中医内科学沈英森积聚课件.ppt

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1、暨南大学医学院中医内科学教研室,积 聚 Abdominal Mass,暨南大学医学院中医系中医内科学教研室,暨南大学医学院中医内科学教研室,【目的要求】,1.熟悉积聚的证候特征。2.了解积聚的发生与正气不足及气、血、津液运行失常的关系。3.熟悉积聚的诊断与鉴别诊断。4.掌握积聚的治疗原则及各证型的辨证论治。5.了解积聚的转归及预后。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【定义】,积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。,暨南大学医学院中医内科学教研室,积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无

2、定处，病在气分，是为腑病。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【医论】,积聚之名，首见于灵枢五变汇“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤”。,暨南大学医学院中医内科学教研室,内经里还有伏梁、息贲、肥气、奔豚等病名，亦皆属积聚范畴。,暨南大学医学院中医内科学教研室,积聚之名,明代张景岳景岳全书杂证谟积聚“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。,暨南大学医学院中医内科学教研室,由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。”,暨南大学医学院中医内科学教研室,历代医家对积聚病因病机的认识,一

3、、病因内经言及寒邪外侵及内伤忧怒，以致“血气稽留”、“津液涩渗”，着而不去，渐而成积。,暨南大学医学院中医内科学教研室,中藏经则指出:“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑，真气失而邪气并，遂乃生焉。”,暨南大学医学院中医内科学教研室,隋代巢元方诸病源候论积聚病诸候,积聚主要由于正虚感邪所致，有一个渐积成病的过程。“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”,暨南大学医学院中医内科学教研室,元代丹溪心法积聚痞块“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。”认为积块的产生，由痰与食积死血兼夹而成。,暨南大学医学院中医内科学教研室,清代王清任,强调瘀血

4、与积聚形成的关系认为“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”(医林改错膈下逐瘀汤所治之症目)。,暨南大学医学院中医内科学教研室,多种因素综合作用,清代尤怡金匮翼积聚统论说:“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之，然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积。风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积”。,暨南大学医学院中医内科学教研室,积聚辨证论治,素问至真要大论提出的“坚者削之”、“结者散之，留者攻之”等原则。,暨南大学医学院中医内科学教研室,汉代张仲景金匮要略疟病认为疟久不解，“结为癓瘕，名为疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”，一直为后世所宗。,暨南大学医学

5、院中医内科学教研室,金元时期,罗天益卫生宝鉴腹中积聚共收集治疗积聚之方17首，其中理气导滞、活血消积的药物在处方中占较大比重，尤以三棱、莪术为代表。,暨南大学医学院中医内科学教研室,朱丹溪对于积聚的治疗,立方“用醋煮海石、醋煮三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂、香附之类为丸，石碱、白术汤吞下。”(丹溪心法积聚痞块)丹溪汇逐瘀、化痰、健脾之药为一炉，以逐瘀、行死血为主，辅以化痰健脾以为佐使。,暨南大学医学院中医内科学教研室,明代,王肯堂证治准绳积聚在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。,暨南大学医学院中医内科学教研室,李中梓医宗必读积聚集前贤之大成初、中、末三期治疗法则

6、，指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。,暨南大学医学院中医内科学教研室,“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻。中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”,暨南大学医学院中医内科学教研室,明代,景岳全书积聚则对攻补法的应用作了很好的概括，“治积之要，在知攻补之宜。而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。,暨南大学医学院中医内科学教研室,清代,医林改错强调瘀血在积聚病机中的重要作用，其活血化瘀方药的应用有突出的贡献。,暨南大学医学院中医内科学教研室,清代医宗金鉴杂病心法要诀积聚难证以胃气的强弱作为可攻与否

7、的标准。“积聚牢固不动，坚硬不软，则病深矣。胃弱食少，大便溏泻，不堪攻矣。”,暨南大学医学院中医内科学教研室,【范围】,主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大，以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠套叠、肠扭转、多囊肾等疾病。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【证候特征】,积聚以腹内结块，或胀或痛为主要临床表现，但积和聚又分别有不同的临床特征。,暨南大学医学院中医内科学教研室,积证表现为腹内结块，固定不移，并且结块大多由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧。,暨南大学医学院中医内科学教研室,一般病程较长，病情较重。腹内病变的同时，常出现饮食减少，倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄，

