第八章 应激213ppt课件.ppt

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1、第七章 应 激,教学要求,掌握:1、应激的概念。2、应激时神经内分泌反应和细胞体液反应。3、应激性溃疡。熟悉:1、应激原的分类。良性与劣性应激的区别。2、应激时机体功能代谢变化。,第一节 概 述,什么是应激?,一、应激(stress)的概念*,应激是指机体在受到各种强烈内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的非特异性全身性防御性反应，也称为应激反应。,特点：非特异性 全身性,心跳、呼吸加快、血管收缩、外周阻力、BP 全身肌肉紧张、胃肠松弛 代谢旺盛、分解加速、负氮平衡 血糖、血浆急性期反应蛋白,全身性非特异性适应反应,高温低温强光噪音感染中毒创伤大手术缺氧恐慌愤怒,与刺激因素性质无直接关系,

2、一定强度,应激是普遍存在的现象，是一切生命生存和发展所必需的。是机体整个适应、保护机制中的一个重要组成部分，应激反应可使机体处于“唤起”状态，有利于机体在变动的环境中维持机体的自稳态，增强机体的适应能力。,应激意义（Significance of stress）,二、应激原,1、概念*任何内外因素，只要达到一定强度能够引起应激反应，皆可成为应激原（stressor）,2、分类,外环境因素：包括机械性损伤、化学性因素、物理性因素、生物性因素，如温度的剧变，射线、噪声、强光、电击、低压、低氧、中毒、创伤、感染等,机体的内环境因素 即躯体性因素，自稳态的变动。如血液成分的改变、心功能的低下、心律失常

3、、器官功能的紊乱、性的压抑等。,心理、社会环境因素如职业的竞争、工作的压力、紧张的生活、工作节奏、人际关系的复杂、突发的生活事件、孤独、恐惧等。,应激的分类,按应激反应对机体影响的程度分类,应激原不强烈、短暂，无明显损伤，又称为良性应激,应激原强烈、持久，引起损伤，又称为劣性应激,生理性应激：,病理性应激：,按应激原的性质分类,躯体应激：,心理应激：,内外环境因素引起,心理、社会因素引起,可以引起机体生理功能紊乱，引起应激性损伤和应激性疾病，常伴随许多疾病过程，如贫血、休克、大面积烧伤等,以上应激原可单独作用于机体，也可同时存在。一种因素要成为应激原，必须要有一定的强度和时间，但各人的强度和时

4、间可以有明显的不同,第二节应激反应的基本表现,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,Stressor,神经内分泌反应,细胞体液反应,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,其它激素,AP,HSP,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,一、应激的神经内分泌反应*,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统是应激时发生快速反应的系统，该系统的中枢部位主要位于脑干蓝斑。脑干蓝斑是CNS对应激最敏感的部位。去甲肾上腺素能神经元具有广泛的上、下行纤维。上行纤维 投射至杏仁复合体、海马、边缘皮质蓝斑（脑干）下行纤维 至脊髓侧角,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,是应激时情绪变化、学习记忆及行为改变的结构基础,调节交感神经张力及肾上腺髓质中儿茶酚胺的分

5、泌,1、基本组成结构,大脑皮层边缘系统下丘脑的室旁核（PVN）,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,肾上腺皮质,垂体,2、基本效应,（1）中枢效应 引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。应激时启动下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（蓝斑的上行纤维）。,（2）外周效应 交感-肾上腺髓质系统兴奋，血浆儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺)浓度迅速增高。（蓝斑的下行纤维）,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,3、防御代偿意义(CA),1)对心血管系统的影响：心功能增强，提高心输出量和血压应激CA心率、心肌收缩性、心输出量、外周阻力血压血液供应,血液重新分布：由于外周血管受体分布不同，交感肾上腺髓质系统兴奋时，皮肤、腹

6、腔内脏及肾等血管收缩，而脑血管、冠状动脉和骨骼肌血管扩张，这样可保证心脏、脑和骨骼肌的血液供应。,3、防御代偿意义(CA),2)对呼吸的影响：儿茶酚胺引起支气管扩张，有利于改善肺泡通气，以满足应激状态下机体对氧的需求。,3)对代谢的影响：代谢水平增强，促进糖原分解及脂肪动员,应激儿茶酚胺受体(+)胰岛素分泌 受体(+)胰高血糖素分泌 糖原分解加强血糖；并促进脂肪动员血浆游离脂肪酸保证应激状态下机体的能量供应,4)启动下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 位于脑桥蓝斑的去甲肾上腺素能神经元释放去甲肾上腺素后，刺激下丘脑室旁核神经元上的-肾上腺素能受体而使CRH释放增多，从而启动下丘脑-垂体-肾上腺皮质系

