急性缺血性卒中 静脉溶栓 经验分享(经典)课件.pptx

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1、缺血性卒中在我国发病率及致残率均高于欧洲国家，究其原因同我国治疗不规范，没有按照卒中发病时间窗进行治疗有关。,大血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟将丧失190万个神经元。,Intracranialatherosclrosis,在可挽救的缺血脑组织进展为脑梗死以前，通过恢复其血流量,再灌注治疗可挽救缺血半暗带组织、减少最后梗死面积、改善临床结果。,迄今为止,临床治疗缺血性脑卒中经循证医学证实确切有效的疗法有4种:卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的规范的康复措施。,美国FDA批准发病3小时以内rtPA静脉溶栓治疗仍然是至今唯一批准的药物治疗方法机械取栓：8小时以

2、内卒中指南推荐rtPA静脉溶栓治疗：4.5小时以内（中国尿激酶6小时以内）动脉溶栓：6小时以内影像学指导溶栓：一般在9小时以内,药物剂量,给药途径,时间,溶栓剂,尽管如此，溶栓治疗的应用却不尽如人意。我国的溶栓治疗率极低，远远没有达到国际溶栓治疗率的平均水平。在为数不多的溶栓病例中，药物剂量和时间窗的不规范比比皆是。这严重影响了急性缺血性卒中治疗的效果。,“患者入院一接触首诊医生”目标值在10分钟内。,卒中急救流程的目标时间,卒中急救流程的目标时间,“患者入院一开始CT扫描”目标值在25分钟内。,卒中急救流程的目标时间,“患者入院一溶栓治疗”目标值在60分钟内。,在院领导的直接指导和大力支持下

3、，我院溶栓治疗发展势头如火如荼。一年来来我院完成急性缺血性卒中静脉溶栓600余例，下面就我们的一些溶栓经验与大家进行分享。,目录,静脉溶栓和血压监控,颅内动脉瘤患者的静脉溶栓,颅内微出血患者如何进行静脉溶栓,时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓,静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注,大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓,目录,静脉溶栓和血压监控,颅内动脉瘤患者的静脉溶栓,颅内微出血患者如何进行静脉溶栓,时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓,静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注,大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓,经验体会,高血压是导致急性缺血性卒中静脉溶栓后脑出血的最常见的原因，我们应该严格控制

4、监测血压。监测血压的同时，不能忽视锁骨下动脉狭窄所致的患肢血压降低的可能，因而溶栓过程中要测双上肢的血压，降压要以锁骨下动脉未狭窄侧肢体为准。即血压较高侧为准。,患者，男性，71岁。发病时间：2012年08月13日20:00。就诊时间：2012年08月13日23:30。主因“言语不清、右肢无力3.5小时”入院。,病例1,既往史：既往高血压病史2年。个人史：生于原籍；不饮酒，不吸烟。家族史：无家族性疾病史。,病例1,体格检查及评分血压140/90mmHg，心率94次/分，心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神清，完全性混合性失语，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应（+）

5、，双眼向左侧凝视，无眼震。双侧额纹对称，闭睑有力，右鼻唇沟浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级。四肢肌张力正常，腱反射（+），右侧巴氏征（+），余神经科查体不合作。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分15分。,病例1,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。,病例1,ECG(2012-08-13)示心房颤动,病例1,头CT(2012-08-13)：双侧半球广泛脱髓鞘病变。,病例1,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后4小时行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：

6、r-tPA总量55mg，5.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。,病例1,溶栓后1小时查体：神清，完全性运动性失语和不完全性感觉性失语，双瞳孔3:3mm，光反应（+），向右侧联合注视不全，无眼震，双侧额纹对称，闭睑有力，右鼻唇沟浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左肢肌力级，右上肢肌力级，右下肢肌力+级，肌张力正常，腱反射（+），右侧巴氏征（+），余神经科查体不合作。患者可以遵嘱抬左手，眼球不再凝视，右下肢刺激可稍微抬离床面。溶栓后NHISS评分13分。,病例1,患者于溶栓后6小时突发意识不清，查体：瞳孔左：右约4:2mm，左侧光反应（-），右侧光反应（+）。四

