疑难危重急性胰腺炎的诊治ppt课件.ppt

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1、吴东北京协和医院消化内科,疑难危重急性胰腺炎的诊治：通过病例说明,腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 肠内营养的价值、时机和方式 危重急性胰腺炎的处理原则,疑难危重急性胰腺炎的诊治,腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 肠内营养的价值、时机和方式 危重急性胰腺炎的处理原则,疑难危重急性胰腺炎的诊治,急性胰腺炎诊断标准（以下3条符合2条）：1.特征性腹痛/压痛2.淀粉酶和/或脂肪酶升 高超过3倍正常上限3.影像学检查支持,如何看待血淀粉酶升高？,Am J Gastroenterol 2013;108:1400-1415中华胰腺病杂志 2013;13:73

2、-78,女，65岁，突发腹痛1.脐周阵发性绞痛2.排气排便停止3.血淀粉酶360U/L4.CT提示较窄性 小肠梗阻,伴血淀粉酶升高的急腹症,M 70，ERCP术后剧烈腹痛，淀粉酶 3500U/L，脂肪酶5600U/L,肠穿孔患者血淀粉酶和脂肪酶可有显著升高！,伴血淀粉酶升高的急腹症,M 50，突发剧烈腹痛，淀粉酶 520U/L，脂肪酶1200U/L,如何看待血淀粉酶升高？,缺血性肠病患者血淀粉酶/脂肪酶可显著升高！,淀粉酶有两种同工酶:胰腺型与唾液腺型，后者升高与胰腺疾病无关。多数检验无法区分两者 广泛存在于唾液腺、肺、乳腺、胃肠道和泌 尿生殖系统 上述器官疾病状态均可造成淀粉酶升高 尤其需要

3、警惕恶性肿瘤 偶尔还有遗传性高淀粉酶血症,勿忘淀粉酶的另一同工酶,一例小细胞肺癌患者长期血淀粉酶升高，免疫组化提示唾液腺型淀粉酶染色阳性。,勿忘淀粉酶的另一同工酶,J Clin Oncol 2004,22:3826,一例卵巢癌癌患者长期血淀粉酶升高，免疫组化提示唾液腺型淀粉酶染色阳性，术后淀粉酶水平迅速下降。,勿忘淀粉酶的另一同工酶,BMJ 2005,331:890,男性，56岁，长期大量饮酒，但无腹部不适 血淀粉酶1800U/L，脂肪酶3600U/L IgG 21.60g/L,IgA 33.80g/L,IgM 1.33 g/L CT：腹膜后多发淋巴结肿大，胰腺正常 尿淀粉酶清除率=1.0%（

4、正常2.5%）（尿AMY/血AMY）（尿Cr/血Cr）诊断：淋巴瘤，巨淀粉酶血症,检测尿淀粉酶的意义,腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 肠内营养的价值、时机和方式 危重急性胰腺炎的处理原则,疑难危重急性胰腺炎的诊治,腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 肠内营养的价值、时机和方式 危重急性胰腺炎的处理原则,疑难危重急性胰腺炎的诊治,男，52岁，反复上腹痛1年余 1年内发作4次急性胰腺炎 均为轻度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis）保守治疗后均好转，发作间期无症状 初步检查排除了胆石症、饮食、酒精、高脂血 症、药物、感染等病因,

5、1例复发性急性胰腺炎的病因,1例复发性急性胰腺炎的病因,CT提示胰管全程扩张，内有乳头样结构，胰尾囊性改变,1例复发性急性胰腺炎的病因,EUS见胰管全程扩张，有乳头样结构。乳头有黏液溢出,1例复发性急性胰腺炎的病因,行胰体尾脾脏切除术1.术中见胰体尾质硬肿胀2.胰头及钩突相对完好3.病理：非浸润性导管内乳头粘液性囊腺癌，阻塞性胰腺炎，断端未见癌；淋巴结未见转移癌（胰腺上缘0/3，脾胰交界0/1）。,IPMN的分型,Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:259,488例IPMN，34例(7%)出现ARP,J Gastroenterol Hepatol 2013;28

6、:731,IPMN是RAP的重要病因,老年人反复发作急性胰腺炎伴胰管扩张者需警惕IPMN,腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 肠内营养的价值、时机和方式 危重急性胰腺炎的处理原则,疑难危重急性胰腺炎的诊治,腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 肠内营养的价值、时机和方式 危重急性胰腺炎的处理原则,疑难危重急性胰腺炎的诊治,关于SAP实施EN的传统看法：EN刺激病变胰腺，不利于病情恢复 应充分禁食，让胰腺和胃肠道休息 但有充分证据表明EN对急性胰腺炎有不可或 缺的治疗价值 某些特殊病例更是如此,急性胰腺炎肠内营养的重要性,老年女性首次发作轻症胰腺炎，CT

7、示主胰管轻度扩张。,急性胰腺炎肠内营养的重要性,支持治疗后病情改善，但3个月后再发胰腺炎，逐渐出现呕吐、不能进食 CT疑有胰头占位 上消化道造影示十二指肠梗阻，造影剂不能 通过 严重消瘦，体重下降20kg，BMI 18.2，ALB 25g/L，Hb 74g/L，CA199(-),急性胰腺炎肠内营养的重要性,急性胰腺炎肠内营养的重要性,CT提示胰管扩张更加明显，胰头肿物，动脉期不强化，十二指肠降部受压。,急性胰腺炎肠内营养的重要性,胰头肿物 十二指肠降部梗阻,考虑胰头癌继发 阻塞性胰腺炎 利用NJ管喂养4周 后成功手术 术后病理：导管腺 癌，局限于胰腺内，淋巴结无转移,急性胰腺炎肠内营养的重要性

