新医改体制下的医院卫生统计等级评审数据分析利用ppt课件.ppt

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1、新医改体制下的医院卫生统计等级评审数据分析利用,杨 建 南,成 都 大 学 附 属 医 院Affiliated Hospital of Chengdu University,医院统计分析的选题应关注：医改监测统计数据新统计调查制度指标医院评审日常统计学监测指标,新统计调查制度收集的医改数据,2012年监测报告中的50个统计数据,医改任务指标新农合覆盖及资金监管(重大疾病保障)：新农合季报及年报基本药物制度:药品采购月报、医疗服务月报及年报公立医院改革:医疗服务月报及年报、住院病案首页体系建设及基层培训:卫生资源年报,人才库(乡村医生库),设备库基本公卫服务:医疗服务、妇幼、疾控(重性精神病)、

2、监督年报医改实施效果指标居民健康水平：建立全国人口死亡信息库,确定605个死因监测 点,产出年度全国及各省疾病别死亡率、死因顺位、预期寿命卫生筹资及公平性：卫生总费用核算，产出31个省级数据服务可及性及公平性：卫生服务调查等医改满意度：医改满意度调查,新统计调查制度收集的医改数据,健全全民医保(新农合)：参合人数(率)、人均统筹标准、基金支出、基金结余率、补偿人次完善基本药物制度和基层运行新机制：基本药物使用率，在岗职工年平均工资、提供中医药服务的基层医疗卫生机构所占%、平均每村卫生室人员数、基层机构次均病人费用及涨幅推进公立医院改革：实行理事会、总会计师制度、成本核算、预约诊疗、优质护理服务

3、、电子病历、临床路径、检查结果互认的医院占比，医疗服务量及增长率、单病种平均住院费用、医师日均担负门诊人次和住院床日统筹推进相关领域改革:非公医疗机构床位及门诊量占比、每千人口医师(护士、公共卫生人员数)、公立医院次均费用及涨幅、孕产妇及儿童系统管理率、住院分娩率、1岁儿童接种率、卫生厕所普及率、传染病报告及时率、艾滋病抗病毒治疗比例、肺结核患者治愈率、高血压/糖尿病控制率医改实施效果：预期寿命、婴儿及孕产妇死亡率、卫生总费用占GDP%、个人卫生支出占比、医疗卫生支出占财政支出%、政府医疗卫生支出增长与国家财政支出增长之比,2012年调整监测内容,调整依据：十二五医改规划暨实施方案、2012年

4、医改工作安排调整内容（继续实行4级监测，指标共计205个）：县区级监测表，以新农合、基层运行新机制及能力建设、基本公共卫生服务为主，新增20种大病医保等指标(140个减至88个)地市级监测表：以公立医院改革和重大公共卫生服务项目为主，新增医疗事故鉴定及纠纷调解、全科医生规范化培训(36个指标)省级监测表：新增药品网上采购配送月报及年报、目录品种流标及缺货清单(41个指标)纳入统计调查制度医疗服务月报：收集医疗服务量及病人费用，监测公立医院改革进展，新增全科医生数、中药收支、医疗责任险、优质护理服务覆盖(40个指标)纳入统计调查制度,重视新增指标的收集与分析,1、新技术新项目收入 新技术、新项目

5、产生的门诊医疗收入 新技术、新项目产生的住院医疗收入 3年内，本医疗机构首次开展的诊疗方式方法，即检查诊断方式与治疗手段，包含新设备及新材料带来的新的诊疗方式方法，不含新药物及设备升级2、诊疗人次、门诊人次、门诊预约诊疗人次数3、门诊和急诊医师总工作日4、双休日和节假日诊疗人次数,重视新增指标的收集与分析,5、年人均奖励性绩效工资（万元）年人均基础性绩效工资（万元）6、在编职工人数和在岗职工人数7、编制床位数和实有床位数8、占地面积与房屋建筑面积9、配备国家基本药物品种数和基本药物收入10、特需服务床位与负压病房床位,重视新增指标的收集与分析,11、急诊、住院危重病人抢救及成功人次数12、领导

6、（干部）培训情况13、领导参加培训人次数14、人事干部参加培训人次数15、中层以上管理干部参加培训人次数,重视新增指标的收集与分析,建立定期分析工作机制注意改变口径后的可比性关注医改指标变动趋势常用分析方法：时间序列；环比；定基比；增减量等数据表达：统计表；统计图（曲线图、柱状图、饼图等）,卫生部医院等级评审标准的数据分析要求,三级综合医院评审标准（2011年版）涵盖的内容与产生的背景符合医改政策与医改的总体目标涵盖了近几年来的法律办法规范有强大的国际安全质量运动背景采用了国际公认的医院评价标准以病人为中心以安全质量为主线使老百姓得实惠医务人员受鼓舞,医疗质量的提高、医疗安全的保障、医疗服务的