7、肢疼痛刺激无反应，心电监测示快速房颤，心率140-160次/分之间。立即予以强心、利尿、脱水降颅压等治疗。同时复查头CT提示左侧脑室旁基底节高密度影，考虑为急性脑出血。经抢救无效，患者死亡。,病例1,既往资料（抢救过程中向患者家属详细询问病史，患者既往左侧锁骨下动脉盗血病史）TCD提示左侧锁骨下动脉盗血,病例1,既往资料：CTA提示左侧锁骨下动脉狭窄,经验体会,此患者抢救过程中，详细询问病史，患者家属提供该患者有左侧锁骨下动脉狭窄病史，复测血压右侧180/85mmHg，左侧120/65mmHg,双侧收缩压相差60mmHg。我们溶栓过程中，仅仅监测的是病变侧肢体血压。左上肢血压维持在130-14

8、0/80-90mmHg之间，估计患者溶栓过程中实际血压应在190-200/100-110mmHg之间。,经验体会,此患者脑出血的原因：溶栓过程中，血压过高。颅内小血管病变。,患者入院时头颅CT提示双侧半球广泛脱髓鞘病变，提示患者血脑屏障破坏，存在着小血管病的可能，亦容易造成脑出血。,目录,静脉溶栓和血压监控,颅内动脉瘤患者的静脉溶栓,颅内微出血患者如何进行静脉溶栓,时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓,静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注,大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓,临床疑问,合并颅内动脉瘤的急性脑梗死患者是否可以进行静脉溶栓治疗？,患者，男性，54岁。发病时间：2012年10月08日

9、7:00。就诊时间：2012年10月08日9:10。主因“言语不清，左侧肢体活动不利2小时余”入院。,既往史：既往高血压病史10余年，自服“沙坦类”降压药；脑梗死病史5年，未遗留神经功能缺失。个人史：生于原籍；饮酒50余年，1两/天。不吸烟。家族史：否认家族性疾病史。,病例2,体格检查及评分BP:128/80mmHg T:36.0 R:18次/分 P:66次/分神清，构音障碍，高级神经活动正常，双侧瞳孔3:3mm，光反应（+），双眼运动正常，无眼震和复视，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，口角不偏。咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，肌张力正常，腱反射（+）

10、，左侧肢体共济检查欠稳准，双侧感觉检查大致正常，左侧巴氏征（）。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分5分。,病例2,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。,病例2,ECG(2012-10-08)示窦性心律,病例2,头CT(2012-10-08)：左枕及左颞软化灶；脑萎缩。,病例2,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后2小时55分钟行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总剂量55mg，5.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。,病例2,溶栓后24小时，头CT(2012-10-09)：左枕及左颞软化

11、灶；脑萎缩。,病例2,溶栓后24小时，头部CTA(2012-10-09)：右侧大脑后动脉P1段小囊状突起，考虑小血管瘤。,病例2,NIHSS的变化,经验体会,发病3小时之内，患者仅行头颅CT即可行静脉溶栓，患者溶栓后进行头CTA检查时，发现存在脑动脉瘤。虽然违反溶栓标准，但未出现脑动脉瘤的破裂。据报道，在一般人群中，未破裂的脑动脉瘤的发生率为3.6%-6%。,经验体会,国外在70，000例心肌梗死、接受溶栓的患者中，没有一例出现因动脉瘤所致的蛛网膜下腔出血症状。静脉溶栓不会造成脑动脉瘤破裂，但可造成已破裂动脉瘤出血增加。此例患者说明合并未破裂的脑动脉瘤患者接受r-tPA溶栓可能是安全的，对卒中

12、合并未破裂的脑动脉瘤的患者进行r-tPA溶栓治疗仍需进一步研究，尤其是关于动脉瘤的大小和位置方面。综上所述，对存在禁忌症情况下的卒中患者进行溶栓治疗，可能有助于对现行的溶栓指南进一步修改。,患者，男性，57岁。发病时间：2013年01月13日16:00。就诊时间：2013年01月13日17:30。主因“左肢活动不利1.5小时”入院。,病例3,既往史：既往高血压病史5年。脑梗死病史3年。个人史：生于原籍；吸烟15年，20支/天；不饮酒。家族史：无家族性疾病史。,病例3,体格检查及评分血压160/90mmHg，心率92次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性

