床广泛应用，尤对作新辅助化疗者最为适用。7）真空辅助穿刺旋切活检,诊断,8）活体组织检查：活检方式可为切除活检或切取活检，但一般都作切除活检。有条件的医院可作术中快速冰冻切片检查。无此条件者对可手术乳腺癌不宜做肿物切取活检术，以免肿瘤医源性扩散。对晚期有溃破的病例作钳取活检即可。9）实验室检查：目前尚无乳腺癌特异性标记物。癌胚抗原（CEA）的阳性率为20%-70%不等;单克隆抗体CA15-3的阳性率为33%-60%，

19、均可供临床诊断和随诊参考。,鉴别诊断（掌握）,1.乳腺纤维瘤2.乳腺囊性增生病3.大导管内乳腺状瘤4.积乳囊肿5.乳腺结核,1.乳腺纤维腺瘤：好发于青年妇女，18-25岁最为常见。本病病史长，发展慢。肿块为圆形、椭圆形，质中，表面光滑，活动良好。2.乳腺囊性增生病：多见于中年妇女且常与月经有关。月经前数天开始有肿痛感，来潮后胀痛消失且肿物缩小。检查见腺体粗厚或呈条索状或砂粒状，有些可摸及有囊性感的肿块（腺管内分泌物致腺管扩张所致）。,3.大导管内乳头状肿瘤：中年妇女多见。主要表现为乳头溢液（以暗红色最常见），此乃为肿瘤合并炎性感染渗血所致。细心轻按乳晕区或稍为外围，有时可摸及肿物，但大多数肿物

20、并不具体。当按压病变时可见相应的乳管开口溢液。4）积乳囊肿：常见哺乳后期或断奶后多年的妇女。目前认为乳管梗塞为起病的基础。梗塞原因可为炎症也可为先天性乳腺结构不良。临床表现为乳腺圆形肿块，质中。针吸可见乳汁样液。5）乳腺结核病：中年妇女多见。肿块增大缓慢，似慢性炎症表现。部分病人可同时有腋窝淋巴结和肺部结核。确诊有赖于病理。,主要内容,流行病学病因解剖与生理临床表现病理诊断与鉴别诊断分期治疗预后,分期（熟悉）,目前应用国际抗癌联盟的TNM分期法（2010年版）。临床cTNM分类1.T原发肿瘤TX原发肿瘤无法评估（如已切除）T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌。包括导管内癌，小叶原位癌，无肿块的乳头

21、Pagets病（伴有肿块的Pagets病根据肿瘤大小分类）,分期,T1肿瘤最大径2cm T1mic：微小浸润0.1cm T1a：最大径0.1cm，但0.5cm T1b：最大径0.5cm，但1cm T1c：最大径1cm，但2cmT2肿瘤最大径2cm，但5cmT3肿瘤最大径5cT4任何大小的肿瘤，直接扩散至胸壁和皮肤（胸壁包括肋骨，肋间肌，前锯肌，不包括胸肌）T4a：扩散至胸壁。T4b：乳房皮肤水肿（包括桔皮样 改变）或溃疡，或同则乳房有卫星结节，T4c：T4a和T4b并存，T4d：炎性乳腺癌,注：多个微小浸润癌灶，根据体积最大者分类，不应以多个病灶体积的总和计算。对于炎性乳腺癌（T4d），若皮肤

22、活检阴性而且没有可测量的原发肿瘤，病理分类为pTx。,分期,2.N区域淋巴结NX：区域淋巴结不能评估（如先前已切除）N0：无区域淋巴结转移N1：同侧腋窝可活动的第一/二水平淋巴结转移N2：同侧腋窝第一/二水平淋巴结转移淋巴结相互融合与其它组织固定，或临床证据显示有内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移。N2a：同侧腋窝转移淋巴结相互融合与其它组织固定 N2b：临床证据显示有内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移,分期,N3：同侧锁骨下（第三水平）淋巴结转移，或临床证据显示内乳淋巴结转移合并腋窝淋巴结转移，或同侧锁骨上淋巴结转移 N3a：锁骨下淋巴结转移 N3b：临床证据显示内乳淋巴结转移合并腋窝淋 巴结转