7、改善，是人民群众对医改最直接的体会，也是衡量医改成功与否最直接的标志医改的目标：是为人民群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务“安全”是根本，没有安全的医疗服务是不可想象的；“有效”是医疗质量，要保证患者能够看得好病；“方便”是服务，医疗服务要便捷，医疗流程要简化；“价廉”是保证，要让患者看得起病,医院评审的定义,指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程新医院评审更强调医院自身的持续改进，强调通过调动医院积极性，提高内涵建设能力和水平，而不是被动接受外界评价,评审标准设计的思路

8、,多维度评审：考察日常工作,不考察应激、应检能力体现“以病人为中心”的整体理念以持续质量改进和PDCA为指导思想,核心问题：管理是基于技术与能力达到相应水平的管理诊疗疾病顺位：功能与市场定位DRGs付费病种与费用：诊疗规范性与合理性急危重症比例与手术级别：技术水平三基三严的考核：队伍真实能力,随着医院信息化建设和发展，数据采集能力不断提高，监测指标设计进行了三大转变：从原有传统间接质量指标，逐步向临床直接获取质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变：医院信息化建设的重要性从医院自报的方式，逐步向实施持续性的

9、医疗质量评价监测和第三方分析提交转变,卫生部2011年版综合医院评审标准,7章73节，设置378条标准和监测指标16章共67节342条636款标准，用于实地评审和自我评价与改进带“”为“核心条款”，共48 项第7章6节36条监测指标，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价从卫生行政部门信息平台获得监测指标,基本标准 适用于所有三级综合医院为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需

10、要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目,改变争级上等的观念,级别：区域卫生规划确定等：医院评审确定,知识准备：PDCA原理,P（Plan）计划，确定方针和目标，活 动计划D（Do）执行，实地去做，实现计划中的内容C（Check）检查，总结执行计划的结果，注意 效果，找出问题A（Action）行动，对总结结果进行处理，成 功经验和失败教训，未解决的问题放到下一 个PDCA循环,运用PDCA判定评价结果,评审标准条款判定运用PDCA质量管理原理进行判定，采用五档的方式表达评审结果A 优秀：质量改进后有成效B 良好：有监管，有检查结果C 合格：能有效执行D 不合格：仅有制度、规章、流程或无E 不

11、适用：指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,评审结果表达的方式一六章基本标准,评价打分,C 指标B=C+督导、检查、总结、反馈、改进措施（全部要求有书面材料佐证）A 符合B并自查结果为A的项目，是重点复核的内容,持续改进有成效的判定,体制、机制、系统层面上的改进经过2-3个PDCA循环验证有较长时间的稳定期 如何通过数据体现？,要求,凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制,四个维度综合评审医院,自我评价（内审员，教练，基线调查与持续改进）现场评价（评审员，评审结论）占70%，平时检查（抗菌药物专

12、项整治、三好一满意检查等）占30%医疗信息综合评价（信息准确，病案首页的准确填写和上报）社会评价（通过第三方调查病人就医的体验）,内审员,换位做评审员 教练/裁判 谁是内审员？内审员的作用：经常对照标准进行检查模拟评审查找问题持续改进,内审工作,医院领导高度重视了解、理解、宣传评审理念和评审标准培训、宣传，人人知晓关注任务进度和问题的解决完成自评研读标准设计流程指导自评验证准备工作的质量和效果迎接外部评审,内审工作的关注点,内审工作持续不间断关注不足方面的：改进措施改进过程改进效果,努力落实核心条款,盯住C 看着B 想着A 杜绝D,运用质量管理工具进行管理,检查表（Worksheet）鱼骨图（

13、因果图 Cause-Effect diagram）控制图（Control Chart）排列图（Pareto）散布图（Scatter）直方图（Histogram）分层法（Straification）,其他质量管理方法学,品质管理圈(品管圈)RCA 根本原因分析,运用追踪法进行评价,追踪法（Tracer）的概念于2004年始于JCAHO以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质追踪者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全的和质量操作标准的依从性系统追踪法个案追踪法,个案追踪,在住院患者中抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历

14、，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准和规范如遵从度存在问题，就扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核期能力和资格,系统追踪,选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查从标准到法源以评促建，重在内涵易损性分析：发现短板,系统追踪,对某些特定的管理标准进行专项追踪检查,如质量指标的应用、药物管理、感染控制等，考察医院管理在这些领域中的整个过程如：药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、调剂、给药及药物不良反应监测、患者参与、信息系统等院感管理；应急预案