13、杂音。腹软，无压痛。神清，语利，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应（+），无眼震及复视，双侧额纹对称，闭睑有力，左鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左肢肌力-级，右肢肌力级。肌张力正常，腱反射（+-+），左侧巴氏征（+），左肢感觉检查略减退，左肢共济检查不合作，右肢共济检查稳准。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分5分。,病例3,3年前脑梗死时查MRA存在右侧大脑中动脉M1段未破裂动脉瘤。患者为未破裂动脉瘤，既往无蛛网膜下腔出血，本次急性脑梗死处于溶栓时间窗，有关静脉溶栓未破裂动脉瘤破裂率，目前无权威统计。而且我们有动脉瘤静脉溶栓成功的经验。告知

14、患者家属出血风险，家属商议后同意溶栓治疗，愿意承担出血风险并签字。,病例3,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。,病例3,ECG(2013-01-13)示窦性心律,病例3,头CT(2013-01-13)：右侧脑室旁低密度影，未见出血。,病例3,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后2小时余行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量65mg，6.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。,病例3,溶栓后24小时查体：神清，语利，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应（+），无眼震及复视，双侧额纹对称，

15、闭睑有力，左鼻唇沟略浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左肢肌力-级，右肢肌力级。肌张力正常，腱反射（+-+），左侧巴氏征（+），左肢感觉检查略减退，四肢共济检查稳准。溶栓后24小时NHISS评分1分。,病例3,头MRI提示（2013-01-14）右侧基底节侧脑室旁DWI高信号，考虑为急性脑梗死。,DWI,DWI,DWI,病例3,头MRA（2013-01-14）右侧大脑中动脉M1段远端及M2段起始部局限性狭窄；右侧大脑中动脉M1段粗细不均匀，局限性隆起。,病例3,NIHSS,经验体会,31动脉瘤大小与破裂的关系动脉瘤的大小是影响动脉瘤破裂的重要因素，但动脉瘤易破裂的危险

16、临界值尚不确定。国际多中心研究10mm动脉瘤为破裂出血临界值。,经验体会,32动脉瘤部位与破裂的关系文献报道大脑前交通动脉瘤及后交通动脉瘤有较高的破裂风险，有学者通过对一批临床患者动脉瘤的三维数值模拟，总结出进入瘤体内的血流速度快、受冲击区域小、壁面切应力大与动脉瘤的破裂密切相关。,经验体会,33血压、血糖、动脉粥样硬化与动脉瘤破裂的关系高血压与RIA之间的关系目前尚未明确，Nahed等对直径小于7mm的小动脉瘤进行研究发现，与血压正常者相比，高血压患者发生破裂的风险增高2.6倍。而Miyazawa等报道高血压并不是造成IA破裂的重要危险因素。动脉粥样硬化退行性改变是动脉瘤发生的重要原因。并有

17、可能促进动脉瘤的破裂。研究显示糖尿病与IA破裂没有必然的联系。,目录,静脉溶栓和血压监控,颅内动脉瘤患者的静脉溶栓,颅内微出血患者如何进行静脉溶栓,时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓,静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注,大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓,临床疑问,合并颅内微量出血的急性脑梗死患者是否可以进行静脉溶栓治疗？,患者，女性，64岁。发病时间：2012年12月28日16:30。就诊时间：2012年12月28日20:20。主因“言语不清，左肢无力4+小时”入院。,病例4,既往史：高血压病史5年。痴呆病史3年，曾于外院查头颅MRI示脑萎缩。个人史：生于原籍；无烟酒嗜好。家族史：母亲患

18、高血压病。,病例4,体格检查及评分血压150/80mmHg，心率50次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神清，构音障碍，记忆力、计算力下降，双瞳孔3:3mm，光反应（+），眼位居中，眼动充分，未及眼震，双侧额纹对称，双侧闭睑有力，左侧鼻唇沟浅，口角右偏，伸舌居中，咽反射存在，悬雍垂居中，双侧软腭对称。颈无抵抗，左肢肌力级，右肢肌力级，肌张力正常，腱反射（+），左侧巴氏征（+），深浅感觉检查未见明显异常，左侧共济检查欠合作，右侧共济检查未见异常。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分7分。,病例4,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。,病例4,ECG(20

19、12-12-28)示窦性心律,病例4,头CT(2012-12-28)：未见明显出血及梗死。,病例4,头MRI(2012-12-28)：右侧基底节、脑室旁DWI高信号，考虑急性脑梗死;梯度回波双侧枕叶点状低信号，考虑微量出血。,DWI,DWI,GRE,病例4,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后4小时20分钟行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量60mg，6mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。,病例4,溶栓后24小时，头MRI(2012-12-29)：右侧基底节、脑室旁、右侧颞叶DWI高信号，考虑急性脑梗死。GR