7、统的活化。,5)影响其它激素的分泌 CA促进ACTH、GH、T3T4、肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌。使机体更广泛的动员机体各方面的机制来适应应激反应。,3、防御代偿意义(CA),4、不利影响,紧张、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应及行为改变。,外周小血管的长期收缩可使血压升高。（高血压）,儿茶酚胺刺激血小板增生并使其粘附力增强，增加了血栓形成的几率。,心率增快，心肌耗氧量增加，导致心肌缺血。机体过度消耗。,腹腔内脏血管的持续收缩可导致内脏器官缺血，胃肠黏膜的糜烂、溃疡、出血（应激性溃疡）；肾血流减少使GFR，代谢产物排出障碍，导致酸中毒等内环境紊乱。,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统,一、应激

8、的神经内分泌反应*,肾上腺皮质,垂体,下丘脑的室旁核,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统,下丘脑室旁核,腺垂体,肾上腺皮质,CRH,ACTH,GC,大脑皮层与边缘系统、杏仁体、海马,1、基本组成结构,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统,2、基本效应,（1）中枢效应,适量CRH促进适应兴奋或愉快感过量CRH适应障碍焦虑、抑郁、食欲、性欲减退等,（2）外周效应,GC分泌量增多，对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用。GC持续过量对机体产生不利影响。,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统,正常:25-37mg/d 应激(外科手术):100mg/d应激时GC分泌增加的机制：,传入神经,大脑皮层及边缘系统,N信

9、号,下丘脑室旁核,应激刺激,腺垂体,CRH垂体门脉,ACTH释放,肾上腺皮质分泌GC,血浆皮质醇,其代谢产物：尿17-羟类固醇,GC,促进糖原分解肌肉蛋白质分解脂肪分解，加强糖异生，血糖水平增高,保证葡萄糖对重要器官(心脑)的供应,维持血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性:容许作用【容许作用】是指某些激素本身并不能产生某种生理作用，但它的存在可使另一种激素的作用明显增强，即对另一激素的作用起调节、支持作用。,抑制许多炎症介质、细胞因子的生成、释放和激活，如前列腺素白三烯血栓素，避免应激状态下发生过强的炎症反应和变态反应；诱导脂调蛋白，抑制PLA2的活性，可减少膜磷脂的降解，稳定细胞膜和溶酶体膜,对物质

10、代谢的影响,对循环系统的影响,抗炎、抗过敏,3、防御代偿意义(GC),4、不利影响（慢性应激）,抑制免疫、炎症反应：免疫力下降，易并发感染。影响生长发育：抑制生长激素使患者生长发育迟缓，伤口愈合不良等。抑制性腺轴:促性腺激素释放激素（GnRH）、黄体生成素（LH）分泌减少，性功能减退，月经不调或停经，哺乳期妇女泌乳减少等抑制甲状腺轴：减少促甲状腺激素释放激素、促甲状腺 激素的分泌，阻碍T4T3代谢改变：血脂、血糖升高、负氮平衡、胰岛素抵抗行为改变：CRH持续升高，引起抑郁症、异食癖及自杀倾向等,（三）其它激素,1、胰岛素和胰高血糖素 应激原CA胰岛细胞上的受体胰高血糖素 应激原CA胰岛细胞上的

11、受体胰岛素 胰岛素和胰高血糖素相互促进血中血糖、游离脂肪酸组织细胞利用以满足机体在应激时增加的能量需求。,2、-内啡肽,作用：可抑制ACTH和GC的分泌，避免下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统过度兴奋；亦可抑制交感-肾上腺髓质系统的活性，使血压，心输出量及心率。,具有很强的镇痛作用，可诱导患者产生兴奋及愉快的感觉，这可减轻创伤病人的疼痛，缓解因疼痛诱发的其他不良应激反应。,应激时血浆-内啡肽明显升高。,（四）全身适应综合征（Selye，1946）,应激原持续作用于机体所表现的一个动态、连续的过程，并最终导致内环境紊乱和疾病，这种反应称为全身适应综合征(general adaptation sydro