8、形体日渐消瘦。,暨南大学医学院中医内科学教研室,聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部。一般病程较短，全身症状亦不如积证明显。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【病因病机】,一、病因l.情志抑郁，气滞血瘀 2.酒食内伤，滋生痰浊 3.邪毒侵袭，留着不去 4.它痛转归，日久成积,暨南大学医学院中医内科学教研室,l.情志抑郁，气滞血瘀,肝气不舒 脾郁 肝脾气机阻滞 气血瘀滞聚 气机的运行 凝结成块 积,暨南大学医学院中医内科学教研室,2.酒食内伤，滋生痰浊,饮酒过度嗜食肥甘厚味辛辣之品 损伤脾胃 湿浊内停 饮食不节饮食不调 痰 气郁 血瘀 积聚,暨南大学医学院中医内科学教

9、研室,3.邪毒侵袭，留着不去,寒湿 人体 脏腑失和热 气血不畅 痰浊内生 气滞血瘀痰凝 积聚,暨南大学医学院中医内科学教研室,4.它病转归，日久成积,黄疸 湿邪留恋 阻滞气血久疟不愈 湿痰凝滞 脉络痹阻 积聚感染血吸虫 虫阻脉道,暨南大学医学院中医内科学教研室,二、病机,l.发病 正气亏虚则是积聚发病的内在因素，积聚的形成及演变，均与正气的强弱密切相关。,暨南大学医学院中医内科学教研室,医宗必读积聚说:“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”景岳全书积聚亦说:“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”,暨南大学医学院中医内科学教研室,2.病位,在腹腔内，肝、脾、胃、肠为主要病变部位,而积聚的发生

10、主要关系到肝、脾两脏。,暨南大学医学院中医内科学教研室,3.病性 本病以气滞血瘀为主，初期多为气血凝结，寒湿内阻之实证。若气滞、寒凝、食阻、痰结、血瘀相互裹结，郁而化热，耗伤气血，损坏脏腑，则可成为邪实正虚之证。,暨南大学医学院中医内科学教研室,4.病势,初期以气血紊乱为主，继则肠胃受累，病情尚为轻浅。若失治误治，积聚之邪更损伤肝脾，则病情加重，进而肝脾肾三脏皆受损害，病情重笃。,暨南大学医学院中医内科学教研室,5.病机转化,气滞 血瘀,暨南大学医学院中医内科学教研室,气机阻滞或气滞湿阻 气血凝滞 郁而化热结而成块 阳明腑实证,暨南大学医学院中医内科学教研室,积聚病因病机示意图,情志抑郁 肝脾

11、气滞，血行不畅 气滞寒凝 黄疸酒食内伤 脾失健运，痰浊内停 肝脾胃肠 血脉瘀阻 积聚 鼓胀 邪毒侵袭 留着不去，气滞血瘀 痰结血瘀 出血它病转归 日久不愈，脉络瘀阻,暨南大学医学院中医内科学教研室,【诊断】,一、诊断依据 1.积证（1）腹部可们及或大或小、质地或软或硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。,暨南大学医学院中医内科学教研室,（2）积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀、倦怠乏力、胃纳减退、逐渐消瘦等正气亏虚的症状。而积证的后期，一般虚损症状均较为突出。,暨南大学医学院中医内科学教研室,（3）CT、MRl、B超等检查可有异常显示。,暨南大学医学院中医内科学教研室,2.聚证

12、,(1)腹中气聚，攻窜胀痛，时作时止。发作时病变部位有气聚胀满的表现，一般扪不到包块；,暨南大学医学院中医内科学教研室,缓解时气聚胀满消失。聚证发作之时，以实证为主者，常反复发作，同时有倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候。,暨南大学医学院中医内科学教研室,(2)胃肠X线钡餐摄片及气钡双重造影、纤维结肠镜检查等，往往有异常发现。,暨南大学医学院中医内科学教研室,二、鉴别诊断,l.痞满 痞满以患者自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但腹部无气聚胀急之形，更不能扪及包块，此为与积聚相区别之要点。,暨南大学医学院中医内科学教研室,2.鼓胀 鼓胀以腹大如鼓为特征，虽腹内有积块，但更有水液停聚。腹内有

