修改急诊胸痛的诊断思路课件.ppt
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1、,急诊胸痛的诊断思路,1/16/2023,1,急诊常见的高危胸痛,高危缺血性疼痛:急性冠脉综合征高危非缺血性疼痛:急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,2023/1/16,2,2023/1/16,2009年北京急诊胸痛注册研究,急诊患者入选病例:5666例胸痛患者站入选病例:4%,3,2023/1/16,其他:院外死亡、再次入院和失访等可能为漏误诊的情况,4,2023/1/16,目前我国ACS治疗存在的不足,一、患者求治延迟明显二、诊断流程不规范三、治疗欠规范 四、ACS患者临床预后差,5,2023/1/16,急性胸痛提示严重疾病,呼叫EMS,EMS:12导联心电图,12导联无限心电传输系统;吸
2、氧,监测血压;建立静脉通络;嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST段抬高或新发LBBB,按照STEMI救治流程操作,是否濒死,急诊室:吸氧;心电、血压监护;12导联心电图(如无);抽血检测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血橡,是,否,心肺复苏,生命体征稳定,否,是,症状提示为ACS,高级生命支持,是,否,非ACS胸痛,见ACS救治流程,危及生命的胸痛(心率110次/min,血压90/60mmHg,晕厥或呼吸困难,全身湿冷,胸痛观察6-8小时,否,高血压伴休克体征、撕裂样胸痛,两上肢血压相差20mmHg以上,或下肢血压教上肢血压低10mmHg,呼吸困难,严重性低氧血
3、症,低血压,右室负荷重、晕厥,呼吸困难,一侧肺呼吸音减弱或消失,胸片提示气胸,症状提示心包填,病毒感染:带状疱疹;骨骼肌肉疾病,肋间神经炎、胸大肌纤维炎、肋软骨炎,脊椎疾病,压缩性骨折等;呼吸系统疾病:胸膜炎,肺炎等;胃肠道疾病:胃食管反流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等;精神障碍:惊恐发作,相关科室会诊,转诊或出院,是,心脏超声筛查,主动脉CT或MRI检查,是,降压、控制心率、手术,收入院,心脏超声筛查,肺动脉CT或肺灌注显现,是,抗凝,评估溶栓指征,收入院,胸腔闭式引流,是,收入院,超声心动图提示大量心包积液,是,心包穿刺引流,收入CCU,6,2023/1/16,急性胸痛提示严重
4、疾病,呼叫EMS,EMS:12导联心电图,12导联无限心电传输系统;吸氧,监测血压;建立静脉通络;嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST段抬高或新发LBBB,按照STEMI救治流程操作,是否濒死,急诊室:吸氧;心电、血压监护;12导联心电图(如无);抽血检测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血橡,是,否,心肺复苏,生命体征稳定,否,是,症状提示为ACS,高级生命支持,7,高血压伴休克体征、撕裂样胸痛,两上肢血压相差20mmHg以上,或下肢血压教上肢血压低10mmHg,心脏超声筛查,主动脉CT或MRI检查,降压、控制心率、手术,收入院,收入院,症状提示ACS,是,否,
5、非ACS胸痛,见ACS救治流程,危及生命的胸痛(心率110次/min,血压90/60mmHg,晕厥或呼吸困难,全身湿冷,胸痛观察6-8小时,否,呼吸困难,严重性低氧血症,低血压,右室负荷重、晕厥,呼吸困难,一侧肺呼吸音减弱或消失,胸片提示气胸,症状提示心包填,1、病毒感染:带状疱疹;2、骨骼肌肉疾病:肋间神经炎、胸大肌纤维炎、肋软骨炎,脊椎疾病,压缩性骨折等;3、呼吸系统疾病:胸膜炎,肺等;4、胃肠道疾病:胃食管反流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等;5、精神障碍:惊恐发作,相关科室会诊,转诊或出院,是,是,心脏超声筛查,肺动脉CT或肺灌注显现,是,抗凝,评估溶栓指征,收入院,胸腔闭式
6、引流,是,超声心动图提示大量心包积液,是,心包穿刺引流,收入CCU,1/16/2023,8,2023/1/16,呼叫EMS或直接急诊就诊,EMS和急诊室首先处理如下:备12导联心电图和12导联无限心电传输系统;10min完成心电图,心肌标志物检查;监测血压、心率;吸氧;建立静脉通络;嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST段抬高/新发LBBB,心肌标志物阳性,就诊STEMI,胸痛5min,或含服NTG1片无效,收入院,按照UA/NSTEMI处理,是,否,能做PCI医院,且D2B时间90min,可行直接PCI治疗,溶栓,Door-ti-needle时间30min,预计D2B
7、时间90min,首选能做PCI医院,ST段下移或T波倒置,持续胸痛,肌钙蛋白阳性或血流动力学异常,确诊UA/NSTEMI,不能做PCI医院,出现胸痛或心前区不适,疑似ACS,预计D2B时间90min,建议就近选择医院,患者具有高危特征,胸痛发作3h后就诊,出血高危患者,预后转院D2B时间90min,,无溶栓禁忌,具有高危特征,溶栓后即刻转院PCI,9,2023/1/16,急性非创伤性胸痛诊治规范流程,第一步 评估病情和稳定生命体征。第二步 根据症状、心电图和心肌生化标 志物明确诊断ACS第三步 经上述检查,未发现明确病因,症状怀疑为ACS,进入ACS筛查 流程。,10,2023/1/16,第一
8、步 评估病情和稳定生命征,1、如果患者存在危及生命的症状和体征包括突发晕厥和呼吸困难,血压100次/min,双肺罗音,立即建立静脉通络和吸氧等,稳定生命体征。2、10min内完成第一份心电图及体格检查(主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系,双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音,双上肢血压是否一致、心音是否可以听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张)。3、了解病史(包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、糖尿病和高血压史、既往药物治疗史)。4、尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查。5、经上述检查,明确诊断ACS的患者按“第二步”处理,高度怀疑主动脉夹层、肺
9、栓塞等非缺血性疾病患者,接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断,分别请相应专科专家会诊,给予相应治疗。,11,2023/1/16,第二步 根据症状、心电图和心肌 生化标志物明确诊断ACS,12,2023/1/16,第三步 经上述检查,未发现明确病因,症状怀疑为ACS,进入ACS筛查流程,1、对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者,需重复观察6h后心电图或肌钙蛋白变化。2、如果患者复查心电图,ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,提示UA/NSTEMI。请按照UA/NSTEMI流程处理3、如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高,提示患者近期发生心肌
10、梗死或死亡风险为低危或中危,危险分层可使用TIMI评分或GRACE评分。如果没有其他引起胸痛的明确病因,对这类的患者处理见流程见图四,13,2023/1/16,主 动 脉 夹 层(Aortic Dissection),14,2023/1/16,主动脉夹层,主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗,发病后最初48小时内,死亡率高达每小时1%。,15,2023/1/16,夹层动脉瘤分型,16,2023/1/16,17,2023/1/16,主动脉夹层的临床特点(症状),胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致(17%)疼痛的初始部
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