12、me,GAS),GAS,警觉期,抵抗期,衰竭期,例：武松打虎,在朦胧的夜色中，武松走上景阳岗，看见山神庙门贴的本县官府的告示，与店小二说的完全一样，他不由地责怪自己太主观鲁莽，不该出言不逊，动手捏人。,二更后，忽然刮起一阵狂风，不远处传来猛虎恐怖的咆哮声。武松猛然惊醒，瞪大双眼向丛林望去。,警觉期,警觉期（the alarm stage）,作用时间：应激原作用后迅速出现，是机体防御机制的快速动员期，持续较短时间。神经-内分泌变化：交感-肾上腺髓质系统兴奋为主，儿茶酚胺分泌增多，伴肾上腺皮质激素增多。意义：使机体处于最佳动员状态，有利于格斗或逃避。,抵抗期,老虎伤人有三招：一吼二扑三扫。它一声吼

13、过，并没吓到武松，接着就来了第二招：将后腿一蹬，抬起前爪朝武松扑去。,由于没打中要害，老虎仍然将朝右一扭，右耳门恰巧露到上面来。武松使出吃奶的力气，一拳砸下去。之间迸出一股鲜血，猛虎再也不动了。,抵抗期（the resistance stage）,作用时间：警觉反应后出现神经-内分泌变化：交感-肾上腺髓质系统反应逐渐消退，以肾上腺皮质激素增多为主。代谢率升高，免疫反应减弱。意义：机体适应、抵抗力增强，防御储备能力消耗。,筋疲力尽的武松，丢下死虎，慢慢的向岗顶走去。,衰竭期,衰竭期（the exhaustion stage）,作用时间：抵抗期过后，有害刺激持续作用神经-内分泌变化：肾上腺皮质激素

14、仍然持续升高，但其受体数目和亲和力下降，机体的能量储备被耗竭，代偿和防御机制走向衰竭，导致内环境严重失调，相继出现一个或多个器官功能不全甚至衰竭死亡。,三个阶段是一个连续过程 上述三个阶段并不一定都依次出现,多数应激只引起第一、第二期的变化，只有少数严重的应激反应才进入第三期。,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,Stressor,神经内分泌,细胞体液反应,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,其它激素,AP,HSP,一、应激的细胞体液反应*,热休克蛋白(HSP)*急性期反应蛋白(AP)*,定义*指在应激原特别是热应激作用下细胞新合成或合成增加的一组蛋白质，称为热休克蛋白，又称为应激蛋白。,（一）热休克蛋白(

15、Heat Shock Protein,HSP),特点*生物界中普遍存在。它们主要在细胞内发挥作用，属非分泌蛋白。HSP是一个大家族，在进化上高度保守。,1.HSP的基本组成,2.HSP的基本结构与功能,HSP的主要生物学功能是帮助新生的蛋白质折叠(folding)、移位(translocation)、复性(renatauration)及降解(degradation)。,分类：结构性HSP 诱生性HSP,2.HSP的基本结构与功能,“分子伴娘”作用是指新生蛋白质需要分子伴娘的帮助才能形成正确折叠的三维结构和正确定位的过程。,(1)“分子伴娘”作用：为结构性HSP,对维持正常的蛋白质及细胞功能甚为

16、重要。,2.HSP的基本结构与功能,(2)提高细胞的应激能力：为诱生性HSPN端一个具有ATP酶活性的高度保守序列C端一个相对可变基质识别序列,2.HSP的基本结构与功能,(2)提高细胞的应激能力：为诱生性HSP,当细胞内的蛋白质受损时，基质识别结构区可与受损区的肽链结合，再通过ATP酶的作用，利用ATP促进受损肽链的重新正确折叠、移位。如蛋白质损伤过重，无法修复，HSP家族成员泛素可将其降解，以恢复细胞的正常功能。,概念*,应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因，使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为急性期反应(acute phase response,APR)。这些出现或增加的蛋白质称