13、无明显的水液停聚，是积聚与鼓胀的鉴别要点。,暨南大学医学院中医内科学教研室,3.石瘕,石瘕为妇科疾病，虽在下腹部可扪及包块，但常伴有月经不调、白带增多等症。,暨南大学医学院中医内科学教研室,4.奔豚气 奔豚气是病人自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证。奔豚气是其气由少腹上冲胸咽或有水气自少腹上冲至心下，其特点是自下逆上,如奔豚之状。,暨南大学医学院中医内科学教研室,聚者气聚时聚时散，仅限于腹部。积者腹内积块，固定不移。三者主症不同。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【辨证论治】,一、辨证要点l.辨积与聚的不同 积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点。,暨

14、南大学医学院中医内科学教研室,聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。,暨南大学医学院中医内科学教研室,2.辨积块的部位,右胁腹内积块伴见胁肋刺痛、黄疸、纳呆、腹胀等症状者，病在肝。,暨南大学医学院中医内科学教研室,胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃。,暨南大学医学院中医内科学教研室,右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。,暨南大学医学院中医内科学教研室,3.辨初、中、末期虚实的不同,初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。

15、,暨南大学医学院中医内科学教研室,中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体渐瘦等症。,暨南大学医学院中医内科学教研室,末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬、疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。,暨南大学医学院中医内科学教研室,二、治疗原则,1.聚证重在调气,积证重在活血。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；,暨南大学医学院中医内科学教研室,积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。,暨南大学医学院中医内科学教研室,2.要注意区分不同阶段，掌握攻补分寸。,积证初期，积块不大，

16、软而不坚，正气尚可，治疗以攻邪为主，予以行气活血、软坚消积。,暨南大学医学院中医内科学教研室,中期积块渐大，质渐坚硬，而正气渐伤，邪盛正虚，治宜攻补兼施。,暨南大学医学院中医内科学教研室,末期积块坚硬，形瘦神疲，正气伤残，治宜扶正培本为主，酌加理气、化瘀、消积之品，切忌攻伐太过。,暨南大学医学院中医内科学教研室,3.治疗中，处理好攻法与补法的关系。,“治实当顾虚”、“补虚勿忘实”可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。,暨南大学医学院中医内科学教研室,三、分证论治,（一）聚证1.肝气郁滞症状:腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，病情常随情绪而起伏，苔薄，脉弦

17、。,暨南大学医学院中医内科学教研室,治法:疏肝解郁，行气消聚。方药:木香顺气散。,暨南大学医学院中医内科学教研室,方解：,木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草(即香砂平胃散)行气温中，散寒化湿；台乌药、生姜、枳壳以增强温中理气的作用；香附、青皮疏肝理气解郁。,暨南大学医学院中医内科学教研室,加减：,寒甚，加高良姜、肉桂温中理气止痛。兼有热象，去台乌药、苍术，加吴茱萸、黄连(即左金丸)泄肝清热。老年体虚，可加党参、白术益气健脾。,暨南大学医学院中医内科学教研室,2.食浊阻滞,症状:腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。,暨南大学医学院中医内科学教研室,治法:理气化

18、浊，导滞通腑。方药:六磨汤。,暨南大学医学院中医内科学教研室,方解：,沉香、木香、台乌药理气宽中大黄、槟榔、枳实通腑导滞,暨南大学医学院中医内科学教研室,加减：,可加山楂、莱菔子健胃消食痰浊中阻，加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。蛔虫结聚，加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸。,暨南大学医学院中医内科学教研室,聚证反复发作，平时可用香砂六君子汤健运脾胃，调理气机。,暨南大学医学院中医内科学教研室,（二）积证,1.气滞血阻症状:积证初起，积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄白，脉弦。,暨南大学医学院中医内科学教研室,治法:理气活血，通络消积。方药:荆蓬煎丸。,暨南大学医学院中医内科学教研室,方解：木香、青