23、移 N3c：锁骨上淋巴结转移,分期,M远处转移 MX：不能确定远处转移的存在 M0：无远处转移 M1：有远处转移,病理pTNM分类 p T原发肿瘤与T分类一致，注：若有肿瘤含有原位癌和浸润性癌两种成分，肿瘤大小按浸润癌大小分类。,病理 N区域淋巴结pNX：区域淋巴结不能评估（如先前已切除）pN0：组织学上无区域淋巴结转移，注：区域淋巴结中仅有孤立的肿瘤细胞群（ITC）分类为pN0。ITC定义为最大径0.2mm的单个细胞或细胞簇。ITC通常由免疫组化或分子学方法发现，但可用HE染色证实。pN0（i）组织学上无淋巴结转移，免疫组化ITC阴性pN0（i）组织学上无淋巴结转移，免疫组化ITC阳性pN0

24、（mol）组织学上无淋巴结转移，分子学检测ITC阴性（RTPCR）pN0（mol）组织学上无淋巴结转移，分子学检测ITC阳性（RTPCR）,pN1：同侧腋窝13个淋巴结转移，或由前哨淋巴结清扫显微镜下发现同侧内乳淋巴结转移，但无临床上的证据。PN1mi 转移淋巴结0.2-2mm pN1a：同侧腋窝13个淋巴结转移，且至少一个转移淋 巴结最大径2mm pN1b：由前哨淋巴结清扫显微镜下发现同侧内乳淋巴结转移，但无临床上的证据。pN1c：pN1a合并pN1b,pN2：同侧腋窝4-9个淋巴结转移，或临床证据显示同侧内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移。pN2a：腋窝49个淋巴结转移，且至少一个转移淋巴结

25、最大径2mm pN2b：临床证据显示同侧内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移。,pN3：同侧腋窝10个或以上的淋巴结转移；或同侧锁骨下淋巴结转移；或临床证据显示同侧内乳淋巴结转移且有腋窝淋巴结转移；或临床上阴性，由前哨淋巴结清扫显微镜下发现同侧内乳淋巴结转移，但无临床上的证据，且有3个以上腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移。pN3a：腋窝10个或以上淋巴结转移，且至少一个转移淋巴结最大径2mm；或锁骨下淋巴结转移 pN3b：临床证据显示同侧内乳淋巴结转移且有腋窝淋巴结转移；或临床上阴性，由前哨淋巴结清扫显微镜下发现同侧内乳淋巴结转移，但无临床上的证据，且有3个以上腋窝淋巴结转移 pN3c：锁骨

26、上淋巴结转移。,M远处转移 M0 无临床或影像学转移证据 M1 由传统临床或影像学方法检查出，或组织学证实0.2mm的远处转移病灶。,临床分期 0期 Tis,N0,M0 IA期 T1,N0,M0 IB期 T1,N1mi,M0/T1,N1mi,M0 IIA期 T0,N1,M0/T1,N1,M0/T2,N0,M0 IIB期 T2,N1,M0/T3,N0,M0 IIIA期 T0,N2,M0/T1,N2,M0/T2,N2,M0/T3,N12,M0 IIIB期 T4,N0,M0/T4,N1,M0/T4,N2,M0 IIIC期 任何T,N3,M0 IV期 任何T,任何N,M1,主要内容,流行病学病因解剖与

27、生理临床表现病理诊断与鉴别诊断分期治疗预后,治疗（掌握）,治疗原则：综合治疗是基本策略，包括手术，放疗，化疗和内分泌治疗，以及靶向治疗。1.手术是治疗乳腺癌的最主要手段2.放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗是治疗乳腺癌的重要的辅助手段。3.根据乳腺癌的TNM分期和生物学特征（分子分型）制定合理的综合治理方案。,手术治疗 首次治疗时属0期、期、期和部分期（A期）患者称可手术乳腺癌。常用的手术术式有：乳腺癌根治术：1890年Halsted首次设计和提倡乳腺癌根治术，其术式包括离肿瘤至少3cm的皮肤、全乳腺、胸大肌、胸小肌及锁骨下全腋窝淋巴脂肪组织在内的连续整块切除。绝对禁忌症：炎症样乳腺癌；皮肤水肿