20、E图提示右枕叶脑出血。,GRE,GRE,GRE,病例4,溶栓后24小时，头CT(2012-12-29)：右侧顶枕叶脑出血，中线未见移位。,病例4,溶栓后24小时，头部MRA(2012-12-29)：未见明显异常。,病例4,NIHSS,经验体会,患者既往痴呆病史，微量出血发生在脑叶，要考虑到小血管淀粉样变的可能，静脉溶栓容易出血，此患者溶栓后枕叶出血，不除外小血管淀粉样变可能。,患者，男性，65岁。发病时间：2012年10月2日 8:40。就诊时间：2012年10月2日11:40。主因“突发左肢无力，言语不清3小时”入院。既往糖尿病史10年，高血压病史10年，冠心病20余年。,病例5,血压157

21、/84mmHg，心肺腹无明显异常神清，构音障碍，高级神经活动正常，双瞳孔正大等圆，眼球活动自如，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左肢肌力0级，左肢肌张力稍低，右肢级，腱反射（+），左巴氏征（+），双侧深浅感觉无异常,共济检查欠合作。颈抵抗（-）。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分12分。,病例5,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能检查均无明显异常。,病例5,ECG示T波倒置，ST段轻度压低。,病例5,头MRI(2012-10-2)示右侧基底节区、右侧脑室旁DWI异常信号，考虑急性梗死灶。,DWI,DWI,DWI,病例5,梯度回波双侧脑室旁点状低信号，考虑微量出血。,病例5,头颅功能成像(

22、2012-10-2)提示右侧额顶、右侧基底节区、右侧脑室旁区域TTP、MTT延长，可见右侧额顶、右侧基底节、右侧脑室旁区域血流较缓慢。PWIDWI,TTP,MTT,CBF,CBV,病例5,头MRA(2012-10-2)右侧大脑中动脉分叉部局限性异常流空影，考虑血管狭窄。,病例5,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后4.4小时行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量45mg，4.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。,病例5,溶栓后24小时，头MRI(2012-10-3)示右侧基底节区、右侧脑室旁异常信号，考虑急性

23、梗死灶。,DWI,DWI,DWI,病例5,溶栓后24小时，头颅功能成像(2012-10-3),TTP,MTT,CBF,CBV,病例5,头MRA（2012-10-3）检查右侧大脑中动脉分叉部血管狭窄消失。,病例5,NIHSS,经验体会,微量出血如发生在动脉硬化的好发部位，如基底节区、丘脑、脑桥、小脑，应考虑微量出血同动脉硬化有关，可进行静脉溶栓，出血风险较小。,经验体会,以上2例病例在溶栓治疗前均于MRI发现梯度回波点状低信号，考虑微量出血，如果微量出血发生在脑叶，要注意小血管淀粉样变可能，溶栓易发生出血；动脉粥样硬化性脑梗死多发生在基底节区、丘脑、桥脑和小脑，如果微量出血发生在这些部位要考虑到

24、动脉硬化所致微量出血的可能。如微量出血5个，可以进行阿替普酶静脉溶栓治疗，不易发生脑出血（Defuse研究）。,目录,静脉溶栓和血压监控,颅内动脉瘤患者的静脉溶栓,颅内微出血患者如何进行静脉溶栓,时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓,静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注,大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓,临床经验,临床症状轻微时，需结合多模式MRI评估，进行阿替普酶静脉溶栓,TIA和静脉溶栓,患者，男性，80岁。发病时间：2012年11月2日 8:40。就诊时间：2012年11月2日11:40。主因“左肢无力伴言语不清反复发作3小时”入院。既往糖尿病史20年，高血压病史10年。,病例6,血压

25、160/86mmHg，心肺腹无明显异常。神清，语利，高级神经活动正常，双瞳孔正大等圆，眼球活动自如，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力 级，肌张力正常，腱反射（+），病理征未引出，双侧深浅感觉无异常,共济检查稳准。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分0分。,病例6,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能检查均无明显异常。,病例6,ECG示T波倒置，ST段轻度压低。,病例6,头MRI(2012-11-2)示DWI未见明显异常信号。,DWI,DWI,病例6,头颅功能成像(2012-11-2)提示右侧额顶、右侧基底节区、右侧脑室旁区域TTP、MTT延长，可见右侧额顶、右侧基底节、右侧脑室旁区域血流