19、皮、茴香、枳壳、槟榔理气散结三棱、莪术活血消积。,暨南大学医学院中医内科学教研室,加减：可合用失笑散(蒲黄、五灵脂)或金铃子散(金铃子、延胡索)，以增强活血化瘀、散结止痛的作用。,暨南大学医学院中医内科学教研室,2.气结血瘀,症状:腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移，饮食减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行，舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。,暨南大学医学院中医内科学教研室,治法:祛瘀软坚，补益脾胃。方药:膈下逐瘀汤、六君子汤。,暨南大学医学院中医内科学教研室,方解：方中以当归、川芎、桃仁、红花、,赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀通络止痛，香附、乌药、枳壳行气止痛，甘草益气缓中。

20、,暨南大学医学院中医内科学教研室,加碱：加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅瓦楞等，以增强活血消积作用。配合服用鳖甲煎丸、化癥回生丹消癥散积。,暨南大学医学院中医内科学教研室,在使用膈下逐瘀汤治疗的同时，间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤。,暨南大学医学院中医内科学教研室,3.正虚痰结,症状:积块坚硬，疼痛逐渐加剧，饮食大减，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，舌质色淡或紫，舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数。,暨南大学医学院中医内科学教研室,治法:补益气血，化瘀消积。方药:八珍汤、化积丸。,暨南大学医学院中医内科学教研室,方解：八珍汤为补益气血的常用效方。,暨南大学医学院中医内科学教研室,加减：气虚甚者，可加

21、黄芪、淮山药、苡仁益气健脾。阴液大伤，可加生地、玄参、麦冬、玉竹等养阴生津。,暨南大学医学院中医内科学教研室,化积丸：三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂、瓦楞子活血祛瘀、软坚散结阿魏消痞去积海浮石化痰软坚散结槟榔理气泻下(便溏或腹泻者宜去)。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。,暨南大学医学院中医内科学教研室,四、其它疗法,1.单验方(1)甲鱼l只，用黄泥封固，焙黄去泥，研细末。每服6g，每日3次，红糖调冲服。治肝脾肿大。,暨南大学医学院中医内科学教研室,(2)醋炒三棱、莪术、黑丑、白丑、槟榔、茵陈各15g，研细末，醋糊为丸。每服5g，每日2次。治腹中积块。,暨南大学医学院中医内科学教研室,(3)藤梨根

22、、生薏苡仁各309;或龙葵、黄毛耳草各15g，白花蛇舌草、蜀羊泉各30g；或藤梨根、水杨梅根、虎杖根各30g。均水煎服。用于脘腹积块(胃癌)。,暨南大学医学院中医内科学教研室,(4)三棱、莪术各15g；或三白草60g，大蓟、地骨皮各30g；或半边莲、半枝莲、黄毛耳草、薏苡仁各30g。均水煎服。可用于右上腹积块(肝癌)。,暨南大学医学院中医内科学教研室,(5)苦参9g，生、熟薏苡仁各74g，锻牡蛎、土茯苓各24g，紫参、生地、地榆各12g；或白花蛇舌草、垂盆草、土茯苓各30g。均水煎服。可用于下腹之积块(肠癌)。,暨南大学医学院中医内科学教研室,（6）可酌情选加一些具有一定抗肿瘤作用的中草药，其

23、中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物，如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、藤梨根、虎杖等。,暨南大学医学院中医内科学教研室,2.外治法 均用于治疗积久不散。,(1)水红花膏 用水红花或子，每1碗以水3碗，用桑柴文武火熬成膏，用纸摊贴。(2)贴痞琥珀膏 大黄、朴硝各30g为末，以大蒜同捣膏贴之。,暨南大学医学院中医内科学教研室,3.气功疗法 作为辅助治疗方法。根据患者情况，可选做意气功、站桩功、强壮功、内养功、放松功、小周天气功等，可起到治疗强体的作用。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【转归与预后】,聚者较之积者病情轻，只要治疗及时得当，可望治愈。部分聚者或因病情较重，或因失