17、为急性期反应蛋白(acute phase protein,AP)，属分泌型蛋白质。,（二）急性期反应蛋白（acute phase protein,AP）,AP的来源,AP主要由肝细胞合成，单核巨噬细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞及多形核白细胞也可合成。正常时血中含量很少，炎症、组织损伤等应激原作用时增加。少数蛋白在急性期反应时减少，被称为负急性期反应蛋白。,AP的主要构成,AP的生物学功能,1.抑制蛋白酶炎症、感染、创伤等应激状态时，体内蛋白水解酶增多，可导致组织细胞损伤。AP中的多种蛋白酶抑制剂可抑制这些蛋白水解酶的活性，减轻对组织细胞的损伤2.清除异物和坏死组织(C反应蛋白为例）起抗体样调理

18、作用：CRP与细菌的细胞壁结合激活补体：CRP激活补体经典途径促进吞噬细胞功能抑制血小板磷脂酶：减少炎症介质的释放临床上常测定CRP以判断炎症及疾病的活动性,3.抗感染、抗损伤C反应蛋白、补体成分增多可加强机体抗感染能力血清淀粉样蛋白A促进损伤细胞的修复；FN增强单核细胞的吞噬功能4.结合、运输功能AP中结合珠蛋白、铜蓝蛋白、血红素结合蛋白等可与相应的物质结合，避免过多的Cu2+、血红素对机体的危害5.凝血与抗凝血AP中的凝血酶原、纤维蛋白原、纤溶酶原等可以促进凝血与纤溶,AP的生物学功能,四、应激时机体的代谢和功能变化,(一)代谢变化,分解代谢增加，合成代谢减少，基础代谢率明显升高,主要由儿

19、茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及某些炎症介质(如TNF、IL-1)大量释放及胰岛素的分泌减少等引起。,（4）高代谢率 严重应激超高代谢机体明显消耗贫血、体重、抵抗力和组织修复能力,（1）糖代谢变化 应激 糖原分解和糖异生血糖，甚至超过肾糖阈而出现糖尿 应激性高血糖或应激性糖尿；严重创伤及大面积烧伤时，这些变化可持续数周，称为创伤性糖尿病,（2）脂肪代谢变化 脂肪分解、利用 血中游离脂肪酸、酮体,（3）蛋白质代谢变化：血浆氨基酸负氮平衡,应对紧急情况提供了充足的能源,(一)代谢变化,(二)功能变化,1、心血管系统的变化,冠状动脉血流量增加，但精神应激在某些情况可发生痉挛，特别已有冠状动脉病变的基

20、础上，引起心肌缺血及心肌梗死。,情绪心理应激，特别是持续的负性情绪因素可促进高血 压、冠心病的发生，甚至诱导心室纤颤，导致猝死。,2、消化系统的变化,部分病人会出现进食增加，成为某些肥胖症的诱因 可能与应激时内啡肽、单胺类介质在下丘脑水平升高 有关,应激时交感肾上腺髓质系统强烈兴奋 应激性溃疡,儿童在情绪紧张时可出现胃部明显不适,心理性应激可诱发肠平滑肌的收缩或痉挛，出现便意、腹痛、腹泻或便秘甚至溃疡性结肠炎,急性应激应激 GC、CA 外周血中性粒细胞数目、吞噬活性，补体系统激活和急性期蛋白(CRP)、细胞因子、趋化因子及淋巴因子等释放增多 机体非特异性免疫反应增强,慢性应激 持续强烈的应激反

21、应常造成免疫功能的抑制甚至功能紊乱。积极的心理状态可延长癌症和爱滋病人的存活时间。,3.免疫系统的变化,以负重行军20km的应激实验：A：事先告诉行军距离，每走5km告诉一次B：行军前及途中都不给任何关于行军距离的信息C：事先告诉行军距离为15km，当走到14km时突然告诉还要走6km 到15km处测血皮质醇的浓度,4、中枢神经系统的变化,实验结果：BCA,B组产生了最强烈的应激反应，而A组的应激反应最弱。显然，此三组士兵的应激反应的差异完全受控于CNS的调控作用,(1)认知功能和情绪反应的变化 适度CRH增多，有助于维持良好的学习能力和良好的情绪。过度CRH增多，可引起CNS功能障碍，出现抑