26、较缓慢。,TTP,MTT,CBF,CBV,病例6,头MRA(2012-11-2)右侧大脑中动脉分叉部局限性异常流空影，考虑血管狭窄。,病例6,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后4.4小时行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量45mg，4.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。,病例6,溶栓后24小时复查，头MRI(2012-11-3)示DWI未见明显异常信号。,DWI,DWI,病例6,溶栓后24小时，头颅功能成像(2012-11-3)右侧额顶、右侧基底节区、右侧脑室旁区域低灌注明显改善。,TTP,MTT,CB

27、F,CBV,病例6,头MRA（2012-11-3）检查右侧大脑中动脉分叉部血管狭窄消失。,病例6,NIHSS,对于TIA患者，根据多模式MRI，如果患者责任血管供血区存在大片低灌注区域或存在责任血管狭窄时，也应该积极溶栓治疗，如果不积极改善灌注，TIA有发生脑梗死的可能。,没有明显肢体瘫痪的脑梗死患者，或者发病时肢体瘫痪较重，很快恢复的患者是否需要溶栓治疗？,患者，女性，62岁。发病时间：2013年02月23日 7:10。就诊时间：2013年02月23日12:00。主因“言语不清、左肢无力5+小时”入院。既往高血压病史20年，糖尿病史5年。,病例7,血压150/90mmHg，心肺腹无明显异常。

28、神清，构音障碍，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应（+），无眼震及复视，双侧额纹对称，闭睑有力，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，口角右偏，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左肢肌力：上肢级，下肢肌力-级，右肢肌力级。肌张力正常，腱反射（+-+），左侧巴氏征（+），双侧共济检查及感觉检查大致正常。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分4分。,病例7,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能检查均无明显异常。,病例7,ECG示T波低平，ST段轻度压低。,病例7,头CT(2013-02-23)：未见明显出血及梗死。,病例7,头MRI(2013-02-23)示右侧额颞顶叶、岛叶DWI高信号

29、，考虑急性脑梗死。,DWI,DWI,DWI,病例7,头颅功能成像(2013-02-23)提示右侧额颞顶枕岛叶TTP、MTT明显延长，CBF及CBV略减低，右顶枕无灌注区。PWIDWI,TTP,MTT,CBF,CBV,病例7,头MRA(2013-02-23)示右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄，远端分支减少。,病例7,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后5小时40分钟行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量65mg，6.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。,病例7,溶栓后24小时复查，头MRI(2013-02-24)

30、示右侧额颞顶叶、岛叶DWI高信号，考虑急性脑梗死。,DWI,DWI,DWI,病例7,溶栓后24小时，头颅功能成像(2013-02-24)示右侧额颞顶枕低灌注区明显改善。,TTP,MTT,CBF,CBV,病例7,头MRA（2013-02-24）示右侧大脑中动脉水平段局限性狭窄，远端分支较前增多。,病例7,NIHSS,对于临床症状轻微或者肢体瘫痪不重的溶栓患者，要进行多模式核磁评估，虽然患者临床症状不重，头颅CT24小时可无明显异常，但核磁影像学可能存在大面积脑梗死或低灌注的可能，如果不进行静脉溶栓，患者可能发展为进展性卒中。,患者晨起时突然发病，时间窗不好界定的情况下，是否应该进行静脉溶栓治疗？

31、,患者，男性，68岁。发病时间：2012年12月21日4:30。就诊时间：2012年12月21日8:10。主因“晨起发现左侧肢体活动不利4+小时”入院。,病例8,既往史：既往高血压病史5年，平时口服苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦，血压控制在140/90mmHg。脑梗死病史2年，未遗留明显后遗症。个人史：生于原籍；吸烟40余年，10支/天。饮酒40年，1两白酒/天。家族史：否认家族遗传病史。,病例8,体格检查及评分血压158/98mmHg，心肺腹无明显异常神清，语利，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应（+），无眼震及复视，双侧额纹对称，闭睑有力，左鼻唇沟略浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中