28、，范围超过乳房面积的1/3；乳房皮肤卫星结节；癌瘤侵犯胸壁；患侧上肢水肿；胸骨旁肿物，示内乳淋巴结转移；远处转移，包括锁骨上淋巴结转移等。,2.改良根治术：手术切除范围与根治术相似，但保留胸大肌胸小肌(Auchincloss术式)或保留胸大肌、切除胸小肌(Patey术式)。本术式有增进术后功能恢复等优点，但难于清扫腋上组的淋巴结。目前，改良根治术被称为标准根治术，在临床上广泛应用。确切的说应是全乳腺切除伴腋窝淋巴结清扫。,3.全乳腺切除术：仅作全乳腺切除而不清扫淋巴结。本术式主要用于原位癌或部分老年患者。4.乳腺区段切除术加腋窝淋巴结清扫术：又称为保留乳房手术 通常作乳腺和腋窝分别作两个切口。

29、区段切除意指切除肿瘤的边缘带有部分正常的乳腺组织，在显微镜下的切缘没有肿瘤浸润。腋窝淋巴结清扫的范围通常包括腋下组和腋中组淋巴结。,5.前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy,SLNB)。前哨淋巴结是乳腺癌淋巴转移的第一站。对临床评估腋窝淋巴结阴性者，可做前哨淋巴结活检。如果病理阴性，可免做腋窝淋巴结清扫。如果阳性，则做腋窝淋巴结清扫。近来有研究表明，对T1、T2者，未接受新辅助化疗，行保乳术者，且保乳后将行放疗，即使前哨淋巴结1-2个转移，也可不做腋窝清扫。,6.乳房切除后的重建 分为即时重建和后期重建 强调重建区无肿瘤残留，根据患者意愿、病情、年龄和个体差异

30、来选择。假体填充乳房重建 背阔肌肌皮瓣转移乳房重建 腹直肌肌蒂皮瓣转移乳房重建,手术治疗的术式选择：根据肿瘤的分期（肿瘤大小及淋巴结状态）选择合适的手术方式。0期 保乳术或全乳腺切除 期 保乳术 期 保乳术，或改良根治术 A期 改良根治术手术趋向：目前乳腺癌手术的范围有越来越小的发展趋势 从改良根治到保乳，从腋窝淋巴结清扫到前哨淋巴结活检（保腋）,放射治疗 辅助性放疗：目的是根除局部可能存在的病变，预防和降低复发。包括1.保乳术后放疗：其目的是降低保乳术后的局部复发，文献报道可使患者5年局部复发率自26%下降到7%。2.乳房切除术后的辅助放疗。指征:a.原发肿瘤直径5cm，b.胸肌筋膜受侵，c

31、.腋窝淋巴结转移数大于4个 d.手术切缘阳性。照射靶区应包括胸壁和锁骨上区。,化学治疗化学疗法(简称化疗)应用细胞毒药物破坏癌细胞的生长和分裂，并最终将其杀灭。1.术前化疗：又叫新辅助化疗。主要目的是降低原发肿瘤的分期，将部分“不可手术的局部晚期乳腺癌”转变为“可手术的乳腺癌”。有利保乳手术的开展。2.术后辅助化疗：降低复发率和死亡率，从而提高生存率。是否需要化疗及化疗方案选择是根据患者年龄、腋窝淋巴结状况、肿瘤大小、组织学分级、脉管受浸状况、激素受体、HER-2、21基因检测情况来决定。3.晚期或复发转移乳腺癌的化疗 是一种姑息性治疗手段，其目的是缓解症状，延长寿命。,术后辅助化疗1.腋窝淋