24、治误治，而致病情反复发作，亦可发展为积。,暨南大学医学院中医内科学教研室,积之初期以邪实为主，中期则邪实正虚，晚期以正虚为主。腹内积块较大者，脘腹皆可扪及，且疼痛逐渐加重，形体日趋消瘦，治疗大多较难奏效，预后往往不良。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【转归与预后】,在各种积的证候中，以脘腹之积及右上腹之积最为多见。,暨南大学医学院中医内科学教研室,积之后期患者，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢可发黄；水液内聚而出现鼓胀；,暨南大学医学院中医内科学教研室,火热灼伤脉络，或病久气虚不能摄血，或瘀血内积，可致吐血、便血、衄血等，均为病情重笃，预后不良之象。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【护理与调摄】,

25、聚之患者可参加适当的体力劳动、文娱活动等。积之患者，应根据全身情况，采取内科一级或二级护理，病情重者宜卧床休息。,暨南大学医学院中医内科学教研室,积聚患者病情发生变化时，应严密观察，详细记录，并及时做好必要的抢救准备工作。,暨南大学医学院中医内科学教研室,积聚患者忌食生冷油腻、辛辣燥热之品，宜以营养丰富、易消化的软食或普食为主，并多进蔬菜水果等。饮食过热、过硬常可引起呕血、便血等严重并发症，故必须特别注意。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【预防与康复】,积极治疗导致积聚的前期病变。保持情绪稳定，心情舒畅，生活有节，戒烟酒。多进含纤维素的食物，避免高脂饮食，保证大便通畅。,暨南大学医学院中医内

26、科学教研室,聚证患者只要治疗及时，身体康复较快；积证患者由于病深日久，难望康复。在康复治疗中，必须注意扶正培本。可用药物、气功、针灸等康复方法。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【结 语】,积聚是以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。,暨南大学医学院中医内科学教研室,情志抑郁，酒食内伤，邪毒内侵及它病转归是引起积聚的主要原因，病机主要为气滞、血瘀、痰结及正气亏虚。,暨南大学医学院中医内科学教研室,聚证以气滞为主要病变，以腹中气聚、攻窜胀痛为主要临床表现。积证以血瘀为主要病变，以腹内结块、固定不移为主要临床表现。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【结 语】,治疗聚证，以疏肝理气、行气消聚

27、为基本原则；治疗积证，则以活血化痰、软坚散结为基本原则，并应注意攻补兼施，治实当顾虚，补虚勿忘实。,暨南大学医学院中医内科学教研室,对病属积证而西医诊断为肿瘤的患者，可在辨证论治的基础上酌情选用抗肿瘤的中草药。,暨南大学医学院中医内科学教研室,【病案1】,丁某，女，45岁。2001年5月6日就诊。主诉:腹内结块2月余。病史:1年前与人口角后，经常感到腹胀，腹痛，2月来感到腹内有包块。有时在左下腹，有时在右下腹，包块鸡卵大，质软，有时触不到，腹胀。尤其食后更重，食少，伴经量减少，经期小腹胀痛，二便正常。检查:苔薄，脉弦细，胃肠钡透及胃镜检查均无阳性所见。诊断:治法:方药:,暨南大学医学院中医内科

28、学教研室,【病案2】,苏某，女，76岁。2002年12月28日就诊。主诉:有胁下积块坚硬，疼痛逐渐加剧，加重10余日。病史:该患者10月10日自觉右胁下胀痛自服木香顺气丸等药，症状未见缓解，反而加重而就诊。经门诊B超等检查确诊为“肝癌”。经用药后症状未见好转而收入病房。自述右胁下疼痛剧烈(针刺样痛，拒按)，食少。检查:体温36.7，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压16/12千帕。表情痛苦，面色萎黄，精神倦怠，消瘦，肌肤无华，目巢微陷，唇干色暗，右胁下触到结块坚硬，腹部青筋暴露，舌红无苔，脉沉细弱无力。诊断:治法:方药:,暨南大学医学院中医内科学教研室,作业,1、简述积聚的证候特征？2、简述积聚的诊断要点？3、简述积聚的辨证要点？4、简述积聚的治疗原则？5、试述积聚与黄疸、胁痛、鼓胀的关系？交作业时间：4月13日上午,