8、,Increased Risk of Pancreatic Adenocarcinoma After Acute Pancreatitis.Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:11431150,AP可以是胰腺癌的首发表现,5720例AP 710例PCa 76例(10.7%)PCa 在诊断前2年内 发作AP，大多 在1年内诊断,腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 肠内营养的价值、时机和方式 危重急性胰腺炎的处理原则,疑难危重急性胰腺炎的诊治,腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 肠内营养的价值、时机和方式 危重急性胰腺炎

9、的处理原则,疑难危重急性胰腺炎的诊治,程X,女,32岁 主诉：孕28w5d,腹痛1d 1d前餐后剧烈上腹痛，向后背放射 伴呼吸急促，烦渴，尿少 查体：T 35.6,HR 160,RR 58,BP 124/78.急性 病容,烦躁,端坐呼吸.上腹压痛,反跳痛.四肢湿冷.,危重急性胰腺炎的合理诊治,辅助检查:WBC 13.75109/L，Hb 129g/L，PLT 343109/L AMY 1329U/L，LIP 6000U/L TBil 10.4mol/L，ALT 8U/L，Glu 17.1mmol/L，BUN 13.9mmol/L，Ca 1.59mmol/L ABG:7.16/12/122/4.

10、3,BE-21.4,Lac 5.7mmol/L,危重急性胰腺炎的合理诊治,1.血标本外观呈乳糜样2.血甘油三酯:85.0mmol/L（通常血甘油三酯 11.0mmol/L即可诱发急性胰腺炎）,危重急性胰腺炎的合理诊治,影像检查:腹部超声：胰腺体尾部增粗，边界欠清，胆 总管显示不清，胆囊未见结石及占位 盆腔超声：宫内晚孕，胎死宫内 腹部CT：胰腺肿胀，边界不清，胰周渗出,危重急性胰腺炎的合理诊治,危重急性胰腺炎的合理诊治,器官功能衰竭定义：改良Marshall评分2分,判断急性胰腺炎的病情轻重,急性坏死物积聚：见于急性坏死性胰腺炎；起病4周内；无包膜；密度不均匀,Gut 2013;62:102-

11、111,局部并发症:急性坏死物积聚,局部并发症：急性胰周液体积聚急性坏死物积聚假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿(坏死感染),急性重度胰腺炎 休克 代谢性酸中毒 急性坏死物积聚 高脂血症 孕28+5周（胎死宫内）,该例危重急性胰腺炎的诊断,治疗:气管插管，机械通气，容量复苏 肝素+胰岛素静脉泵入降脂 引产后人工破膜娩出死婴 监测发现腹内压高，波动于19-29mmHg 下一步处理：手术？介入？内镜？,危重急性胰腺炎的合理诊治,危重急性胰腺炎的合理诊治,A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis.NEJM,201

12、0,362:1491,危重急性胰腺炎的合理诊治,腹腔坏死物引流仍不理想,治疗:超声引导下腹腔多处插管、引流 引流大量黄色腹腔积液，腹腔压力下降 置入空肠营养管开始肠内营养（96h）血流动力学和呼吸状态趋于稳定 加强灌肠、导泻（大黄）,危重急性胰腺炎的合理诊治,治疗:2周后脱离呼吸机 持续高热：腹水培养为肺炎克雷伯菌 广谱抗生素 严重腹泻：粪便检测出难辨梭菌，万古霉素口服 3周后再次出现脓毒症休克 选择：手术？介入？内镜？,危重急性胰腺炎的合理诊治,危重急性胰腺炎的合理诊治,治疗:再次插管引流，引流液均为脓性渗出物 间断发热，继续应用广谱抗生素 肠内营养顺利，体力逐渐恢复 保守治疗3个月后行手术

13、清创 术后恢复顺利，痊愈出院（住院4个月）定期监测血脂，极低脂肪饮食,危重急性胰腺炎的合理诊治,上腹部疼痛/压痛,血淀粉酶/脂肪酶,增高,诊断AP,评分系统/CT检查评估严重程度,血液/生化/影像检查,动态测定增高,正常,判断病因,MAP,MSAP,SAP,急性胰腺炎诊断&评估流程,急性上腹痛/压痛,1.确诊AP2.确定病因3.判断严重程度,1.充分补液，支持治疗2.影像：US/CT/MRCP/EUS3.及早恢复进食/肠内营养4.合理使用抗生素/生长抑素,轻度AP,中度AP,重度AP,1.器官支持：48h内恢复者为MSAP2.确定介入或手术指征：早期腹腔间隔室综合征；后期胰腺坏死感染,补液支持；去除病因；镇痛；胆源性AP限期切除胆囊,合并急性胆管炎或胆源性SAP梗阻不缓解者行急诊ERC,AP的处理原则,血淀粉酶升高是AP的诊断标准之一，但淀粉酶升 高并是AP的“专利”。要重视急性胰腺炎的少见病因：肿瘤 合理应用肠内营养可改善AP的预后。SAP的治疗是一个系统“工程”，需要广博的知 识、清醒的头脑、准确的判断和密切的协作。,疑难危重急性胰腺炎的诊治,