22、郁、厌食，甚至自杀倾向。,(2)精神创伤性应激障碍和“人口拥挤综合征”,4、中枢神经系统的变化,精神创伤性应激障碍：是指由于严重而且强烈的精神刺激，如经历残酷的战争、严重的创伤、恐怖场面、被绑架、强烈地震等，而引起的延迟出现和长期持续的一系列心理精神障碍。,指随着现代社会城市化的加剧出现睡眠障碍、心绪不宁、自私、冲动、愤怒、压抑、绝望,急性应激 WBC、血小板、粘附力、纤维蛋白原、凝血因子、血浆纤溶酶原、抗凝血酶-非特异性抗感染能力和凝血能力增强 促进血栓和DIC的形成 慢性应激 低色素性贫血（可能与单核吞噬细胞系统对RBC的破坏加速有关）,5、血液系统的变化,CA 肾血流 GFR 尿量 尿比

23、重 水钠排泄 RAS兴奋 ADS和 ADH 肾小管对水钠的重吸收（功能性肾功能衰竭）,生殖系统表现为月经紊乱或闭经，哺乳期乳汁分泌,6、泌尿生殖系统的变化,第三节 应激损伤与应激相关疾病,应激与疾病的关系,应激反应是机体一种重要防御机制，会引起神经内分泌系统的一系列变化，没有应激反应机体将无法适应随时变动的内外环境。但过分强烈或长时间的应激状态超出了机体的适应能力或适应潜能的耗竭，最终造成内环境紊乱，诱发疾病的产生或使疾病发展、恶化。,应激性疾病：应激因素起主要致病作用的疾病应激相关疾病（stress related diseases）应激在其发生发展中是一个重要的原因或诱因,应激性溃疡,原发

24、性高血压,支气管哮喘,抑郁症,溃疡性结肠炎,应激性溃疡*,指患者在遭受各类强烈应激原(特别是严重创伤、烧伤、大手术和危重病等)刺激下出现的胃、十二指肠粘膜的急性病变。,1概念,病理改变为胃、十二指肠粘膜的糜烂、溃疡和出血等，少数溃疡可发生穿孔。,特点：发病率相当高，可达75%以上 与消化性溃疡慢性经过不同，发病较快，可在应激原刺激后 数小时或数天发生。,(1)胃黏膜缺血（应激性溃疡形成的最基本的条件）交感-肾上腺髓质（+）胃和十二指肠黏膜小血管收缩 黏膜缺血 黏膜细胞产生碳酸氢盐和黏液 黏膜细胞再生能力胃黏膜屏障破坏 细胞间紧密连接损伤胃腔内H+进入黏膜内 不能将H+及时运走 H+在黏膜内积聚

25、 应激性溃疡 黏膜缺损不易修复,2、发生机制*,缺血不能产生足量的HCO3-和粘液胃黏膜屏障破坏 缺血弥散至黏膜内的H+不能被中和或运走,(2)胃腔内H+向黏膜内反向弥散（应激性溃疡形成的必要条件）,(3)GC分泌：促进蛋白质分解，使黏膜上皮细胞再生能力损伤不易修复,(4)氧自由基的作用：损伤黏膜组织缺血黄嘌呤氧化酶活性氧自由基生成缺血 谷胱甘肽过氧化物酶氧自由基清除,这种溃疡如未发生穿孔，则可能在应激原消失后数日内自愈而不需要特殊治疗,大量的临床流行病学和动物实验的资料表明，长时间的情绪紧张、工作压力和各种消极的心理状态（如：焦虑、恐惧、愤怒、抑郁等）导致高血压的发生率升高。应激，特别是心理

26、应激是高血压的一个重要发病因素。,原发性高血压,此外，在心血管急性事件的发生中，心理情绪应激已被认为是一个“扳机”，成为急性心肌梗死、心源性猝死的重要诱因。,(1)应激时外周血管收缩、阻力升高、心输出量增加，导致血压升高。(2)应激时RAS(+)机体内水、钠潴留血容量。(3)GC血管平滑肌对CA和血管加压素的作用更加敏感。(4)应激引起高血压遗传易感基因的激活。,原发性高血压发生机制,去除应激原,及时识别、治疗应激性损伤,糖皮质激素的应用,补充营养,恰当的心理治疗、护理,第四节 防治应激性损害的病理生理学基础,什么是应激？为什么说应激是“非特异性全身反应”？应激的主要神经内分泌反应及细胞体液反应有哪些？应激时中枢神经系统、免疫系统、心血管系统有哪些主要反应？为何发生胃、十二指肠溃疡？机制如何？,思考题,