15、；医疗安全（不良）事件,追踪法与传统检查法的区别,新的病人系统焦点：以患者为中心，约定的医疗服务标准依循系统整体的标准及过程合二为一，相互关联到整体面谈焦点的系统及过程质量改进,过去的部分功能焦点：部门焦点是以行事每一部门为主依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关系以问题及回答方式而谈质量控制,多种管理评价法的应用,注重落实防止造假发现短板评审前、评审中、评审后常态化监管，持续改进质量,过往的评审或检查可能的弊端：评审前突击准备评审时弄虚作假评审后滑坡回落如何克服上述弊端：追踪方法学：病人追踪，系统追踪PDCA持续改进措施数据库信息定期直报,第一章至第六章各章节的条款分布,第七章 日常统

16、计学评价,第一节 医院运行基本指标第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标第三节 单病种质量指标第四节 重症医学（ICU）质量监测指标第五节 合理用药监测指标第六节 医院感染控制质量监测指标,第七章影响的其他章节,第一章 1.1.3,1.2.3,1,2,4第四章 4.2.7,4.4.1,4.4.2，4.4.3,4.4.4,4,4,5,4.4.6,4.5.2,4.5.7,4.6.8,4.8.4第五章 5.3.10第六章 6.2.5,医院评审暂行办法第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审,医院运行、医疗质量与安全监测指标,医院评审统计指标

17、分析包括2个层面：全院综合指标分析科室层面的监测指标分析,113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与 诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次（提供前一年手术和住院的前十大病种）【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科,123

18、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目【】1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准【】符合“”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及

19、时反馈，改进【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理,124 提高工作绩效，优化医疗系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间1241提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多

20、部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势,427 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理持续改进的目标与评价的效果提供依据4271建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据【】1有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。2有指定部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用【】符合“”，并1数据库除一般常规数据外，至少应

21、包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠正、患者满意度等。2职能部门能够运用数据库开展质量管理活动【】符合“”，并数据库能满足医学统计与质量管理需要，能根据质量管理相关指标要求自动生成质量统计,441 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制4411有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内

22、容之一，有协调机制。【】1有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。3将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。4有指定的部门负责上述工作【】符合“”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明，有多部门间和科室间的协调机制【】符合“”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求,442 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训4421遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本

23、院执行文件，实施教育培训【】1有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。2有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【】符合“”，并1根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。2开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求【】符合“”，并根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径,443 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异

24、情况4431建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。【】1有临床路径与单病种质量管理信息平台。2对临床路径与单病种质量管理实时监测【】符合“”，并1临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。2通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施【】符合“”，并实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理,444 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析4441对执行“临

25、床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症指标列入监测范围【】1有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。2对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序【】符合“”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施【】符合“”，并1对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。2持续改进有成效,445 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临

26、床路径的因素，不断完善和改进路径标准4451对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准【】1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控【】符合“”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效,446 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时4461有单病种质量指标信息台账【】有单病种质量指标

27、信息台账【】符合“”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位【】符合“”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取4462专人负责上报单病种质量信息。【】专人负责上报单病种质量信息【】符合“”，并1有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认【】符合“”，并上报信息正确、可靠、及时,452 根据医疗资源，按照医院临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案4521按照医

28、院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为【】1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3对医务人员进行相关培训与教育【】符合“”，并主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种【】符合“”，并1重点病种质量控制有效。2诊疗行为规范，医疗质量持续改进,4522根据病情，选择适宜的临床检查【】1严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁

29、忌症。2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中【】符合“”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价【】符合“”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进,4527开展单病种过程质量管理。【】有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动【】符合“”，并主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量【】符合“”，并持续改进有成效,457 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/

30、方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程4571由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理【】1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4进行质量与安全管理培训与教育【】符合“C”，并1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估分析、整改2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈【】符合“B”,并有完整的质量管理资料体现持续改进成效,4572医

31、院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果【】1医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平【】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施【】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势,4573根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价【】1有病历书写基本规范与住院病历质量监控管

32、理规定。2将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录【】符合“C”，并1有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施【】符合“B”，并甲级病历率90%，无丙级病历,4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求（）【】1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求2有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会

33、诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3应用“临床路径”缩短患者平均住院日【】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【】符合“B”，并平均住院日达到控制目标,4575对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（）【】1对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3有主管部门监管【】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施【】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量,46

34、8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系4681由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录【】1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4定期开展手术质量评价。5将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6进行质量与安全管理培训与教育【】符

35、合“”，并1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈【】符合“”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效,4682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录（）【】1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例。(2)手术后并发症例数。(3)手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化

36、趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平【】符合“”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施【】符合“”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势,4683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（）【】1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训【】符合“”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改【】符合“”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效,484 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道

37、”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务4841实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。【】1有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术/介入）与规范。2明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。【】符合“”，并主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费,484

38、2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位【】1医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3有培训与教育，措施落实到位。4主管部门管理人员知晓履职要求。5急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求【】符合“”，并1用关键质量指标与服务时限