32、巴结阴性的乳腺癌肿瘤直径0.5cm、ER或PR阳性：内分泌治疗。不用化疗。肿瘤直径0.6-1.0cm,且伴有以下预后不良因素者需要化疗：乳房内脉管癌栓、细胞核分级高、组织学分级高、HER-2阳性或ER阴性（2B类）。肿瘤直径1cm要化疗（1类）。2.腋窝淋巴结阳性的乳腺癌 都需化疗3.管状癌，粘液癌等组织类型良好的ER和/或PR（+）患者：如果肿瘤70岁的患者大多不化疗，给予个体化治疗，并考虑患者的合并症,化疗方案,TC*4（多西他赛+环磷酰胺）EC*4（表柔比星+环磷酰胺）AC*4-P*12(多柔比星+环磷酰胺-紫杉醇）P为双周或单周给药AC*4-T*4(多柔比星+环磷酰胺-多西他赛）AC*

33、4-P+H(多柔比星+环磷酰胺-紫杉醇+赫赛丁）TC(卡铂)H,内分泌治疗,雌激素致肿瘤作用机理人体的许多器官如生殖道、泌尿道心血管、骨组织、大脑、乳腺等都存在着雌激素受体(ER)，雌激素作用最重要的两个靶器官是子宫和乳腺。雌激素与乳腺组织细胞中的ER结合，形成激素受体复合物，通过对TGF-/TGF-的调节，提高细胞分裂速度从而促进细胞生长。乳腺细胞生长过快，细胞分裂过程中可能产生的受损DNA没有足够的时间修复，错误的DNA有可能成为稳定遗传的基因，进而导致乳腺癌的发生。雌激素通过与乳腺癌细胞ER受体结合促进癌细胞生长。,约有50-60乳腺癌为雌激素受体阳性(ER十)，约40-50为孕酮受体阳

34、性(PR十)，ER-而PR+的肿瘤很少，总的乳腺癌中约72为激素受体阳性。ER状态因年龄而异，绝经后乳腺癌患者，ER+的可能性大。,欧洲多中心临床对照研究(P025试验),不同的激素受体表达,其内分泌治疗效果不同 Letrozole(RR)ER+PR+63%ER+PR-52.9%ER-PR+50.0%ER-PR-8.3%,内分泌疗法是通过各种方法或药物消除或阻断雌激素的作用来抑制肿瘤细胞生长。,雌激素的产生,LHRH,ACTH,Androgens,Oestrogens,Gonadotrophins(FSH+LH),内分泌治疗 外科方法 主要是指对绝经前妇女采用的卵巢切除术（又称去势手术），而以

35、往的肾上腺切除和垂体切除已基本被弃用。内分泌治疗 内科方法 药物 在近20余年来有很大进展，已基本取代了内分泌腺切除手术。,内分泌治疗药物,1选择性ER调节剂 他莫昔芬（Tamoxifen,三苯氧胺，TAM）是非甾体类雌激素-抗雌激素类药，对一些组织（乳腺）有抗雌激素作用，而对另外一些组织（骨骼，心脏、子宫内膜）有弱雌激素样作用。临床应用已有30年，现在是ER+所有分期乳腺癌内分泌治疗的选择，近来批准在乳腺癌高危人群的预防性治疗。术后辅助提高治愈率15%，能减少50%对侧乳腺癌的发生作用机制：体内与雌激素竞争肿瘤细胞内的ER受体，使自分泌因子TGF-减少和TGF-增加，使增殖中的肿瘤细胞停止在

36、G1期，达到控制肿瘤的作用。另一方面由于其具有类雌激素作用，刺激子宫内膜增生。,他莫昔芬,药代动力学：口服快速吸收，4-6周达到稳态血药浓度。血浆半衰期7天。用 法：10mg，每日2次是常用方案服药时间：通常推荐服用5-10年。不良反应：抗雌激素作用（潮热、骨质疏松、动脉硬化）、雌激素 样作用（血栓性疾病、子宫内摸增生、癌）,其他选择性ER调节剂,法乐通（Toremifen）化学结构与TAM相似，作用机理和不良反应也相似，与TAM有交叉抗药性。有效率与TAM相同，用于TAM的替 代治疗，60mg/mg，口服，每日1次。Reloxifene 选择性ER调节剂（SERMs）一种更具选择性的抗雌激素