32、，软腭上提有力。颈软，左肢肌力0级，右肢肌力级。左肢肌张力增高，腱反射（+），左侧巴氏征（+），左侧深浅感觉检查未见明显异常，左肢共济检查欠合作，右肢共济检查未见明显异常。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分9分。,病例8,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能检查均无明显异常。,病例8,ECG(2012-12-21)示窦性心律。,病例8,头MRI(2012-12-21)示右侧额顶叶、右侧半卵圆中心散在DWI高信号，考虑急性梗死灶。,DWI,DWI,DWI,DWI,病例8,头MRI(2012-12-21)示右侧额顶叶、右侧半卵圆中心T2未见高信号。,T2,T2,T2,病例8,头MRI(2

33、012-12-21)示右侧额顶叶、右侧半卵圆中心FLAIR未见高信号。,DWI,FLAIR,FLAIR,FLAIR,病例8,头MRA(2012-12-21)示左侧大脑前动脉、右侧大脑中动脉狭窄，左侧大脑中动脉粗细欠均匀。,病例8,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后5小时30分钟行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量50mg，5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。,病例8,溶栓后24小时，头MRI(2012-12-22)示右侧额顶叶、右侧半卵圆中心散在DWI高信号，考虑急性梗死灶。,DWI,DWI,DWI,DW

34、I,DWI,DWI,DWI,病例8,头MR 灌注(2012-12-22)示右额顶、右侧半卵圆中心及侧脑室旁低灌注明显改善。,TTP,TTP,MTT,MTT,病例8,头MRA（2012-12-22）示双侧大脑前动脉粗细欠均匀，双侧大脑中动脉粗细欠均匀,病例8,NIHSS,头颅核磁DWI弥散加权像代表脑细胞处于细胞毒性水肿期，病变多发生于6小时之内。T2高信号和FLAIR高信号均提示脑细胞处于血管源性水肿期，代表着血脑屏障的破坏，病变多发生于发病6小时之后。如头颅核磁T2和FLAIR像均未显影，病变多发生于发病6小时之内。,该患者责任血管狭窄，存在大片低灌注区域，DWI提示新鲜梗死，T2像与FLA

35、IR像未显影，考虑在发病6小时内，可以进行溶栓治疗，以防止脑梗死加重。,患者，男性，45岁。发病时间：2012年09月23日11:10。就诊时间：2012年09月23日13:10。主因“发现 头晕、恶心、左侧肢体活动不利2小时”入院。,病例9,既往史：既往曾有心脏不适情况，自服硝酸甘油，未予以正规治疗。个人史：生于原籍；吸烟20余年，20支/天。不饮酒。家族史：否认家族遗传病史。,病例9,体格检查及评分血压130/78mmHg，心肺腹无明显异常神清，语利，高级神经活动正常，双瞳孔正大等圆，眼球活动自如，可见水平眼震。左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左肢肌力级，右肢肌力级，四肢肌张力正常，腱反射（+

36、），双侧巴氏征未引出，双侧深浅感觉无异常,左侧肢体共济检查欠稳准。颈抵抗（-）。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分5分。,病例9,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能检查均无明显异常。,病例9,ECG(2012-09-23)示窦性心律。,病例9,头MRI(2012-09-23)示左侧小脑半球DWI异常信号，考虑急性梗死灶。,DWI,DWI,DWI,病例9,头MRI(2012-09-23)示左侧小脑半球T2异常信号，考虑为脑梗死。,T2,T2,T2,病例9,头MRI(2012-09-23)示左侧小脑半球FLAIR异常信号，考虑脑梗死。,FLAIR,FLAIR,FLAIR,病例9,头MR

37、A(2012-09-23)左侧小脑后下动脉显影不良。,病例9,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后3小时行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量65mg，6.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。,病例9,溶栓后24小时，头MRI提示DWI：左侧小脑半球异常信号，考虑脑梗死伴病灶内少量渗血。,DWI,DWI,DWI,病例9,溶栓后24小时头MRA：左侧小脑后下动脉显影良好。,病例9,NIHSS,如头颅核磁DWI提示急性脑梗死，在T2像与FLAIR像病灶均显影，提示脑梗死时间超过6小时，静脉溶栓有脑出血的可能。如需

38、要溶栓可采用日本剂量，0.6mg/kg体重。,DWI,目录,静脉溶栓和血压监控,颅内动脉瘤患者的静脉溶栓,颅内微出血患者如何进行静脉溶栓,时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓,静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注,大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓,临床疑问,房颤所致的心源性大面积脑梗死患者如何进行静脉溶栓治疗？,患者，女性，56岁。发病时间：2013年04月28日11:00。就诊时间：2013年04月28日12:30。主因“言语不清，左侧肢体活动不利1.5小时余”入院。,病例10,既往史：既往风湿性心脏病40年，平素规律口服“通脉养心”治疗；房颤病史30余年，目前自服“地高辛、倍他乐克”口服