39、来管理与协调各个相关科室的服务。2主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施【】符合“”，并重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象,4843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）【】1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2有明确的会诊时限规定。3相关科室与人员均能知晓与遵循。【】符合“”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。,4862医院对急诊有明确的质量与安全指

40、标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。【】1医院对急诊有明确的质量与安全指标2科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录3有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间,（5）急诊高危患者收住院比例（%）（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”【】符合“”，并1科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录2急诊创伤患者实施“严重程度评估

41、”，结果有分析3主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施【】符合“”，并1急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟2经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高3本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量,5310 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制（详见第四章第四节）,6241医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能【】1医院定期组织各级管理人员参加法律

42、法规、管理知识教育与技能的培训2相关管理人员接受培训人数80%，培训时数每人每年12个学时【】符合“”，并医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具【】符合“”，并医院对有关法律法规有效执行，将管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结或医院管理论文、专著发表,评价方法,C资料查阅:医院定期组织各级管理人员进行法律法规和管理知识教育与技能培训计划及执行文件（核实签到率及学分情况）B调查访谈:访谈医院与科室领导，运用哪些质量改进方法及质量管理技术工具对管理工作进行有效改进，请列举一些典型的事例 A资料查阅:人力资源部提供管理工作取得成效的经验总结及个人或科室发表的论文、专著

43、等材料,625 建立医院运行基本统计指标数据库 保障信息准确、可追溯6251建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作【】有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告【】符合“”，并能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查【】符合“”，并能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果,评价方法,C资料查阅:医院指定相关部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集的数据和定期报告资料BA资料查阅:医院运用质量改进方法及质量管理技术工具对医院运行和医疗业务指标分析、检查的记录材料，这些数据在医疗质量管

44、理、绩效分配中的指导应用，取得成效的资料,第七章 日常统计学评价,监测指标:医院运行：医院统计和财务报表医疗质量与安全：过程指标与结果指标,质量与安全监测指标,一、住院患者二、单病种（特定病种）三、重症医学（ICU）四、合理使用抗菌药五、医院感染监控,第一节 医院运行基本监测指标（一）资源配置（二）工作负荷（三）治疗质量（四）工作效率（五）患者负担（六）资产运营（七）科研成果（评审前五年）/每百张开放床位,信息釆集路径：1.医院财务年报2.医疗日常统计表（季、年）,第一节 医院运行监测指标,（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位2.全院员工总数、卫生技术人

45、员数（医师数、护理人员数、医技人数）3.医院医用建筑面积,（二）工作负荷1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日3.年住院手术例数、年门诊手术例数,（三）治疗质量1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数3.住院患者死亡与自动出院例数4.住院手术例数、死亡例数5.住院危重抢救例数、死亡例数6.急诊科危重抢救例数、死亡例数7.新生儿患者住院死亡率,（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1.出院患者平均住院日2.平均每张床位工作日3.床位使用率（%）4.床位周转次数,（五）患者负担（项目及数据引自医

46、院财务报表）1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）2.每住院人次费用（元），其中药费（元）,（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1流动比率、速动比率2医疗收入/百元固定资产3业务支出/百元业务收入4资产负债率5固定资产总值6医疗收入中药品收入、医用材料收入比率,（七）科研成果（评审前五年）1.国内论文数、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、收录论文数/每百张开放床位2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位,通过免费期刊数据库资源获取医院发表论文被引用数据的检索策略,检索中国知网清华同方数据库“cnki”进入

47、中国知网进入中国知网引文数据库点击“机构统计”点击“机构被引量”录入机构名称点击“统计”即可得到检索结果,住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患儿安全）三个结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八个病种）（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八项手术）（三）麻醉（监测四项指标）（四）住院患者安全类指标（监测九项指标）,第二节 住院医疗质量与安全监测指标,信息釆集路径：1.住院病历首页信息（季、年）2

48、.医疗日常统计表（季、年）,评价住院诊疗质量与患者安全的现状,住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222.充血性心力衰竭ICD10:I50.03.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I634.创伤性颅脑损伤 ICD10:S065.消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.26.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T077.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）8.慢性阻塞性肺疾病ICD1

49、0:J44 9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10:E10-E1410.结节性甲状腺肿ICD10:E04 11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.112.前列腺增生ICD10:N4013.肾功能衰竭ICD10:N17-N1914.败血症（成人）ICD10:A40-A4115.高血压病（成人）ICD10:I10-I1516.急性胰腺炎ICD10:K8517.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.10118.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10:Z51.201、Z51.103,住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1.髋、膝关节

50、置换术ICD-9-CM-3：81.52.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73.胰腺切除术ICD 9-CM-3：52.5-52.74.食管切除术ICD 9-CM-3：42.45.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.236.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.17.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.078.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.59.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.710.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0