37、药，没有TAM的子宫内膜作用。用于骨质疏松的预防，正在进行此 药对乳腺癌的预防作用临床研究。屈洛昔芬（Doloxifene,DRL）新型非甾体类雌激素-抗雌激素类药，多中心临床协作研究并未显示出优于TAM。,2.选择性ER下调剂 氟维司群 作用机理：与ER结合，可促使ER快速降解。与他莫昔芬比较，没有类雌激素作用。250mg-500mg,肌注，每月一次。目前推荐用于绝经后转移性乳腺癌。,3.芳香化酶抑制剂 非甾体类的阿那曲唑、来曲唑和甾体类的依西美坦绝经后妇女的雌激素主要来自肾上腺网状层分泌的胆固醇、脂肪、肝脏、肌肉等组织所含的雄烯二酮，以上两种物质经芳香化酶作用而转化为雌二醇和雌激素。芳香化

38、酶抑制剂的作用就是抑制芳香化酶的活性，从而抑制或减少雄性激素转化为雌激素。,4.促黄体激素释放激素类似物 戈舍瑞林 其作用是抑制促性腺激素分泌，从而全面抑制卵巢功能使血清雌二醇水平下降。因此，本类药可达到选择性药物卵巢切除的作用，从而抑制肿瘤的生长。,5.孕酮类药物 临床上较常应用的有甲孕酮和甲地孕酮。主要用于卵巢切除后或绝经后患者。其主要机理是通过孕激素反馈性作用，产生下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、雄激素减少，从而减少了转变为雌激素的来源而达到降低雌激素水平的目的。此外，此类药物尚有增进食欲、改善病人一般状况作用。,靶向治疗,靶向治疗：是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿

39、瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。HER2基因：人类表皮生长因子受体2，主要调控细胞的增生、转化和凋亡，是乳腺癌的致癌基因。该基因的扩增是评估乳腺癌的恶性程度、术后复发及预后风险的重要指标。是乳腺癌肿瘤标志物检测中的一个金标准。,1.曲妥珠单抗：赫赛丁Herceptin 通过将自己附着在HER2受体上来阻止人体表皮生长因子HER2受体上附着。从而阻断癌细胞生长。可使早期乳腺癌患者复发风险降低36%-52%，死亡风险

40、降低33%。2.Lapatinib(拉帕替尼)用于HER2过度表达的晚期乳腺癌的治疗：Lapatinib是HER1和HER2两个受体的小分子络氨酸激酶抑制剂，它与曲妥珠单抗无交叉耐药，且能通过血脑屏障，对曲妥珠单抗耐药及脑转移的患者是又一新的选择。3.帕妥珠单抗 通过结合HER2阻止HER2与其它HER受体形成二聚体起作用。4.TDM-1 是曲妥珠单抗与一种细胞毒药物美登素（maytansine）结合的复方制剂。,主要内容,流行病学病因解剖与生理临床表现病理诊断与鉴别诊断分期治疗预后,预后,影响预后的因素很多，影响预后最大的是TNM分期及病理、分子生物学特征。1.TNM分期 据中山大学肿瘤医院

41、可手术乳腺癌6263例资料分析，5年生存率：0-期 92、期 73和期47。至于不可手术者的5年生存率多数报告在20以内2.病理 粘液癌，小管癌比浸润性导管癌预后好3.分子生物学特征 ER+/PR+预后好 ER-、PR-预后差。Her-2+,预后差 Her-2-,ER-、PR-预后差。,小结,1.熟悉乳腺的解剖（外形与范围、结构、筋膜、血供、淋巴回流及神经）病理类型、临床及病理分期、分子分型。2.掌握乳腺癌的临床表现（肿块、皮肤改变、乳头改变、区域淋巴结肿大、远处转移的表现）3.掌握乳腺的检查方法3.掌握乳腺癌的诊断及鉴别诊断4.掌握乳腺癌的治疗原则 手术为主的综合治疗是基本策略，包括手术，放疗，化疗和内分泌治疗，以及靶向治疗。根据乳腺癌的分期和生物学特征（分子分型）制定合理的综合治理方案。,谢谢！,