39、治疗。个人史：生于原籍；无烟酒等不良嗜好。家族史：否认家族性疾病史。,病例10,体格检查及评分血压140/80 mmHg，心率82次/分，心音强弱不等，心律不齐，心前区可闻及收缩期吹风样杂音。,病例10,患者，女性，56岁。体格检查及评分神清，构音障碍，高级神经活动正常，双侧瞳孔3:3mm，光反应（），双眼向右凝视，双眼向左视不及中线，无眼震和复视，双侧额纹对称，双侧眼睑闭合有力，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，口角右偏。双侧咽反射存在，悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力级，左侧肌张力低，腱反射（+-+），左侧巴氏征（），左侧感觉检查减退，左侧共济检查欠合作。美国国立卫生院

40、卒中量表（NIHSS）评分15分。,病例10,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。,病例10,ECG(2013-04-28)示心房纤颤。,病例10,头CT(2013-04-28)：未见明显出血及梗死。,病例10,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后2小时行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量70mg，7mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。,病例10,溶栓后24小时，头MRI(2013-04-29)：右侧基底节-脑室旁、右侧颞叶异常信号，考虑脑梗死伴基底节区少许渗血。,病例10,头MRA(201

41、3-04-29)：右侧大脑中动脉末端局限性狭窄，伴M2段流空欠佳，远侧分支稀疏。,NIHSS的变化,病例10,此患者发病时一侧肢体瘫痪比较完全，NIHSS评分为15分，患者在发病后3小时内进行静脉溶栓治疗，溶栓效果好，出院时NIHSS评分为2分。患者为房颤所致心源性脑梗死，此类患者颅内基础血管状况较好，无动脉硬化、多发斑块、狭窄等血管病变，颅内栓子可在发病3小时内完全溶解，使颅内血管完全再通，临床预后较好。,病例10,患者发病时间越短，栓子完全溶解的可能性就越大；因此，心源性栓塞所致的大面积梗死患者如果在3小时内进行静脉溶栓，可以使血管完全再通，预后良好。对于心源性栓塞所致的大面积梗死发病时间

42、在较短时间窗内进行静脉溶栓治疗，可以得到良好的临床预后。,病例10,临床疑问,颅内基础血管条件不良患者发生大面积脑梗死静脉溶栓治疗临床疗效分析,患者，男性，61岁。发病时间：2013年02月23日10:00。就诊时间：2013年02月23日11:10。主因“言语不清，左侧肢体活动不利1小时余”入院。,病例11,既往史：既往高血压病史12年，目前自服“波依定”口服治疗；5、6月前体检时发现冠心病，未正规治疗。个人史：生于原籍；饮酒20余年，5两/天。吸烟20余年，20支/天。家族史：否认家族性疾病史。,病例11,体格检查及评分BP:149/61mmHg T:36.6 R:20次/分 P:56次/

43、分神清，构音障碍，高级神经活动正常，双侧瞳孔直径3:3mm，光反应（+），双眼运动正常，无眼震和复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，口角右偏。咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，肌张力正常，腱反射（+-+），左侧肢体共济检查欠稳准，左侧感觉检查减退，左侧巴氏征（）。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分9分。,病例11,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。,病例11,ECG(2013-02-23)示窦性心律,病例11,头MRI（2013-02-23）提示右侧额颞岛叶异常信号，考虑为急性脑梗死。,病例11,灌注成像(2012-11-28)右

44、侧额颞顶叶、右侧脑室旁及右侧半卵圆中心TTP及MTT较对侧明显延长，CBV、CBF略减低，考虑低灌注PWIDWI,TTP,MTT,CBF,CBV,病例11,头MRA（2013-02-23）提示右侧大脑中动脉水平段及下支干局部明显狭窄。,病例11,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后4小时30分钟行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：患者体重为75kg，按照0.9mg/kg，使用阿替普酶65mg进行溶栓。,病例11,头MRI（2013-02-24）提示右侧额颞岛叶异常信号，考虑为急性脑梗死。,病例11,灌注成像溶栓后24小时：右侧额

45、颞顶叶、右侧脑室旁及右侧半卵圆中心TTP及MTT较对侧明显延长，右侧CBV、CBF略减低，考虑低灌注。,TTP,MTT,CBF,CBV,病例11,头MRA（2013-02-24）提示右侧大脑中动脉水平段及下支干局部明显狭窄。,病例11,NIHSS的变化,此患者本次卒中前血管已经存在大脑中动脉多发局限性狭窄，为陈旧性病变。此次溶栓只能使新鲜血栓溶解，将新发生梗死部位血管开通，但不能解决患者原有大脑中动脉多发陈旧狭窄病变，即使血管再通，也只能使血管部分再通。,溶栓前,溶栓后,病例11,因此对于存在原有脑血管基础病变的患者，即使在发病后3小时内进行静脉溶栓治疗，也不能使血管完全再通。此种患者血栓溶解

46、后，导致动脉斑块表面暴露，容易再次形成血栓，造成再闭塞，是好转后在加重的重要机制。,溶栓前,溶栓后,病例11,此患者溶栓好转后加重的原因：1.患者右侧大脑中动脉仍存在局限性狭窄；2.溶栓激活体内凝血系统；3.动脉粥样硬化斑块暴露，表面凹凸不平。,溶栓前,溶栓后,病例11,目录,静脉溶栓和血压监控,颅内动脉瘤患者的静脉溶栓,颅内微出血患者如何进行静脉溶栓,时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓,静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注,大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓,血管再通不一定与神经功能恢复呈正相关。再灌注良好的患者与神经功能恢复呈正相关。,患者，男性，51岁。发病时间：2012年11月28日

47、15:00。就诊时间：2012年11月28日18:00。主因“言语不清，右肢活动不利3小时”入院。既往高脂血症1年，否认高血压、冠心病及糖尿病病史。,病例12,血压145/90mmHg，心肺腹无明显异常。神清，构音障碍，高级神经活动正常，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动正常，无眼震，右中枢性面舌瘫，左肢肌力级，右肢肌力级，肌张力正常，右侧巴氏征（+），右肢浅痛觉减退。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分12分。,病例12,血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。,病例12,心电图示心肌缺血,病例12,头MRI(2012-11-28)：左侧基底节-脑室旁、左顶DWI异常信号，

48、考虑急性脑梗死。,DWI,DWI,DWI,病例12,灌注成像(2012-11-28)左侧额颞顶叶、左侧脑室旁及左侧半卵圆中心TTP及MTT较对侧明显延长，CBV、CBF略减低，考虑低灌注PWIDWI,TTP,MTT,CBF,CBV,头部MRA(2012-11-28)：左侧大脑中动脉水平段及其分支流空浅淡。,病例12,病例12,入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后4小时行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量80mg，8mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。,病例12,溶栓后24小时，头MRI（2012-11-29）

49、提示左侧基底节-脑室旁、左额颞、左侧岛叶DWI异常信号，考虑急性梗死灶；,DWI,DWI,DWI,病例12,灌注成像溶栓后24小时：左侧额颞顶叶、左侧脑室旁及左侧半卵圆中心TTP及MTT较对侧明显延长，左侧CBV、CBF略减低，考虑低灌注。,溶栓后24小时，头MRA(2012-11-29)提示左侧大脑中动脉水平段及其分支显影不良。,病例12,病例12,NIHSS的变化,该患者溶栓后虽然大脑中动脉M1段再通，但是侧支循环差，溶栓后脑灌注不良，预后差。在静脉溶栓过程中，许多血管再通的患者，其神经功能恢复不甚理想。其功能恢复同患者侧支循环开放、WILLIS环完整情况及脑细胞抗缺氧能力有关。该患者溶栓

50、后症状加重，梗死面积扩大，亦同半暗带脑组织侧支循环差，脑灌注不良，半暗带脑组织存活时间短有关。,患者，男性，48岁。发病时间：2013年3月8日6:10。就诊时间：2013年3月8日9:10。主因“言语不清，右肢活动不利3小时”入院。既往高血压、脑梗死病史。,病例13,血压160/90mmHg，心肺腹无明显异常。神清，构音障碍，高级神经活动正常，双侧瞳孔3:3mm，光反应（+），双眼运动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，口角左偏。咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，肌张力正常，右侧共济检查欠合作，右侧感觉检查减退，右侧巴氏征（+）。美国国立卫生院卒中量表（